FORUM ASUPRA FLUORURILOR -2002
Introducere:
De-a lungul anilor au fost dezvoltate numeroase strategii pentru prevenirea si controlul cariilor dentare. Acestea pot fi impartite in cele care tintesc comunitatea in general si cele care au tintit anumiti pacienti din clinicile dentare. 23785eer81dsr5v
Acest raport priveste in general apropierea comunitatii fata de preventie.
Fluoruri
Inchiderea cavitatilor
Influenta regimului alimentar es785e3281dssr
Controlul placii
Ingrijirea profesionala regulata
Alte strategii, e.g. aparare naturala.
Trei din aceste strategii, si anume influenta regimului alimentar, controlul placii si vizitele regulate la stomatolog, implica intelegere din partea populatiei si acestea sunt principalele mesaje ale programelor educationale pentru sanatate dentara.
Fluorurile
Urmand descoperirea conform careia fluorurile din apa de baut au proprietati care previn cariile dentare, folosirea altor surse de fluoruri a fost studiata timp de mai bine de 60 ani.
Produsele si substantele care contin fluoruri si sunt utilizate in preventia cariilor dentare sunt clasificate astfel:
Fluorizarea apei
Analiza fluorizarii apei este scopul Forumului si s-a ocupat in detaliu pe parcursul cursului de acest raport.
Fluorurarea sarii
Adaugarea fluorului in sare ca mijloc de prevenire a cariei dentare a fost folosita in multe tari inca din 1950. In general, 200-250 mg de flour este adaugat la fiecare kilogram de sare. Multe din cercetarile originale si studiile epidemiologice au fost initiate in Elvetia.
De atunci, fluorizarea sarii a fost folsita in Costa Rica, Jamaica, Germania, Spania, Austria, Belgia, Cehia si Franta si mai recent, in unele tari din America de Sud. Statusul actual al fluorizarii sarii in continentul Sud American este prezentat in tabelul 4.1.
Fluorarea sarii in America de Sud
Tara |
Programul national de fluorurare a sarii |
Belize |
In progres |
Bolivia |
Da |
Columbia |
Da |
Costa Rica |
Da |
Cuba |
In progres |
Republica Dominicana |
In progres |
Ecuador |
Da |
Grenada |
In proiect |
Guatemala |
In progres |
Giuyana |
In proiect |
Honduras |
In progres |
Jamaica |
Da |
Mexico |
Da |
Nicaragua |
In progres |
Panama |
Da |
Paraguay |
Da |
Peru |
Da |
Uruguai |
Da |
Venezuela |
Da |
Eficacitatea fluorurarii sarii a fost monitorizata si a fost aratata o scadere a incidentei cariei dentare la subiectii care traiau in comunitati ce consumau sare fluorurata.
O.M.S. a conturat anumite cerinte pentru utilizarea sarii fluorurate:
Nivel scazut al fluorului in rezervele de apa potabila
Imposibilitatea tehnica sau legistica de fluorurare a apei
Hotarare politica insuficient de puternica pentru fluorizarea apei
O buna centralizare a productiei de sare
Inalt suport tehnic pentru proces.
Fluorizarea sarii pare sa fie o alternativa rezonabila la apa fluorizata in tarile in care fluorizarea apei nu este posibila. In orice caz, politica programelor de alimentatie din multe tari sfatuieste catre scaderea cantitatii de sare ingerate pentru a preveni cresterea presiunii arteriale si bolile cardio-vasculare asociate. Nivelul sarii in dieta irlandeza este in prezent sub supravegherea Comitetului pentru Nutritie din Autoritatea pentru Siguranta Alimentatiei din Irlanda.
Laptele fluorizat
Schema de fluorizare a laptelui a fost imlementata in 7 tari, inclusiv inclusiv China, Chile, Rusia, Bulgaria, Peru, Tailanda si Anglia. Cateva dintre proiecte au fost curand evaluate si rezultatele au dus la cresterea potentialului pentru utilizarea laptelui drept vehicol pentru fluor, mai ales in ariile unde nu a fost posibil sa se introduca apa sau sarea fluorurata.
Interesul pentru aceasta de interventie continua sa se dezvolte si propunerile pentru introducerea unui numar de noi scheme sunt luate in considerare.
