STOMACUL
Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv, situate intre esofag si duoden, constituie un rezervor musculomembranos, cu rol in digestie,prin functia sa secretorie. Stomacul prezinta doua portiuni: verticala si orizontala.
Portiunea verticala-este proximala, descendenta numita partea digestiva alcatuita din doua segmente:
Fundul stomacului sau tuberozitatea mare constituie partea cea mai larga si inalta a stomacului,aflata deasupra cardiei, imediat sub diaphragm, ocupand 13 din lungimea portiunii verticale ( 4cm ); in interior, se afla serul inchitit in timpul deglutitiei ( camera cu aer a stomacului )
Capul stomacului are forma de cilindru, turtit anteroposterior, se intinde de la cardia pana la linia orizontala trasata prin marginea superioara a portiunii orizontale.
Portiunea orizontala-este distala si usor ascendenta, denumita si portiuneaegesterie, este constituita tot din doua segmente:
Sinusul stomacului sau mica tuberozitate constituie partea cea mai decliva a stomacului, are o lungime de 7,5cm si forma unui segment de sfera.
Portiunea pilorica este usor ascendenta, alcatuita-la randul ei- din alte doua segmente:antrul piloric sau vestibulul piloric si canalul piloric, separate intre ele prin santul piloric superior si inferior.
Anatomia descriptiva-Situatie
Stomacul este un organ toracoabdominal, situate in etajul supramezocolic al cavitatii peritoniale mari, in loja gastrica, imediat sub cupola diafragmatica, delimitata:
Superior-diafragmul toracoabdominal
Inferior- de colonul si mezocolonul transvers
Posterior- de peritoneul care constituie peretele posterior al bursei omentale
La stanga- de loja splenica
La dreapta- de loja hepatica cu care comunica larg
Prezenta stomacului la acest nivel, imparte loja gastrica in doua sectoare principale: sectorul retrogastric reprezentat de bursa omentala mare si-sectorul pregastric, care comunica superior cu spatiul interhepatodiafragmatic, iar- inferior cu etajul submezocolic al cavitatii peritoniale mari.
Formele si dimensiunile stomacului
Stomacul este un organ cavitar, din aceasta cauza, forma si dimensiunile lui sunt diferite, elementele de variabilitate sunt multiple, astfel ca asprctul morfologic si dimensial este modificat la cadavru fata de omul viu:
-La cadavru, stomacul isi schimba rapid forma initiala datorita scaderii tensiunii peretilor absominali, diminuarii tonicitatii stratului muscular al stomacului, aparitia secundare a distansiei prin gazelle intracavitare, care ii determina forma de aspectul unui sac sau de cimpoi, cu directie predominant transversala,pe care vechii anatomisti o atribuiau stomacului.
-Stomacul pe viu, in repaos si examinat in artostatism, are forma unui "J" majuscule, sau de carlig, format din doua parti-una verticala si alta transversala. Stomacul umplut moderat are urmatoarele dimensiuni:lungime totala 25cm,latimea de la marginea stanga la cea dreapta, la nivelul corpului stomacului 8,5cm,largimea dintre cele doua margini ale canalului piloric de 3cm, diametrul anteroposterior 8cm, inaltimea fundului stomacului 4cm,lungimea vestibulului piloric 7cm si a canalului piloric 3cm. Capacitatea stomacului, in mod normal,variaza intre 600-2000cm, in functie de varsta, sex, regimurile alimentare si starile patologice.
Mijloace de fixare
Stomacul este mentinut in locul sau, gratie tubului digestiv , conexiunilor sale cu ficatul, intestinal gros, splina si peretele posterior al abdomenului.
Continuarea cu esofagul, la nivelul cardiei, contribuie la fixarea stomacului, prin aderenta esofagului la nivelul diafragmului.
Continuarea cu duodenul la nivelul pilorului, fixat in mod secundar, la peretele posterior al abdomenului prin fascia lui Treitz dreapta si stanga.
Ligamentul gastrohepatic sau epiplonul gastrohepatic leaga stomacul de ficat: el contine, intre foitele sale, pediculul hepatic, vasele gastrice stangi, vasele pilorice, noduli limfatici si elemente nervoase.
