|
SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICASINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA - 2003 - UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU” - FACULTATEA DE MEDICINA 22357dfv88rmo9x SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA Autor : student Petre Laurentiu fm357d2288rmmo Grupa 406 Anul IV - 2003 - SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 2 Cuprins Introducere 3 1 Prima data 4 2 Natura A.I.S. 5 2.1 Hormonii 5 2.2 Androgenii 5 2.3 Dezvoltarea organelor genitale masculine 5 2.4 Receptorul androgenic 6 3 Baza genetica a A.I.S. 7 3.1 Transmiterea genetica a A.I.S. 8 4 Diagnosticarea A.I.S. 9 5 Schimbarile hormonale in timpul copilariei si adolescentei 9 6 Tratamentul A.I.S. 10 7 Consiliere si support 11 8 Concluzii 12 Bibliografie 13 SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 3 Introducere Iesind din randul celor ce privesc situatiile medicale drept situatii medicale si nimic mai mult, avem sansa sa realizam cum vad pacientii nostri fenomenele bizare, uneori inexplicabile ce le afecteaza viata, de cele mai multe ori intr-o maniera de nedorit. In postura unui viitor medic, mi-am pus si imi pun in continuare intrebarea “cum voi putea sa-i explic pacientului meu situatia lui, in asa fel incat sa-l ajut nu sa-l deprim?”. Cu siguranta sansa de a reusi acest lucru depinde in mare masura si de pacient, insa ramane totusi responsabilitatea curatorului sa realizeze un echilibru intre psihicul pacientului si starea acestuia. Sindromul A.I.S. (Androgen Insensitivity Syndrom) este un diagnostic printre cele de care vorbeam in paragraful anterior, dificil de explicat nu atat stiintific, cat prin modul in care acesta afecteaza o persoana. Chiar si in zilele noastre, mai ales in zilele noastre, se dovedeste totusi dificil de abordat un subiect legat de sexualitate. Tributar unor conceptii ce au avut la un moment dat suportul acelor vremuri, acest subiect ramane tabu. Consider insa ca este datoria noastra ca intr-un fel sau altul sa explicam pacientului ce i se intampla. As putea spune ca in acest fel facem noi primul pas in lupta cu boala, lupta ce in continuare va trebui sa o duca mai departe avand, bineinteles sprijinul nostru. Autorul SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 4 1 Prima data Anul 1953 a adus prima publicatie despre sindromul A.I.S. Autorul, un ginecolog american pe numele lui J.M. Morris a fost primul ce a intalnit aceasta afectiune. Pacienta lui, o femeie normal dezvoltata anatomic, care insa nu avusese niciodata menstruatie. La un consult mai amanuntit medicul a observat ca pilozitatea axilara si pubiana a pacientei era foarte rara, in plus doua ‘umflaturi’ laterale simetrice pubiene – deschise chirurgical sau dovedit a fi doua testicule. Femeia nu avea ovare si nici uter. Vaginul scurt, se termina orb, in fund de sac. Se stie astazi ca femeile cu sindrom A.I.S. au cromozomi sexuali masculini XY. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 5 2 Natura A.I.S. A.I.S. este un sindrom X-linkat recesiv, consecinta lui fiind o masculinizare anormala si incompleta a persoanei afectate. Aceasta boala se poate concretiza intr-o forma completa C.A.I.S. sau una partiala P.A.I.S. in functie de numarul de receptori androgenici afectati. Indiferent de forma, indivizii afectati au cariotip XY. Cei ce au C.A.I.S. vor avea organe genitale externe feminine. P.A.I.S. poate imbraca orice forma de la fenotip feminin virilizat (cu clitorimegalie si fara alte modificari externe) pana la fenotip masculin feminizat ( dimensiuni reduse ale penisului). Indiferent de forma, indivizii afectati nu au nici ovare nici uter. Anomalia genetica afecteaza o singura gena, aceasta blocand raspunsul normal al receptorilor pentru hormoni masculinizanti atat intrafetal cat si dupa nastere. Blocajul actioneaza doar asupra receptorilor pentru hormoni androgenici, organismul raspunzand normal la estrogeni. Pentru o mai buna intelegere a sindromului, voi descrie pe rand ‘actorii principali’ si rolul pe care il joaca fiecare. 2.1 Hormonii Reprezinta mesageri biochimici seretati de o glanda intr-un anumit loc, capabili sa actioneze oriunde in alta parte in organism. 