Pseudartroze si defecte ale oaselor lungi
Metodele traditionale de tratare a pseudartrozelor si a defectelor segmentare ale oaselor lungi - cu scopul de a restabili integritatea si lungimea osoasa - au cateva dezavantaje semnificative, care nu duc intotdeauna la un rezultat bun. In plus, tehnicile de umplere a defectelor oaselor lungi adeseori implica interventii chirurgicale multiple. Noi am dezvoltat o strategie terapeutica noua, care ne permite rezolvarea acestor probleme si, in acelasi timp, sa inlocuim interventiile chirurgicale complexe cu tehnici nesangerande, percutane, care imbunatatesc atat rezultatul final, cat si aspectul estetic. Am dezvoltat o metoda de umplere osoasa care nu implica grefa osoasa. Tehnica noastra de osteosinteza transosoasa ne ofera o varietate larga de protocoale terapeutice individualizate.
Pseudartroza poate surveni, desigur, fara scurtare si cu o cantitate variabila de tesut osos lipsa. La tratarea pseudartrozelor cu lipsa de tesut osos de pana la 1,5 cm, scopul tratamentului poate fi doar stimularea consolidarii osoase. In cazul defectelor de peste 1,5 cm, scopul este consolidarea si, simultan, restaurarea lungimii membrului.
Noi am pus la punct o serie de metode de tratare a pseudartrozelor si a defectelor osoase, care depind de frma si de grosimea fragmentelor osoase, de gradul si de tipul de deplasare, de mobilitatea anormala intre capetele fragmentelor osoase, de caracteristicile modificarilor tesuturilor moi, de prezenta unui proces purulent si de alte circumstante individuale.
1 Tratarea pseudartrozelor cu defecte mici
In pseudartrozele fixe cu o zona transversala libera ce permite contactul cap‑la‑cap intre fragmente, osteosinteza se efectueaza cu compresie longitudinala. In aceste situatii, axa de compresie trebuie sa coincida cu axa longitudinala a osului (fig. 1). Forta de compresie trebuie egal distribuita pe circumferinta dispozitivului aplicat pe membru. Fixarea rigida in absenta unei osteoporoze semnificative este asigurata de un dispozitiv cu doua sau trei inele. Cu un contact mai redus la locul pseudartrozei - si cu o mobilitate patologica crescuta - fixarea rigida este obtinuta prin montarea unui dispozitiv din patru inele. Inelele din mijloc sunt fixate de os prin unul sau doua cabluri incrucisate. Compresia longitudinala este imposibila in prezenta unei minime angulatii.
In pseudartrozele oblice, compresia poate fi aplicata prin una dintre urmatoarele metode:
Prin aplicarea unor cabluri curbate (fig. 2a, b). Cablurile sunt introduse prin regiunea de pseudartroza in directii opuse sau, in cazul existentei unui proces purulent, la o anumita distanta de procesul infectios.
Prin tensionarea capetelor a doua cabluri curbe in directii opuse, fiecare fiind introdus intr-unul dintre fragmente (in apropierea locului de fractura) si fixate de inelele dispozitivului (fig. 2 c).
Doua perechi de cabluri incrucisate sunt fixate pe patru inele; inelul superior si cel inferior sunt conectate intre ele prin tije si prin doua placi lungi care, la randul lor, sunt conectate de inelele mijlocii prin dispozitive de tractiune cu surub (fig. 3). Compresiunea se obtine prin rasucirea suruburilor dispozitivului de tractiune, deplasand astfel inelele mijlocii unul catre celalalt - masura care are drept rezultat compresia celor doua fragmente osoase.
Aceste trei metode sunt incluse in categoria osteosinteza cu compresie monolocala, longitudinala sau transversala.
Daca exista o deplasare a fragmentelor osoase la locul pseudartrozei, repozitionarea graduala preliminara se realizeaza cu ajutorul dispozitivului, la o rata de 1 mm pe zi (4 x 0,25 mm). In prezenta unei deplasari angulare, se realizeaza o monolocala inchisa, asociata cu o osteosinteza de compresiune-tractiune. Intre fragmentele osoase va aparea o masa de tesut osos de neoformatie de forma triunghiulara sau trapezoidala.
O tractiune simultana aplicata pe fata concava a deformarii si o compresiune aplicata pe fata convexa se poate obtine prin introducerea unuia sau a doua cabluri curbe in vecinatatea zonei de pseudartroza. Aceste cabluri sunt tensionate cu un dispozitiv de tractiune cu surub, ca in fig. 5a, b. Acelasi efect poate fi obtinut prin tensionarea capetelor a doua cabluri curbe in directii opuse, introduse in vecinatatea apexului deformarii (fig. 5 c).