Ligamentul gastrocolic face legatura dintre stomac si colonel transvers.
Ligamentul gastrofrenic reprezinta cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului, constituit din fibre conjunctive, intinse de la stomac la fata inferioara a diafragmului.
Pediculii vasculari si tesutul conjunctiv organijat de-a lungul lor, acoperiti de peritoneu: artera gastrica stanga, artera hepatica si artera splenica.
Presa abdominala constituie un factor important in modalitatile de mentinere a stomacului in pozitia normala.
Conformatie exterioara si raporturi
Descriptiv, stomacul prezinta: doi pereti ( anterior si posterior ), doua margini ( curbura mare si mica ) si doua orificii ( cardia si pilorul ).
Peretele anterior- poate fi impartit , din punct de vedere al rapoartelor intr-un segment toracic si unul abdominal:
Segmentul toracic- corespunde celor 2/3 superioare din portiunea sa verticala; este situate intr-un plan usor oblic anteroinferior, avand raporturi cu diafragmul si ficatul.
Segmentul abdominal- corespunde 1/3 inferioare a portiunii verticale si portiunii orizontale in intregime, acest segment are tendinta de orizontalizare, din cauza colonului transvers si a mezoului sau, vine in raport direct cu peretele abdominal anterior, pe o suprafata numita, din cauza formei sale, triunchiul lui Labee.
Peretele posterior-al stomacului are rapoarte cu peretele abdominal posterior si cu organelle de la acest nivel, prin intermediul bursei omentale.Peretele posterior din punct de vadere al rapoartelor, poate fi impartit in trei segmente: gastrofrenic, supramezocolic si mezocolic.
Curba mare a stomacului-este convexa, subtire, are circa 40cm, pleaca de la incizura cardiotuberozitara si ajunge la pilor; prezinta doua segmente: vertical si orizontal
Curba mica a stomacului-este concave, groasa ,sub forma unui unchi diedru, cu un versant anterior si unul posterior, are 15cm lungime si prezinta tot doua segmente: vertical si orizontal, intre care delimiteaza incizura angulara sau angulus.
Esofagul abdominal si cardia-importanta cardiei este data de rolul sau de sphincter care asigura rolul bolurilor din esofagul terminal spre stomac, pe de o parte si, impiedicarea refluxului gastroesofagian, pe de alta parte.
Pilorul- sau orificiul inferior al stomacului este situate paravertebral, pe flancul drept al primei vertebre lombare; limita sa este precisa, data de prezenta santului piloroduodenal si a venei prepilorice, care coboara spre vena gastroepiploica dreapta. Anterior, pilorul este acoperit de lobul patrat al ficatului; -posterior corespunde arterei hepatice si venei porte. Marginea superioara a pilorului are raport cu artera gastrica dreapta (artera pilorica );-marginea inferioara da insertie epiplonului mare, unde se afla vasele gastroepiploice drepte.
Stomacul este un organ cavitar cu rol de depozitare a alimentelor, timp in care au loc o serie de procese mecanice si chimice; in vederea realizarii celor doua functii, peretii stomacului sunt alcatuiti din patru tunici:
Tunica seroasa-este reprezentata de peritoneul visceral, care acopera stomacul aproape in intregime
Tunica musculara-constituie dupa Braus, aparatul motor al stomacului, fiind alcatuita din trei straturi:
Stratul longitudinal
Stratul circular
Fibrele oblice
Tunica submucoasa-captuseste musculatura si permite alunecarea mucoasei, este alcatuita din tesut conjunctiv lax, vase de sange si limfatice, nervi care constituie un plex secretor pentru glandele mucoase.
Tunica mucoasa-este structuralizata, complex, morfofiziologic se continua-superior-cu mucoasa esofagului si -inferior, la nivelul pilorului, cu mucoasa duodenala.
Mucoasa gasrica este alb-cenusie pe stomacul gol,roz-rosiatica in timpul digestiei si cenusie-la cadavru.
