DIAGNOSTICUL CARIILOR SECUNDARE MARGINALE SAU RECURENTE
Prevalenta mare a restaurarilor coronare si limitele materiale utilizate in a reface pe termen lung morfologia functionala a dintelui, a facut ca evaluarea calitatii restaurarilor si alegerea unor optiuni terapeutice in cazul unor defecte marginale sa reprezinte etape importante in terapia minim invaziva.
Caria secundara marginala este procesul carios ce apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul obturat si marginea cavitatii si care are tendinta de a evolua in profunzime provocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii, iar in ultima instanta afectarea pulpei dentare.
Recidiva de carie sau caria recurenta este procesul patologic carios care se dezvolta sub obturatii coronare aparent corect efectuate, care are tendinta de a evolua spre camera pulpara provocand in final afectarea pulpei dentare sau spre suprafata dintelui producand fracturarea acestuia.
Majoritatea factorilor patogeni ai cariei secundare marginale si recidivei de carie sunt de natura iatrogena si intervin in diverse etape ale tratamentului cariei simple sau a cavitatilor rezultate dupa tratamentul cariei complicate.
Pentru a usura diagnosticul acestor leziuni trebuie sa cunoastem factorii etiologici care iau parte in producerea lor.
Factorii etiologici ai cariei secundare marginale la dintii vitali
1. Greseli in prepararea cavitatilor
Pentru cavitati de clasa I:
Neindepartarea smaltului cretos sau pigmentat de la marginile cavitatii
Extindere preventiva neeficienta sau necorespunzatoare
Pentru cavitati de clasa a II-a:
Mentinerea unor cuspizi subminati si necaptusiti cu ciment policarbosilat
Nereducerea din inaltime a peretilor laterali de smalt subtiri (sub 2 mm grosime)
Neefectuarea bizotarii in unghi de 20 a prismelor de smalt de sa nivelul pragului gingival
Realizarea unui istm prea ingust, prea superficial sau omiterea bizotarii muchiei pulpo-osiale
La cavitatile de clasa a III-a, a IV-a, a V-a
Mentinerea prismelor de smalt discromice, omiterea finisarii conturului marginal
2. Greseli in obturarea cavitatilor
Prepararea incorecta a materialului de obturatie
Inglobarea unei cantitati insuficiente de pulbere de Ag sau a unei cantitati prea mari
O malaxare a Hg cu pulberea de Ag insuficienta ca timp sau prea indelungata
Utilizarea de materiale expirate
3. Tehnica incorecta de inserare in cavitate a materialului obturat
Introducerea unei cantitati insuficiente de material in cavitati
Condensarea insuficienta a materialului in cavitate
Pana absenta sau aplicata necorespunzator ca pozitie si dimensiune
Neacoperirea materialului obturat pentru 24 ore cu un loc izolator
4. Modelarea si finisarea reconstructiilor
Un modelaj incorect conceput sau efectuat cu un instrument neadecvat
Finisarea amalgamului mai recenta de 24 de ore sau la turatii mari si timp prelungit
Neefectuarea finisarii si lustruirii materialului obturat va crea retentii la suprafata obturatiei si la marginile ei
Factorii etiologici ai recidivei de carie
Neindepartarea in intregime a dentinei afectate de pe peretii laterali ai cavitatilor sau de la nivelul jonctiunii smalt-dentina si de sub boltile cuspidiene
Neindepartarea dentinei infectate de pe peretii bazali
Toaleta finala a cavitatii incolpleta
Uscarea incorecta a cavitatii inainte de aplicarea materialului obturant
Din punct de vedere subiectiv, leziunea secundara initiala este nedureroasa si se descopera cu ocazia examenului. In unele cazuri pacientii pot acuza dureri la excitanti fizici (rece) si la excitantii chimici (dulce).
In alte situatii pacientul se adreseaza medicului din cauza modificarilor de culoare a obturatiei.