Schemele au fost introduse in tcolile si programele de nutritie deja existente. In Chile, o anumita schema a fost imlementata cu succes sub initiativa programului national de nutritie care implica distribuirea produselor din lapte prin clinicile de sanatate pentru copiii cu varste de la 6 luni la 6 ani. Alte scheme au fost introduse in Peru, printr-un program guvernamental carea asigura lapte pentru copiii de pana la 6 ani, printr-o retea bine stabilita a centrelor comunitare.
In Anglia, flurizarea laptelui a fost pentru prima data introdusa in 1993. sunt in prezent 7 districte implicate in program, inclusiv schemele recente introduse in Greater Manchester. Programul se adreseaza copiilor care traiesc in comunitati care sufera de boli dentare.
Zahar flurizat
Un grup de studiu a fost format in 1989 de catre Programul de Sanatate Orala al O.M.S., Geneva, pentru a analiza posibilitatea reducerii aparitiei cariilor dentare prin adaugare de fluor in zahar. Ce a rezultat din acest exercitiu a fost punerea la punct a unor studii capabile sa stabileasca fezabilitatea adaugarii de flour in zahar in cadrul programelor pentru prevenirea cariilor dentare. Deliberarile grupurilor de lucru si rezultatele studiilor realizate au fost publicate intr-o serie de articole in Advances in Dental Research in februarie 1995.
Exista dovezi de laborator convingatoare care arata ca adaugand fluor zaharului, se reduc efectele zaharului si produselor din zahar asupra dintilor. Oricum, introducerea zaharului fluorizat ca masura de sanatate publica necesita studii complexe, inainte de introducerea lui in circulatie.
Suplimente fluorurate
Tabletele / dropsurile cu fluor au fost introduse initial ca o alternativa la apa fluorizata in zonele sarace an fluor. Planul de dozare initial a fost prea ridicat si s-a concretizat in ingestia crescuta de fluor si rate crescute de fluoroza dentara.
Noile planuri limiteaza utilizarea tabletelor de fluor la pacientii din zonele sarace in fluor si la copiii mai mari de 3 ani. In general, folosirea suplimentelor fluorurate in comunitati a incetat.
Ele sunt folosite in particular dupa cum urmeaza:
Paste de dinti fluorurate
Acestea au fost introduse pentru prima data in Irlanda, in 1970. Nivelul mediu de fluor in astfel de paste este de 1.000 /1.200 ppm. Este o directiva a E.U. care spune ca pastele de dinti fluorurate vandute in magazinul nu trebuie sa contina mai mult de 1.500 ppm de fluor.
In ultimii 10 ani a crescut ingrijorarea asupra faptului ca cai mici au tendinta sa inchita pasta de dinti fluorurata si asta este o buna dovada a faptului ca aceasta a dus la un nivel crescut al fluorozei dentare.
Ca rezultat au fost introduse pastele de dinti pediatrice (unele contin aprox. 500 ppm fluor). Oricum, exista indoieli in ceea ce priveste eficacitatea acestor paste in controlul cariilor dentare.
Nu exista nici o dovada convingatoare cum ca eficacitatea pastelor de dinti fluorurate in controlul cariilor dentare a crescut cu aproxim. 7-8 % pentru fiecare 500ppm de fluor adaugat in pasta. La copiii sub 6 ani este recomandat ca o mica cantitate de pasta sa fie folosita si copiii sa fie supravegheati pentru a nu inghiti pasta.
Exista dovezi considerabile care arata ca raspandirea utilizarii pastelor fluorurate a adus o contributie majora in declinul cariilor dentare in tarile dezvoltate.
In prezent in Irlanda, mai mult de 95% din pastele de dinti vandute contin fluor. In 1994 s-a estimat ca pasta de dinti folosita in Irlanda la 270gm/ persoana /an a fost mai scazuta decat media in alte tari din Europa. Studii recente arata ca, combinatii de apa fluorurata si paste fluorurate aduc beneficii considerabile decat apa fluorurata sau pastele de dinti fluorurate folosite individual.
Apa de gura fluorizata
Schemele de utilizare zilnica, saptamanala sau la doua saptamani a apei de gura fluorizate au fost folosite ca programe de sanatate publica si programe individuale. Acum in Irlanda sunt aprox. 30.000 copii in 500 scoli care participa la programe de utilizare a apelor de gura fluorizate la 2 saptamani.
S-a dovedit ca programele de folosire a apei de gura sunt aproape la fel de eficiente ca si apa fluorizata. Oricum, fiind destinate varstei scolare nu sunt eficienti acestui la grupuri cu varste mai mari. Costul eficientei acestui program este incert cand este comparat cu apa fluorizata.