Venele si nervii stomacului
Importanta secretiei gastrice cotidiene si energia necesara functionarii tunicii musculare explica vascularizatia bogata a stomacului:-arterele stomacului provin din trunchiul ( gastrica stanga, hepatica si splenica )din care deriva cinci artere,primare si numeroase artere secundare:
Artera gastrica stanga-are originea in trunchiul celiac, exceptional din artera abdominala, pe traiectul ei prezinta trei segmente:segmental parietal posterior cu directie oblica, la stanga si anterior, este alipit de peretele abdominal,segmentul intermediar-se orienteaza posteroanterior, paraseste planul parietal, ridica peritoneul si formeaza crosa arterei gastrice stangi, segmental terminal- are un traiect anteroinferior, ajunge la curbura mica gastrica si coboara in lungul acesteia, dupa care se imparte in cele doua ramuri terminale: anterioara si posterioara. Artera gastrica stanga da doua ramuri colaterale: artera cardioesofagiana anterioara si artera hepatica stanga.
Artera gastrica dreapta-este un ram subtire, cu originea la nivelul arterei hepatice proprii sau a ramurei ei stangi, coboara spra pilor,anterior si la stanga pediculului hepatic, dupa care urca in lungul curburii mici gastrice pentru a se anastomoza cu ramura posterioara a arterei gastrice drepte. Artera gastrica dreapta, la nivelul pilorului furnizeaza colateralele drepte care se anastomozeaza cu ramurile retroduodenale, alcatuind arcade de la care pleaca vase subtiri pentru pilor si prima portiune a duodenului.
Aretera gastroepiploica dreapta- este ramul terminal al arterei gastroduodenale,originea se afla inferior de prima portiune a duodenului, dupa care patrunde intre cele doua foite ale ligamentului gastrocolic si are un traiect de la stanga la dreapta, la distanta de 1-2cm de curba mare gastrica.
Artera gastroepiploica stanga- ia nastere din artera splenica la nivele variabile posterior de stomac, la nivelul curburii mari gastrice si, chiar in hilul splinei; de la origine se indreapta, de la stanga la dreapta, de-a lungul curburii mari gastrice si se uneste cu artera gastroepiploica dreapta formand, alcatuind cercul arterial al curburii.
Artera splenica-are originea in trunchiul celiac, distributia principala este splina dar da si ramuri gastrice:
Artera cardiotuberozitara posterioara-are originea la nivelul peretelui posterior al bursei omentale, merge ascendant si vascularizeaza fata posterioara a esofagului abdominal, cardia si tuberozitatea mare.
Artera gastroepiploica stanga
Arterele gastrice scurte- provin din artera splenica, fie din segmental sau terminal sau din ramurile acesteia, la nivelul hilului splenic; in numar de 6-7, ele patrund in epiplonul gastrosplenic, se indreapta catre marea curbura a stomacului si se impart in trei grupe- superior- cu destinatie pentru tuberozitatea mare gastrica;-mijlociu- format din 3-4 ramuri care ajung in portiunea mijlocie a curburii mari si -inferior- constituit din artera gastroepiploica stanga.
In concluzie, arterele gastrice stanga si dreapta, prin anastomozele lor,constituie cercul arterial al curburii mici, pe cand arterele gastroepiploice dreapta si stanga contribuie la alcatuirea cercului arterial al curburii mari, din aceste inele arteriale pornesc ramuri care se indreapta spre peretii stomacului.
Venele stomacului
Venele stomacului urmeaza in deaproape dispozitia arteriala existand insa numai o singura vena pentru artera respective, ele pornesc din tunicile peretelui gastric, ajung la curburile stomacului, perpendiculare pe axa gastrica, dupa care se grupeaza in diverse triunchiuri venoase.
Vena gastrica stanga- porneste de la pilor, urca in lungul curburii mici si devine satelita arterei; merge in coasa peritoneala, ajunge la peretele posterior, coboara oblic la dreapta, posterior pancreasului si se varsa in marginea stanga a venei porte.
Vena gastrica dreapta-se formeaza din ramurile satelita ale arterei cu aceeasi nume, colectand sangele de la marginea superioara a regiunii piloroduodenale, urca in partea anterioara si dreapta a pediculului hepatic si se varsa in trunchiul venos port la diferite nivele.
