Judetul …………………………
Localitatea …………………….. Nr. fisa/carnet de sanatate
Unitatea sanitara ………………. ………………………….
ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste ca :……………………………………...…. in varsta de …... ani,
-numele- -prenumele-
cu domiciliul in : judetul ……………………. localitatea …...…………………..
str. …………………………… nr. …… …………….……………………
avand ocupatia de : …………………….. la …………..………………………...
Este suferind de : …………………………………………………………...…….
se recomanda : …………………………………………………………………...
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ……………..…………………………...
Semnatura si parafa medicului,
Data eliberarii :
20_____ luna _____ ziua _____ L.S. …………………………
