Hematologie

Transfuzia

-imunologie transfuzionala:

• atg.eritrocitare

• atg.leucocitare->sistem HLA 42164tpj98dsh3y

• atg.plachetare

• semnificatie clinica a grupelor sanguine->boala hemolitica a nou-nascutului

-transfuzia:

• de sange integral ps164t2498dssh

• de eritrocite

• de granulocite

• de plasma si preparate din plasma

-atg.eritrocitare:

1. atg.de grup sanguin

• imunogene

• transmise genetic

• utile in transfuziologie,transplantul de organe,stabilirea paternitatii,originea unui proces biologic

2. atc.fata de eritrocite

• tipul IgM si IgG

• mod de actiune->aglutinare,hemolizare

• clasificare dupa temperatura:

• atc.la rece (4-20°C)->IgM

• atc.la cald (37°C)->IgG

• clasificare dupa origine:

• naturali (fata de gr.ABO)->IgM

• imuni (castigati prin stimularea cu atg.eritrocitari straini->Rh)->IgG,trec bariera feto-placentara

-detectare:

• testul aglutininelor directe

• testul folosind hematii suspendate in mediu coloid

• testul folosind hematii tratate enzimatic

• testul antiglobulina indirect (Coombs indirect)

-atg.plachetare->atg.A.B,O si HPA1-5 (human platelet antigen)

-preparate de sange:

1. sange integral->se administreaza in hemoragii masive (accidente de circulatie)

2. masa eritrocitara->se produce prin centrifugarea unei unitati de sange integral ps164t2498dssh

• Ht = 60-95%

• indicatii->anemii severe simptomatice in functie de etiologia anemiei

• masa eritrocitara deleucocitata->copii,politraumatizati

3. masa trombocitara

• poate fi:

• standard->se obtine prin centrifugarea sangelui->ramane plasma bogata in trombocite; plasma este recoltata de la mai multi donatori

• concentrat unitar plachetar (trombocitofereza)->un singur donator;imunizarea mai redusa

• se administreaza in trombocitopenii (< 20.000/mmc) profilactic sau curativ sau in trombocitopenii simptomatice (manifestari hemoragice mucoase)

• LA ->Tr = 30-50.000->se da masa trombocitara

• trombocitopenie imuna,idiopatica fara hemoragii->nu se da masa trombocitara

4. masa granulocitara

• se administreaza in granulocitopenia severa-> sub 200/mmc + febra,determinata de agenti patogeni cunoscuti,care nu cedeaza dupa atb.48 h dupa antibiograma

• factori de crestere granulocitari->stimuleaza hematopoieza

5. plasma si preparate din plasma

• in tulburari de coagulare->hemofilii->plasma proaspat congelata,f.VIII,f.IX

• albumina umana->pacientii cu deficit de sinteza

• Ig->in boli autoimune (PTI,anemii hemolitice)

-sistemul Rh:

• in prezent exista > 40 atg.ale sistemului Rhesus

• 3 perechi de gene de pe cr.I->Cc,Dd,Ee

• atg.imunogeni (atg.D este cel mai imunogen)

• atc.antiRh apar dupa transfuzie de sange Rh (+) la persoane Rh (-) sau la mamele Rh (-) dupa contactul cu celulele Rh (+)

-sistemul ABO:

• gene ce codifica enzime (->atg.A,B,O) + gena H

-alte sisteme de grupe sanguine:

• MNS

• P

• Ii

• Lewis->Le a si Le b

• Kell-Cellano->Kell/K si Cellano/k

• Duffy->Fy a si Fy b (atc.IgG)

• Kidd->Jk n si Jk h (atc.IgG)

• Lutheran->14 atg.

-atg.leucocitare-sistemul HLA:

• sistemul HLA->molecule codificate de gene situate pe bratul scurt al cr.6

• segmentele care poarta genele HLA reprezinta 1/1000 din genom

• MHC:

• cls.I->HLA-A,B,C

• cls.II->HLA-D->14 gene;pe limfocite,celule endoteliale,monocite-macrofage,C2,C4a,C4b, enzime

• caracteristicile genelor MHC:

• polimorfism->numar mare de alele,numar de combinatii > 10^12

• codominanta->se exprima fiecare alela de pe fiecare cromozom

• legatura stransa->se transmit deodata

• determinarea atg.HLA->atc.monoclonali,culturi mixte

• importanta tipajului HLA:

• stabilirea paternitatii

• transplant

• asocierea cu anumite boli->HLA-B22 si spondilita anchilopoietica

-complicatiile transfuziilor de sange:

1. reactii febrile

• apar imediat sau la 1-2 ore dupa transfuzie

• se datoresc atg.leucocitari sau proteinelor straine

• febra (39-40°) + frison

• cedeaza la AINS,corticoizi

• se reduce ritmul transfuziei

2. reactii alergice

• eruptii cutanate determinate de proteine straine,atg.leucocitare

• cedeaza dupa antihistaminice sau cortizonice

• se incetineste sau se stopeaza transfuzia

3. reactii hemolitice

• se produc prin incompatibilitati de grup (cele mai grave->A,B,O)