Sistemul venei splenice-este reprezentat de:
Vena gastroepiploica stanga-este satelita arterei omonime; ea primeste ramuri gastrice si epiploice, dupa care ajunge la hilul splinei,unde se varsa in trunchiul venei splenice sau in ramurile sale de origine.
Venele gastrice scurte-pornesc de la curbura mare a stomacului, merg in epiplonul gastrosplenic si se termina in vena splenica.
Vena cardiotuberozitara posterioara -porneste din partea superioara a fetei posterioare a stomacului, merge pe peretele posterior al bursei retrogastrice si se termina in vena splenica.
4.Vena gastroepiploica dreapta-este satelita arterei omonime, merge de la stanga la dreapta, ajunge inferior pilorului, se varsa in vena mezenterica superioara, uneori se uneste cu vena colica dreapta si formeaza trunchiul gastrocolic al lui Honls.
5. Vena prepilorica- a lui Maye si Mayniham face legatura dintre circulatia venoasa a curburii mari si mici, delimiteaza santul prepiloric, reper important, superficial,al granitei gastroduodenale.
6. Venele cardiotuberozitare-se varsa in venele diafragmatice, tributare venei cave inferioare sau in vena suprarenala superioara, prin aceste vene se realizeaza o cale anastomotica intre sistemul venos port si sistemul venos cav inferior, care joaca un rol important in patologia hipertensiunii portale.
Nervii stomacului
Nervii stomacului sunt vegetativi, de origine simpatica si parasimpatica, -sistemul simpatico participa la inervarea stomacului prin intermediul filetelor nervoase, plecate din plexul celiac, pe calea ramurilor arteriale; sistemul parasimpatic este reprezentat de nervul vag drept sis tang.
Nervul vag stang -trece anterior de esofagul abdominal si cardia, nivel la care constituie o tesatura nervoasa, din care pleaca mai multe ramuri spre fata anterioara a stomacului, doua dintre ele fiind principale:- ramura principala anterioara a curburii mici, descrisa de Latarjet, din care pornesc filete pentru portiunea verticala si orizontala a stomacului, cu aspect de evantai si -a doua ramura principala este filetul gastrohepatic, care patrunde in portiunea condensate a omentului mic si se indreapta catre pediculul hepatic, unde se bifurca intr-o ramura ascendenta, care merge la ficat si o ramura descendenta care ajunge la duoden si pilor.
Nervul vag drept- se plaseaza posterior de esofagul abdominal si cardia, dupa care se bifurca:- ramura principala este nervul principal posterior al curburii mici, care da 4-5 ramuri pentru curbura mica a stomacului si pentru fata sa posterioara si -a doua ramura este mai subtire si se imparte, la randul ei, in doua filete, dintre care unul merge catre cornul medial al ganglionului semilunar drept, iar celalalt catre cornul medial al ganglionului semilunar stang, din care pornesc ramuri eferente ce se indreapta catre regiunea pilorica si duodenala.
Pediculii nervosi ai stomacului
Sunt in numar de trei, cu importanta deosebita in chirurgia gastrica.
Pediculul nervos al curburii mici- este constituit din nervii principali ai stomacului ( anterior si posterior ) si din plexul nervos gastric stang; acest pedicul este sectionat in caz de rezectie gastrica pentru ulcer si in vagotomie.
Pediculul nervos piloric- este alcatuit din filete subtiri care provin din ramura gastrohepatica a vagului stang si din plexul hepatic; acest pedicul este sectionat in caz de vagotomie selective, efectuata pentru ulcer duodenal.
Pediculul nervos gastroepiploic drept- este situate in jurul arterei cu acelasi nume, in componenta sa intra filetele nervoase care vin mai mult de la ganglionul semilunar drept. Filetele nervoase descries patrund in grosimea peretilor gastrici si iau legatura cu plexul intramuscular al lui Auerbach si cu plexul submucos, secretor al lui Meissner.
Bibliografie: Anatomia trunchiului vol.2
Conf.dr.M.Chiriac-Iasi 1991