Produse fluorizate aplicate profesional
Fluorul poate ajunge la indivizi in diverse forme, e.g. de catre dentisti si specialisti in igiena dentara. Sunt folosite variate sisteme cum ar fi: geluri, lacuri fluorizate, solutii fluorizate, dispozitive cu eliberare intarziata de fluor, etc. Rolul lor este limitat la indivizii cu risc crescut si pacienti cu nevoi speciale.
Sigilarea cavitatilor
De mai bine de 50 ani cercetatorii stomatologici au incercat sa dezvolte o tehnica pentru a preveni cariile dentare in fosetele si fisurile dintilor. Cercetarile s-au bazat pe faptul ca aceste suprafete sunt predispuse la carii dentare. Studii recente in Irlanda indica faptul ca, desi se inregistreaza o scadere a cariilor dentare, fosetele si fisurile continua sa fie supuse riscului de carii dentare.
Sigilarea acestora este folositoare in comunitatile unde sunt utilizate apa fluorizata si alte strategii de fluorizare, deoarece fluorul nu este intru totul eficient in controlul cariei dentare in fosete si fisuri. Un mare avantaj al sigilarii cavitatilor este acela ca tehnica este non-invaziva (fara utilizarea frezei) si este acceptata de majoritatea copiilor.
Daca se considera sigilarea cavitatilor o masura de sanatate publica, trebuie sa luam in consideratie costul eficientei aplicarii acestei metode. Nu ar fi practic si ar fi foarte scump sa se sigileze toate fosetele si fisurile dintilor permanenti din intreaga Irlanda. Trebuie analizat care copii prezinta risc de a face carii in fosete si fisuri. Daca aceasta se poate face, atunci programe preventionale pot fi dezvoltate, avand ca tinta acesti copii.
Alimentatia
Exista dovezi neechivoce care arata ca folosirea frecventa a zaharului este o cauza majora de carii dentare. In Irlanda se foloseste in special ***. Cele mai recente studii indica un consum ridicat in Irlanda, de 37 kg/ persoana/ an si aceste rezultate s-au schimbat putin in ultimii 20 ani.
Intr-adevar, exista dovezi care arata ca modelul alimentar actual din irlanda este mai daunator pentru dinti decat acum 20 ani. Multi oameni, atat copii cat si adulti, consuma fara incetare mancare si bauturi indulcite cu zahar pe tot parcursul zilei.
Programele educationale pentru sanatate dentara care includ in obiectivele lor scaderea frecventei consumului de alimente si bauturi indulcite cu zahar au avut un foarte mic succes.
Date recente despre obiceiurile dietetice din Irlanda releva ca, consumul alimentelor si bauturilor indulcite cu zahar este intr-o crestere alarmanta in randul populatiei irlandeze. Valorile numerice ale alementelor si bauturilor consumate in fiecare zi sunt aratate in tabel.
Consumul zaharului in Irlanda
Alimente/ Bauturi |
Nr. persoane |
Cantitate consum/zi |
Prajituri si biscuiti |
5,153 |
48g |
Deserturi din lapte |
4,924 |
33g |
Produse de cofetarie |
5,300 |
33g |
Bauturi carbogazoase |
2,803 |
127g |
Bauturi carbogazoase dietetice |
2,338 |
133g |
Sucuri |
4,228 |
110g |
Trebuie notat ca in timp ce bauturile carbogazoase dietetice pot avea un continut de zahar, ele sunt la fel de acide ca si cele nedietetice si ca rezultat au potantial similar de producere a eroziunilor dentare. Multe din sucurile de fructe au continut mare de zahar. Un pahar poate contine echivalentul a 5,5 lingurite de zahar.
Consumul de alimente si bauturi a fost studiat ca parte componenta a Studiului European Pentru Comportamentul Fata De Sanatate Al Copiilor De Varsta Scolara si s-a dovedit ca peste 60% din baietii de 12-14 ani au consumat alimente cu continut crescut de lipide si zahar. Aprox. 50% din copiii sub 12 ani si peste 14 ani au fost gasiti consumand aceleati tipuri de alimente. Acest lucru a fost remarcat la grupurile cu situatie socio-economica mai precara la care s-au gasit si numeroase carii dentare.