2.2 Androgenii Sunt hormoni cu rol in masculinizare, la masculi sunt responsabili de imprimarea si intarirea caracterelor de masculinitate – devoltarea si cresterea penisului, aparitia pilozitatii faciale si corporale, dezvoltarea masei musculare, tonalitatea vocii, etc. nu sunt hormoni exclusiv masculini, ei sunt prezenti si in organismele feminine. La persoanele cu A.I.S. el provine din doua surse : testicul si glandele suprarenale. La femeile cu ovare, sursa principala o reprezinta glandele suprarenale, ovarul avand un aport insignifiant. 2.3 Dezvoltarea organelor genitale masculine In etapele initiale de dezvoltare intrafetala, este imposibil sa faci deosebirea intre masculin si feminin. Caracterele in aceasta etapa sunt nediferentiate. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 6 Aceste caractere primare nediferentiate vor da nastere organelor sexuale externe si interne masculine ori feminine. Schema urmatoare descrie grafic transformarea stadiului initial in caractere masculine sub actiunea androgenilor (ce isi incep activitatea in saptamanile 12-15 dupa conceptie) : Imaginea urmatoare arata in ce mod se diferentiaza caracterele feminine pornind de la stadiul neutru : In sindromul A.I.S. nici tegumentul ce acopera zona genitala, nici tesuturile organelor genitale nu sunt sensibile la androgeni. Dezvoltarea organelor sexuale merge spre caractere feminine deoarece caracterele masculine nu apar decat ca raspuns al actiunii androgenilor. Organele genitale interne au un drum asemanator insa putin schimbat. Stadiul neutru nu face diferenta intre masculin si feminin. Uterul si ovarele nu se dezvolta la masculi deoarece gonadele produc un hormon ce inhiba aparitia lor – normal ele se vor dezvolta la femei. Indivizii cu sindrom A.I.S., dupa cum am vazut in paginile anterioare, au gonade masculine; rezulta de aici si prezenta hormonului inhibitor al dezvoltarii uterului si ovarelor. Asa se explica lipsa acestor organe indiferent de forma sindromului : C.A.I.S. sau P.A.I.S. 2.4 Receptorul androgenic La un fetus cu sindrom A.I.S. androgenii nu vor avea efectul masculinizant normal. De ce ? Destul de simplu de explicat. Celulele organismului, nu numai la nivelul organelor genitale ci si in alte parti, au pe membrana o structura denumita receptor, androgenic sau de alta natura, cu rol bine definit de a fixa hormonul pentru care a fost facut. In situatia de fata, receptorul androgenic are rolul de a fixa androgenii – astfel apare diferentierea celulara normala: SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 7 In cazul A.I.S., receptorul este blocat congenital, prin afectarea unei gene. Rezultatul: 3 Baza genetica a A.I.S. Fiecare individ rezulta din fecudarea unui ovul feminin de catre spermatozoizi. Principalul rol al celor doua ingrediente este de a purta materialul genetic matern respectiv patern. Materialul genetic este reprezentat de aproximativ 100.000 de particule numite gene. Acestea codifica informatia genetica fara de care noul organism nu s-ar putea dezvolta. In momentul fertilizarii ovulului de catre spermatozoizi, genele paterne sunt adaugate celor materne. De exemplu, o gena de la mama si una de la tata vor da culoarea ochilor viitorului produs de conceptie. De fapt, pentru fiecare caracter in parte exista o pereche de gene si aceste perechi de gene sunt reproduse identic in fiecare celula a organismului unui nou-nascut. Genele formeaza la randul lor structuri mai complexe numite cromozomi. In fiecare celula a organismului uman exista exact 46 cromozomi. Din acestia, doi sunt denumiti cromozomi sexuali: X si Y. O femeie normala are un set de cromozomi ai sexului XX, iar un barbat normal XY. Cromozomul Y include genele ce determina aparitia si dezvoltarea gonadelor masculine. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 8 Simplist dar explicit, iata calea descrisa mai sus : Femeile cu A.I.S. au, cum am spus, cromozomi XY. Cromozomul Y este perfect normal si atunci gonadele masculine se vor dezvolta. Si cromozomul X este normal cu exceptia unei foarte mici erori a uneia din genele lui. Acea gena este cea care raspunde de receptorii androgenici. O femeie normala are cromozomi XX si deci doua gene pentru receptorul androgenic. Daca una este alterata, nu este o problema, mai are una buna. La o femeie cu XY, daca gena de pe acel X este afectata, nu va mai avea alta buna de schimb si va manifesta sindromul de nereceptivitate androgenica (A.I.S.). Oricum, daca acea gena ar fi fost normala, produsul de conceptie ar fi fost un baietel si nu o fetita cu XY normali. 