1.1 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu doua inele de fixare
Principiul osteosintezei cu compresie monolocala cu un dispozitiv cu doua inele de fixare (fig. 6) este ilustrat de cazul unei paciente de 23 de ani cu pseudartroza tibiala distala de 18 luni (fig. 7). Osteosinteza cu compresie inchisa cu un dispozitiv cu doua inele a fost efectata in ambulator. Unirea fragmentelor s-a obtinut in 45 de zile.
1.2 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu trei inele de fixare
O configuratie cu trei inele se aplica in cazurile in care exista o oarecare mobilitate la locul pseudartrozei (fig. 8). Utilizarea acestei strategii la o pacienta de 32 de ani cu pseudartroza a diafizei humerale - ca urmare a unui traumatism survenit in urma cu 14 ani (fig. 9). Incercarile anterioare de grefare au ramas fara rezultat. Pacienta a purtat fixatorul extern timp de 60 de zile si s-a obtinut un rezultat functional.
1.3 Osteosinteza cu compresie monolocala
cu un dispozitiv cu patru inele de fixare
In cazul in care exista o mobilitate excesiva intre capetele osoase, stabilitatea poate fi obtinuta cu o configuratie cu patru inele (fig. 10). Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 52 de ani cu o pseudartroza hipermobila a diafizei humerale (fig. 11). S‑a efectuat o osteosinteza inchisa in ambulator. Pacienta a pastrat dispozitivul timp de 120 de zile si s-a obtinut un rezultat satisfacator.
Fixatorul cu patru inele a fost aplicat unei paciente de 23 de ani cu pseudartroza tibiala si o deformare valgus recurvatum, timp de 70 de zile, dupa corectarea deformarii.
1.4 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
cu cabluri directionale introduse prin zona de pseudartroza
Tehnica compresiunii bilaterale cu cabluri directionale introduse in zona pseudartrozei este ilustrata de cazul unui pacient de 45 de ani cu pseudartroza humerala proximala, cu deplasare considerabila a fragmentelor (fig. 14). Dupa evaluarea optiunilor, am ales restabilirea lungimii si a integritatii humerale prin tractiune asupra pseudartrozei, urmata de compresiunea bilaterala cu doua cabluri cu oliva, introduse prin zona de pseudartroza. Perioada de fixare a fost de 5 luni.
1.5 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
cu cabluri cu oliva introduse prin vecinatatea zonei de pseudartroza
Compresiunea laterala poate fi obtinuta cu ajutorul cablurilor cu oliva, in vecinatatea zonei de pseudartroza (fig. 16), ca in cazul unei paciente de 38 de ani cu o zona de non‑unire humerala (fig. 17).
1.6 Osteosinteza cu compresie monolocala si bilaterala
prin tractionarea inelelor mijlocii in directii opuse
Inelele mijlocii dintr-o configuratie cu patru inele pot fi utilizate pentru a obtine o compresiune bilaterala (fig. 18). Aceasta strategie a fost utilizata in cazul unei paciente de 25 de ani cu o pseudartroza diafizara tibiala si cu o deformare angulara la locul de fractura (fig. 19). Osteosinteza inchisa s-a realizat cu un dispozitiv cu patru inele si o placa longitudinala. Inelele mijlocii au realizat tractionarea fragmentelor osoase unul catre celalalt.
2 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
2.1 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
cu tractiune cu cablu
In anumite tipuri de pseudartroze, este posibila combinarea principiilor de compresiune si de tractiune. Intre zonele de pseudartroza apare o zona de tesut de regenerare de forma triunghiulara (fig. 20). De exemplu, un pacient de 23 de ani prezenta o pseudartroza tibiala distala asociata cu o deformare antecurvatum marcata si un ulcer trofic la apexul deformarii (fig. 21). Deformarea a fost corectata cu osteosinteza monolocala cu compresiune-tractiune cu un cablu. Apoi fragmentele au fost stabilizate prin introducerea de cabluri suplimentare, atasate la inelele suplimentare incorporate in configuratie. Tratamentul nu doar a restaurat integritatea osoasa si axul membrului, dar a stimulat si vindecarea ulcerului trofic.
2.2 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin contra‑tractiune cu cabluri curbe
Cablurile curbe pot fi folosite la corectarea deformarilor (fig. 22). Indreptarea graduala a cablurilor corecteaza deformarea, dupa cum s-a demonstrat in tratarea unui baiat de 10 ani cu o deformare severa a tibiei si o scurtare de 3 cm (fig. 23).