Frecventa consumului acestor alimente si bauturi este aratata in tabelul de mai jos:
Alimente/ bauturi |
Mai mult de o data pe zi |
O data pe zi |
Coca-cola sau alte bauturi carbogazoase continand zahar |
38 |
26 |
Dulciuri (bomboane, ciocolata) |
41 |
36 |
Prajituri |
8 |
14 |
Lapte degresat |
21 |
13 |
Lapte integral |
37 |
20 |
Laptele a fost inlocuit in dieta multor copii si adolescenti de bauturi carbogazoase. Pe langa efectul nociv asupra dintilor al zaharului si aciditatii apar deficiente in caNntitatea de calciu si asta poate manifesta prin osteoporoza la varste mai inaintate.
Controlul placii
Combinatia dintre placa dentara si zahar conduce la o crestere a aciditatii fluidelor orale, ceea ce cauzeaza demineralizarea smaltului. Daca se intampla cu regularitate o buna perioada de timp, atunci vor aparea cariile dentare. Prin urmare, programele si tehnicile destinate reducerii acumularii placii dentare si care ajuta la inlaturarea acesteia s-au aflat in fruntea programelor pentru educatie dentara timp de mai multi ani.
Cea mai folosita metoda de indepartare a placii in tarile dezvoltate este periajul dentar si este evident ca vanzarea periutelor in Irlanda a crescut in ultimii ani. Oricum, pentru cei mai multi dintre oameni, periajul este o modalitate ineficienta de inlaturare a placii si, daca consumul de zahar continua, va exista destula placa pentru a duce la aparitia cariilor.
Aparitia pastelor de dinti cu fluor a dezechilibrat aceasta balanta. Principalul tel al periajului in controlul cariilor dentare este acela de a fi un vehicol pentru fluor, o modalitate de a aduce fluor in cavitatea orala.
Oricum, nu inlaturarea placii (care se realizeaza prin periaj) contribuie la scaderea aparitiei cariilor ci faptul ca pasta contine fluor. Mai pot fi folosite si alte metode de inlaturare a placii, asa cum ar fi ata interdentara si tehnici ca si control, dar acestea au valoare discutabila in programele comunitare.
Studii recente asupra eficientei programelor educationale pentru sanatate dentara, au concluzionat ca rezultatele acestor programe au fost descurajante.
Ingrijirea profesionala regulata
Exista dovezi ca persoane care apeleaza cu regularitate la ingrijire stomatologica profesionala si-au imbunatatit starea sanatatii dintilor. Cei care fac acest lucru beneficiaza de programe individuale preventive si de asemenea de un diagnostic precoce al cariilor sau altor afectiuni.
Este interesant de notat ca studiul Finnish prezentat de Seppa si Hausen la Forum, a aratat ca atunci cand apa fluorurata a fost eliminata, nivelul ingrijirilor profesionale a crescut. In mod similar, multe studii din Scandianvia au aratat ca existenta mai multor dentisti si lucratoti auxiliari in stomatologie a dus la un nivel mic de carii dentare in populatie. Oricum, costul unei astfel de operatiuni este foarte ridicat.
Alte strategii
Sunt multe alte modalitati care pot fi adoptate pentru controlul cariilor dentare. De ex. S-a stabilit ca lichidul salivar in cantitate crescuta poate duce la reducerea cariilor dentare si in aceasta privinta utilizarea gumelor de mestecat fara zahar este indicata pacientilor cu risc crescut de carii dentare.
O alta abordare este inlocuirea partiala a zaharului in alimentatie cu indulcitori alternativi: xylitol, sorbitol, mannitol si asparon. Exista dovezi ca in Irlanda folosirea indulcitorilor a crescut.
Rezumat
In prezent, fluorizarea sarii ar parea sa fie singura alternativa la apa fluorizata. Cand sarea pentru industria de panificatii este fluorizata ca si sarea casnica, acoperirea populationala este aproape cxompleta.
Oricum, ar putea exista obiectii la introducerea ei, datorita relatiei sarii cu bolile de inima. Cercetari amanuntite se fac in cazul laptelui fluorizat. Pastele de dinti cu fluor sunt un excelent adjuvant al altor forme de sisteme de livrare a fluorului. Alternativele care raman sunt scumpe si necesita cercetari comlexe. Incercarile de a schimba comportamentul fata de sanatate nu sfarsesc intotdeauna cu succes, mai ales cele mai vulnerabile colturi ale societatii. Programele de control al placii si dietei in interiorul comunitatilor nu au dat rezultate prea eficiente.