3.1 Transmiterea genetica a A.I.S. Fenomenul de transmitere al acestei anomalii genetice este denumit X – linkat. Ca orice fenomen de transmitere genetica valabil pentru cromozomii sexuali, si acesta respecta legile mendeliene. Un cuplu care are o fiica bolnava de A.I.S. poate relativ usor sa determine care sunt sansele ca nepoteii sa sufere de probleme asemanatoare. Modul in care transmiterea genei purtatoare in cazul unei conceptii anume este total independent de modul cum se va realiza la o conceptie ulterioara. Ramane insa sansa nefasta de a se naste un alt copil cu A.I.S. Sansa este de ¼ la fiecare noua nastere, presupunand ca mama este purtatoarea genei alterate. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 9 4 Diagnosticarea A.I.S. In perioada prepubera, diagnosticul depinde mult de parinti si de modul in care caracteristicile fizice externe prezente in cadrul sindromului sunt exprimate la individul respectiv. Uzual sunt remarcate doua ‘umflaturi’ pubiene. Chirurgical se vor gasi ascunse aici doua gonade masculine. Daca in aceasta perioada trece neobservat, cu siguranta in adolescenta se va remarca lipsa pilozitatii axilare si pubiene si mai ales lipsa menstruatiei. Pentru confirmarea diagnosticului, se face un test de sange unde se va observa prezenta perechii de cromozomi XY. Capacitatea testiculelor de a produce androgeni se poate masura tot in probe sangvine luate la 72 de ore de la administrarea de gonadotrofina corionica umana (hCG), care va stimula gonadele. Determinarea aceasta are scopul de a demonstra prezenta testiculelor si de a face diferenta cu alte boli in care gonada masculina este prezenta la femei, dar inactiva functional. O ecografie poate aduce dovada lipsei ovarelor si a uterului. 5 Schimbarile hormonale in timpul copilariei si adolescentei In timpul copilariei testiculele sunt dormante. Pe la varsta de 11-12 ani sunt activate de hormonii hipofizari – vor creste in volum si vor secreta androgeni la un nivel apropiat de cel al barbatilor adulti. In acelasi timp, organismul reuseste conversia unei parti din acesti hormoni androgeni in estrogeni ; astfel se explica dezvoltarea normala a sanilor si conformatia de tip feminin (coapse rotunjite, etc.). Conversia androgenilor in estrogeni nu este un fenomen prezent doar in cazul A.I.S. ci este un proces normal, care explica si de ce uneori, in adolescenta, unii baieti au o dezvoltare accentuata a sanilorva fi stopata mai tarziu de actiunea androgenilor-. Spre deosebire de alti adolescenti, fetele cu A.I.S. au o piele fina si curata, ferita de acneea de pubertate. Explicatia sta in faptul ca glandele sebacee din piele sunt stimulate de androgeni, lucru imposibil la adolescentele cu A.I.S. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 10 6 Tratamentul A.I.S. Are doua etape : una chirurgicala si una de terapie medicamentoasa. Etapa chirurgicala are menirea de a indeparta cele doua testicule. Datorita riscului crescut de a dezvolta procese de malignizare dupa varsta de 20 de ani, se recomanda gonadectomia inainte de aceasta varsta. Practic, momentul in care operatia are loc este stabilit de parinti impreuna cu medicul, majoritatea preferand ca aceasta sa fie facuta la o varsta cat mai frageda, pe de o parte pentru a preveni aparitia unui cancer, pe de alta pentru a scuti copilul de stresul unei astfel de decizii. Odata cu indepartarea gonadelor, apare necesitatea terapiei hormonale, cu estrogeni in situatia de fata. Daca testiculele sunt lasate pe loc pana dupa adolescenta, cantitatea de androgeni convertita in estrogeni este suficienta pentru ca tot ce inseamna caracter feminin sa se dezvolte normal. Daca insa sunt extirpate timpuriu, va fi necesar un aport exogen de estrogeni pentru ca totul sa evolueza normal. Tot chirurgical se poate corecta si lungimea vaginului, de obicei in jur de 6 cm la o femeie cu A.I.S., asta insemnand 