2.3 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin tractiune pe inelul mijlociu
Principiul poate fi aplicat prin aplicarea tractiunii pe inelul mijlociu al dispozitivului (fig. 24). Aceasta metoda este demonstrata de cazul unui pacient de 39 de ani cu o pseudartroza tibiala diafizara si o deformare angulara marcata, de 2 ani. Deformarea a fost corectata in primele 22 de zile de la aplicarea fixatorului; durata totala a tratamentului a fost de 68 de zile.
2.4 Osteosinteza monolocala combinata compresiune‑tractiune
prin tractiune pe cele doua inele mijlocii
Poate fi necesara utilizarea ambelor inele mijlocii dintr-o configuratie cu patru inele pentru a corecta o pseudartroza fixa cu angulare marcata (fig. 26). Exemplu este cazul unui pacient de 20 de ani cu pseudartroza a piciorului drept si o deformare angulara la locul pseudartrozei, asociata cu scurtare (fig. 27). Traumatismul avusese loc cu 1,5 ani inainte.
Dispozitivul includea o placa longitudinala care fixa inelul proximal de cel distal. S‑au folosit inele mijlocii mobile, pentru a aplica forta de corectie asupra apexului deformarii.
3 Tratarea defectelor severe
Am aplicat trei tehnici de baza, la umplerea defectelor oaselor lungi. Selectarea strategiei terapeutice depinde de caracteristicile cazurilor individuale:
1. Stimularea inchisa a osteogenezei prin crearea unei tensiuni de stres indirect, prin tesutul cicatricial, in regiunea capetelor osoase.
2. Alungirea unuia dintre fragmente, dupa corticotomie percutana, epifizioliza cu tractiune (la copii) sau osteoclazie inchisa.
3. Ingrosarea unuia dintre oasele dispuse in pereche.
Cand capetele osoase hipertrofiate se afla in contact, defectul poate fi umplut prin metoda tractiunii inchise (fig. 29). Cand capetele osoase sunt separate de un spatiu de pana la 3 cm, defectul este inchis mai intai prin compresiune de 10‑15 zile, dupa care se aplica o tractiune pe os (fig. 30). Efectul tensiunii de stres stimuleaza neo‑osteogeneza la locul pseudartrozei. Cand se aplica doar tractiunea, tehnica se numeste osteosinteza monolocala inchisa cu tractiune. Cand fragmentele sunt mai intai comprimate si apoi se aplica tractiunea, tratamentul se numeste osteosinteza monolocala inchisa cu compresiune-tractiune consecutive.
Cand defectul este redus, se efectueaza o osteotomie corticala prin fragmentul mai lung, cu tractiune asupra zonei de corticotomie in acelasi timp cu compresiunea pe zona cu defect (fig. 31). Aceasta strategie se numeste osteosinteza bilocala combinata cu compresiune-tractiune.
In cazurile in care exista o separare marcata intre fragmente, noi efectuam o corticotomie prin fragmentul mai lung; apoi translatam fragmentul mijlociu intercalar, pana intra in contact cu fragmentul de dincolo de defect (fig. 32, 33). De obicei, instalam unul sau doua cabluri de tractiune directionala. Cand translatarea fragmentului mijlociu se apropie de final, introducem cabluri suplimentare in fragmentul translatat, pentru a mari compresiunea in zona de contact. Aceasta metoda poarta numele de osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive.
La copiii cu defecte ale oaselor lungi, unul sau ambele fragmente pot fi alungite prin metode nesangerande. In astfel de cazuri, epifizioliza cu tractiunea zonelor proximale sau distale de crestere este utilizata in locul compactotomiei, in cazul in care dimensiunile si densitatea epifizelor sunt suficient de mari (fig. 34).
Dupa obtinerea contactului dintre fragmentul translatat si cel opus, se aplica o compresiune longitudinala. In acest scop, se introduc doua cabluri incrucisate prin fragmentul translatat. Cablurile incrucisate sunt fixate pe un inel suplimentar, care este fixat prin tije de inelul proximal si de cel distal. Inelul mijlociu este apoi folosit pentru aplicarea compresiunii, dupa contactul fragmentelor.
Daca fragmentele sunt marcat atrofice, tractiunea cu cabluri oblice directionale va continua si dupa ce capetele osoase se depasesc reciproc. Astfel, dupa ce fragmentele devin adiacente, se efectueaza compresiunea bilaterala cu cabluri cu oliva sau prin contra‑tractionarea inelelor mijlocii din configuratie.
In cazurile in care fragementele sunt incongruente sau au suprafete reduse de contact, poate fi necesara debridarea, pentru a mari suprafata de contact.