• apar foarte repede->10-15 minute de la inceputul transfuziei

• faze:

0. soc hemolitic->dureri lombare,soc,hTA,tahicardie,cefalee

• se intrerupe transfuzia

• se administreaza furosemid,corticoizi,masa eritrocitara compatibila,reechilibrare hidro-electrolitica

1. faza post-soc->anemie hemolitica (icter,paloare,Hb-urie,↑ bilirubinei indirecte)

2. faza oligurica->necroza tubulara (precipitarea Hb in tubii renali)

3. faza poliurica

4. embolia gazoasa

5. supraincarcare volemica->apare esp.la cardiaci

• duce la edem pulmonar acut->diuretice,cardiotonice,morfina,emisie de sange

• sangele trebuie administrat in ritm mai lent

6. reactii datorita citratului

• tulburari de ritm->extrasistole,fibrilatie

• hipocalcemie,hiperpotasemie

7. hemosideroza posttransfuzionala->profilaxie si tratament cu desferal

8. purpura posttransfuzionala->datorita atc.antitrombocite

9. imunosupresie posttransfuzionala->rara

-masa eritrocitara se poate pastra 21-40 zile iar masa trombocitara nu se poate pastra

Transplantul medular

-aparitia:

-in LA dupa obtinerea remisiei complete raman 10^10 celule leucemice restante

-marirea dozelor pt.eliminarea tuturor celulelor ar fi letala

-transplantul medular poate fi un suport pt.refacerea imunologica

-practicarea TMO a ineput in anii ’60 in SUA in cazurile disperate de LA

-tipurile TMO:

1. singenic->indivizi ai aceleiasi specii,identic genetic (gemeni monozigoti)

2. alogenic (Alo TMO)->indivizi ai aceleiasi specii,diferiti genetic dar HLA identici

3. autolog (Auto TMO)

1. Transplantul alogenic

-transplant de maduva sau de celule stem periferice

-indicatii:

1. LA

• LAL->prima remisiune completa (RC1) si a doua remisiune completa (RC2)

• in puseu->rezistenta la PCT

• recadere

• LAM->RC1,in puseu,recadere

2. leucemii secundare

• dupa citostatice,iradiere

• SMD->AREB si AREB-t

3. LGC->in prima faza cronica

4. LNH cu grad inalt de malignitate->limfom Burkitt si limfom limfoblastic

5. LH->celularitate mixta sau depletie limfocitara

6. afectiuni nemaligne

• anemia aplastica (80-90% vindecare)

• hemoglobinuria paroxistica nocturna

• β-talasemie,siclemie

-etape:

1. gasirea donatorului si bilant pretransplant

• donator->dosar transfuzional

-sange pt.autotransfuzie

• receptor

• examen biochimic uzual

• echo cardiac

• dosar transfuzional:

• fenotipul eritrocitar

• fenotipul trombocitar si al PMN

• atc.antineutrofile

• serologie->HIV,HTLV,HAV,HBV,HCV,toxoplasmoza,EBV,sifilis,paludism

2. conditionarea

• distrugerea celulelor responsabile de boli maligne sau nemaligne

• distrugerea maduvei pacientului pt.a permite homing-ul grefonului

• imunosupresia gazdei

• agentii folositi->citostatice

• particularitati:

• neoplazii si boli ereditare->imunosupresie + distrugerea celulelor

• aplazie->efecte imunosupresoare

• deficite imunitare

3. prelevarea maduvei

• in anestezie generala->crestele iliace postero-superioare

• 800-1.000 ml maduva (2-5 *10^8 celule nucleate/kg = 8-12 ml MO/kg)->5% din maduva donatorului

4. prelucrarea maduvei->filtrare,concentrare,separarea celulelor nucleate

5. administrarea->i.v. in aceeasi zi in care se preleveaza

6. perioada de apalzie (1.5-2 luni)

• alimentatie parenterala

• izolare sub flux laminar

• masa eritrocitara,masa trombocitara

• profilaxia infectiilor (aspergilloza)->camere perfect sterile

• se urmaresc zilnic febra;examenul obiectiv complet,raportul aport/eliminare lichide

• profilaxia bolii grefa contra gazda->ciclosporina A,metotrexat,CSP-A,grefa T-depletata

7. complicatii

1. boala grefa contra gazda (GVHD)

• acuta:

• eruptii maculo-papuloase cu bule hemoragice

• mucoase->inflamatie

• tub digestiv->diaree severa,dureri abdominale

• icter

• cronica->asemanatoare bolilor de colagen (sclerodermie)