2/3 din lungimea normala a unui vagin. Exista insa posibilitatea ca acesta sa fie mult mai scurt. Inainte ca o fata cu A.I.S. sa devina activa sexual este bine sa utilizeze dilatatoare pentru a reusi si o marire a acestui diametru, la randul lui micsorat. Terapia medicamentoasa se bazeaza pe estrogeni. In A.I.S. ei sunt necesari pentru a realiza o feminizare normala a persoanei afectate. Sunt necesari pentru a determina cresterea sanilor, a soldurilor, pentru dezvoltarea organelor genitale externe si pentru a realiza o buna depunere a calciului in oase. Prin efectul de accelerare al cresterii, se poate contracara si tendinta de crestere in inaltime caracteristic fetelor cu A.I.S. Terapia cu estrogeni previne si aparitia infarctelor miocardice la femei dupa menopauza, de asemeni previne osteoporoza – aceste motive fac intemeiata administrarea acestor medicamente pe toata durata vietii. De altfel, estrogenii sunt “consumati” de femei in cantitati considerabile, nu ca terapie pentru vreo boala ci, cu scop profilactic impotriva ‘durerilor de cap fara sa te legi’ – ei sunt continuti de pastilutele denumite contraceptive orale. O alta problema ce apare la persoanele cu A.I.S. este lipsa SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 11 aproape in totalitate a pilozitatii axilare si pubiene. Tratamentul acestei probleme estetice tine mai mult de hobby-urile psihologice ale medicului. Tendinta modei zilelor noastre face acest neajuns un avantaj, cel putin din punctul meu de vedere a scapa de chinul epilatului sau a altor torturi cu acelasi scop mi se pare un avantaj. Bineinteles, fiind barbat nu pot avea decat o parere subiectiva asupra acestui subiect. 7 Consiliere si suport O problema pe care nu o voi dezvolta foarte mult, dar care tine prima pagina a acestei lucrari si mai mult, este foarte serioasa si sensibila in afara spatiului mioritic, ramane consilierea pacientului. ‘Counselling and support’ cum spun vorbitorii de limba engleza ar putea face singur subiectul unei intregi lucrari. Pentru a ma limita la A.I.S., pot spune ca intr-o proportie ce depaseste cu mult jumatatea, tratamentul tine de consiliere. Si ca sa vin si mai la subiect, in majoritatea afectiunilor endocrinologice importanta sfatului medicului, a experientei lui vis a vis de evolutia fizica si psihica in cadrul unei afectiuni este determinanta pentru ca pacientul sa fie intotdeauna inaintea bolii. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 12 8 Concluzii ? Mai putin legat de subiectul lucrarii, a fost o experienta interesanta sa gasesc datele necesare numai pe internet, interesant sa vad cum pot combina medicina cu literatura, cum si daca pot realiza o lucrare mai putin stiintifica si mai mult didactica. ? Placut mi se pare si faptul ca ni s-a dat sansa sa ne exprimam liber (sub obligativitatea celor 5, 10 sau nu stiu cate pagini). Am profitat din plin si cu exceptia unor date stiintifice bazate pe experientele altora, a unor imagini (mai mult sau mai putin sugestive) si a unui plan general de lucru, sustin originalitatea acestei lucrari. SINDROMUL DE NERECEPTIVITATE ANDROGENICA 13 Bibliografie ? Amrhein JA, Meyer WJ 3d, Jones HW Jr: Androgen insensitivity in man: evidence for genetic heterogeneity. Proc Natl Acad Sci U S A 1976 ?Bals-Pratsch M, Schweikert HU, Nieschlag E: Androgen receptor disorder in three brothers with bifid prepenile scrotum and hypospadias. Acta Endocrinol (Copenh) 1990 ?Batch JA, Evans BA, Hughes IA: Mutations of the androgen receptor gene identified in perineal hypospadias. J Med Genet 1993 ?Boczkowski K, Teter J: FAmilial male pseudohermaphroditism. Acta Endocr. 1965; ?Bullock LP, Bardin WC: Androgen receptors in testicular feminization. J Clin Endocrinol Metab 1972 ?Charest NJ, Zhou ZX, Lubahn DB: A frameshift mutation destabilizes androgen receptor messenger RNA in the Tfm mouse. Mol Endocrinol 1991 ?Davies HR, Hughes IA, Savage MO: Androgen insensitivity with mental retardation: a contiguous gene syndrome? J Med Genet 1997 ?Edwards A, Hammond HA, Jin L: Genetic variation at five trimeric and tetrameric tandem repeat loci in four human population groups. Genomics 1992 ?Garry L. Warne: Complete Androgen Insensitivity Syndrome 1997 |