In cazul in care exista epiteliu subtiat sau cicatricial atasat de unul dintre fragmentele tibiale, osteotomia corticala transversala trebuie inlocuita de interventia la un nivel la care osul este inconjurat de tesut normal sau cvasi‑normal. Se creeaza o bresa longitudinala prin osul sanatos iar cablurile directionale sunt inserate prin fragmentul de bresa (fig. 35). Dupa translatarea fragmentului peste defectul osos, se utilizeaza compresiunea bilaterala pentru a stimula unirea.
In cazurile cu defect diafizar tibial marcat si cu fibula subtiata, tratamentul consta dintr‑o osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune, care face posibila realizarea unei sinostoze tibio-fibulare, cu restabilirea lungimii membrului.
Defectele diafizare totale ale tibiei pot fi tratate prin realizarea unei brese longitudinale si tractiune mediana a piesei bresate, cu ingrosarea tibiei. Bresa lngitudinala fibulara se realizeaza prin 2‑3 mici incizii in tesuturile moi. Pentru a translata fragmentele, se folosesc cabluri directionale fixate pe un dispozitiv de tractionare cu surub.
Metodele descrise mai sus pot fi utilizate la tratarea pseudartrozelor si a defectelor osoase complicate cu osteomielita, de vreme ce este posibila eliminarea proceselor purulente fara antibiotice si fara interventii chirurgicale suplimentare la locul infectiei.
4 Metode de umplere a defectelor
4.1 Osteosinteza monolocala cu tractiune
Tehnica osteosintezei monolocale cu tractiune implica o tractiune graduala aplicata pe o pseudartroza hipertrofica cu un contact bun intre fragmente. Strategia este ilustrata de cazul unei paciente de 17 ani cu pseudartroza femurala distala si o scurtare de 15 cm, dupa o osteomielita hematogena (fig. 37).
4.2 Osteosinteza bilocala cu tractiune-compresiune consecutive
4.2.1 Metode nesangerande
Metoda nesangeranda a osteosintezei bilocale cu tractiune-compresiune consecutive este demonstrata de cazul unui pacient de 14 ani cu un defect radial drept de 8 cm, dupa osteomielita hematogena (fig. 39). Defectul a fost umplut prin epifizioliza cu tractiune, dupa repozitionarea graduala a fragmentului distal. Ca rezultat, s-a obtinut restabilirea integritatii osoase si a lungimii, precum si eliminarea deformarii.
O strategie similara a fost utilizata la tratarea unui pacient de 9 ani cu o pseudartroza tibiala congenitala cu o scurtare de 13 cm si cu o deformare distala severa (fig. 41). Acoperirea defectului osos s-a realizat prin eifizioliza cu tractiune.
4.2.2 Metode chirurgicale
Metoda chirurgicala de osteosinteza bilocala a fost folosita la tratarea unui baiat de 6 ani cu un defect distal de 5 cm al humerusului drept, cu ingustarea capatului distal al fragmentului proximal (fig. 43). Pacientul a avut osteomielita hematogena la varsta de 6 luni, complicata cu o fractura pe os patologic. A suferit mai multe sechestrectomii, inainte sa intre sub ingrijirea noastra. Tratamentul a constat din corticotomie a fragmentului proximal, urmata de osteosinteza bilocala cu compresiune-tractiune.
5 Osteosinteza cu compresiune-tractiune,
cu umplerea defectelor cu un fragment osos de umplere
Tehnica deplasarii unui fragment osos de umplere (fig. 45) este ilustrata de tratarea unui pacient de 26 de ani cu un defect tibial extins (fig. 46). I‑a fost aplicat un dispozitiv cu doua cabluri incrucisate inserate prin fragmentul cortical de umplere, creat din fragmentul tibial proximal.
6 Osteosinteza cu compresiune-tractiune,
in tratarea defectelor tibiale, cu utilizarea fibulei
Fibula poate fi utilizata ca substitut pentru defectele tibiale. Ilustrativ este tratamentul aplicat unei paciente de 23de ani, cu un defect tibial de 16 cm, dupa o osteomielita hematogena si o debridare chirurgicala. Noi am creat o sinostoza a oaselor gambei prin deplasarea unui fragment osos din fibula (fig. 48, 49).
In mod similar, un pacient de 42 de ani cu un defect tibial de 9 cm si cu o deformare varus (fig. 50) a beneficiat de restabilirea lungimii si a rezistentei la incarcare prin alungirea fibulei la ambele capete. Am obtinut o sinostoza a fragmentelor tibiale la fibula la doua nivele, prin tehnica compresiunii bilaterale inchise.