• tegumente

• mucoase->sdr.Sjőgren

• ficat

-tratament->corticoterapie

2. boala venoocluziva a ficatului->afectarea celulelor endoteliale

3. non-priza grefei si rejetul->CMV

4. complicatii pulmonare

• pneumopatii interstitiale

• infectii bacteriene,bronsiolita

• boala venoocluziva pulmonara

5. complicatii la nivelul SNC->leucoencefalite demielinizante

6. tulburari de crestere

7. neoplasme secundare->limfoame,tumori solide

8. complicatii endocrinologice->tiroidiene si gonadice

8. urmarirea pacientului posttransplant

• continuarea tratamentului imunosupresor

• evitarea infectiilor

• supraveghere in spitale de zi

-rezultatele Alo TMO:

• aplazia medulara

• supravietuire la 3 ani > 70%

• LAM RC1:

• la adulti->supravietuirea la 5 ani 30-40%

• la copii->supravietuirea la 5 ani 64%

• prognostic nefavorabil->varsta,hiperleucocitoza,LAM4,LAM3

• LAM RC2->supravietuirea la 3 ani->30%

2. Transplantul autolog

-tipuri->transplant de maduva osoasa sau de celule stem periferice

-indicatii:

1. limfoame->LH,LNH

2. tumori solide->cc.ovar,cc.mamar,cc.testicular,cc.bronhopulmonar cu celule mici,sarcom Ewing, neuroblastom

3. mielom multiplu

4. LA in recadere,in absenta donatorilor

-etape:

1. bilant pretranplant

2. tratament citostatic,factori de ↑

3. prelevarea maduvei sau celulelor stem

4. pregatirea maduvei si conservarea ei

• filtrarea

• concentrarea

• purjarea (eliminarea celulelor neoplazice)->agenti citostatici,atc.monoclonali,imunotoxine, bile magnetice,merocianina

• congelarea cu agent citoprotector (DMSO) in azot lichid

• decongelarea brusca la 37° inaintea administrarii

5. conditionarea maduvei

6. administrarea maduvei

7. perioada de aplazie->aprox.3 saptamani

8. complicatii

• aplazia medulara

• complicatii datorite conditionarii->pneumopatii interstitiale,boala venoocluziva a ficatului

• boala grefa contra gazda

Anemiile

-definitie:Hb < 13 g% la ♂;< 12 g% la ♀ si < 11 g% la batrani

-mecanisme de adaptare:

• ↑ 2,3 DPG

• circulatie hiperkinetica->tahicardie,palpitatii + crize de angor

• ↑ volumului plasmatic

• redistributia sangelui spre organele vitale->inima,creier

-simptomatologia:

• depinde de:

• severitatea anemiei

• ritmul instalarii

• varsta,status cardio-vascular

• capacitatea de transport a O2

• astenie

• ameteli

• dispnee

• angina

• acufene

• tulburari de vedere

- specifica fiecarui tip de anemie:

• anemie feripriva->fanere + par friabil,tulburari de deglutitie

• anemie Biermer->dureri,parestezii membre inferioare

• anemie hemolitica->icter,splenomegalie

• anemie cronica simpla->simptomele altor boli : neoplasme

-istoricul bolii:

• hemograme anterioare

• durata simptomatologiei

• AHC

• anemie hemolitica

• boala Rendu-Osler

• boala Peutz-Jegers

• trombopatii

• APP

• interventii chirurgicale

• substante chimice->hemoliza,aplazie

• medicamente->antireumatice,atb.,cloramfenicol,antiepileptice,antifolice

• infectii->anemii hemolitice,eritroblastopenie,anemie cronica simpla (neoplasme)

• sangerari->ciclu,patologie digestiva,patologie ORL

• obiceiuri alimentare

-examen obiectiv:

• tegumente si mucoase->paloare,icter,sdr.hemoragipar,teleangiectazii,sdr.Raynaud,glosita

• fanere->par,unghii friabile

• aparat cardio-vascular

• cauza anemiei->endocardita->anemie hemolitica macro/microangiopatica

• consecinta anemiei->tahicardie,sufluri

• aparat digestiv->semne anormale,tumori,ficat,splina,ascita

• aparat uro-genital->metroragii,hematurii

• SNC->polinevrita,manifestari din PTT,psihoze

-paraclinic:

1. reticulocite

• ↑->anemie hemolitica,hemoragie masiva recenta,refacere (dupa administrare de vit.B12,acid folic)

• ↓->anemii aplastice

2. limfocite ↑↑->LA

3. trombocite ↓->trombocitopenie

4. tablou sanguin->forma hematiilor:

• microcitoza + hipocromie->anemie feripriva

• macrocitoza->anemie Biermer

• forme ciudate (sferocite)->anemii hemolitice congenitale

5. sideremie

6. LDH

7. punctie-biopsie sternala

8. imunologie->anemii hemolitice autoimune

9. probe electroforetice->talasemie

-subiecte din carte:

• diagnosticul diferential intre anemia feripriva si anemia cronica simpla->aspectul maduvei

• tratamentul anemiei hemolitice autoimune->atc.la cald,la rece,G6PDH,piruvatkinaza

• tratamentul anemiei Biermer

• indicatiile tratamentului parenteral cu Fe