La nivelul grupului lateral pacientul acuza dureri la masticatie - sindromul de dinte fisurat in care smaltul de la nivelul cariei secundare se fisureaza . Uneori fisura implica si dentina si in acest caz ea se poate releva cu ajutorul unui fascicol luminos puternic, fie prin colorarea cu fuxina bazica 1% in etilen glicol.
Din punct de vedere obiectiv, caria secundara marginala in forma de leziune incipienta se manifesta prin aparitia la limita material obturant - tesut dur dentar a unei solutii de continuitate ce se evidentiaza prin palpare cu sonda. Intr-o forma mai avansata poate apare o pierdere de substanta dura importanta, cu depistarea la palpare.
Recidiva de carii, in forma sa initiala este oligosimptomatica sau asimptomatica si nu se poate diagnostica.
Simptomatologia subiectiva si obiectiva devine evidenta cand:
Leziunea a evoluat spre acmera pulpara
Leziunea a evoluat spre suprafata dintelui, producand modificari de culoare ale smaltului atat la limita smalt obturatie cat si la distanta.
Diagnosticul devine evident in momentul in care se intervine, inlaturandu-se obturatia coronara si se evidentiaza dentina cariata pe peretele pulpar sau lateral, sub obturatie sau sub cea de baza.
La indepartarea dentinei alterate nu se mai expune dentina scleroasa, ci pulpa dentara si apare durere la palpare si hemoragie.
Tratament: pulpectomie vitala.
Probleme de diagnostic in caria secundara marginala sunt enorme si incercarea de a le solutiona este una dintre probleme mari ale stomatologiei preventive.
Articole recente au demonstrat faptul ca stomatologii lasa in cavitati dentina cariata reziduala; ei au folosit un detector de carie (colorant) in cavitati. Ei pretind ca aceasta colorare in rosu sporeste recunoasterea vizuala a cariei prin colorarea dentinei demineralizate infectate care se va indeparta.
Metode clinice de diagnostic
Ca si in cazul diagnosticarii cariei primare, clinicianul are nevoie de lumina buna, dinti curati si uscati, ochi buni, palpare blanda si o Rx buna muscata.
In 1985 Mjor sustine ca boala recurenta apare cel mai frecvent la nivelul marginilor cervicale si proximale.
O leziune noua adiacenta restauratiei se va evidentia clinic observandu-se un aspect roz, gri sau maroniu al smaltului subminat de carie.
Coloratia marginala a restauratiilor compromise ridica probleme dificile de diagnostic; ea reprezinta o deteriorare marginala = carie.
Culoarea produsilor de eroziune din jurul restauratiilor de amalgam pot crea probleme deoarece discromiile gri sau albastrui pot indica o carie.
Palparea cu o sonda ascutita poate cauza deteriorarea marginilor cavitatii sau ale obturatiei. De mare ajutor in depistarea cariei secundare cervicale este sonda curba (sau sonda 9, 10 sau 17) ea folosindu-se cu mare grija si fara forta.
Radiografia cu film muscat (bite-wing) este foarte importanta, mai ales daca leziunea este in dentina; din cauza ca materialul de restauratie este radioopac, radiografia este de o valoare certa in detectarea cariilor proximale si ocluzale.
O decizie corecta se poate lua numai comparand datele clinice cu testele suplimentare, dintre care cele mai utilizate sunt:
Transluminarea cu fibre optice (FOTI)
Utilizarea colorantilor pentru explorarea etansiezarii obturatiei
Pentru dintii laterali: albastru de metilen, eozina
Pentru dintii frontali: fluoresceina
Examenul Rx si radioviziografia
Utilizarea firului interdentar
Testele de vitalitate si evaluarea statusului pulpar
Evaluarea gradului de uzura
Bibliografie:
1. Gafar M., Iliescu A. - "Odontologie", Ed. Medicala, Bucuresti 1998
2. S. Andrian, St. Lacatus - "Caria Dentara - Protocoale si tehnici", Ed. Apolonia, Iasi 1999
3. S. Andrian - "Tratamentul Minim Invaziv al cariei dentare", Ed. Princeps Edit, Iasi 2002
