Diagnosticul colecisticei cronice alitiazice
In ciuda avansarii recente in imagistica hepatobiliara, diagnosticul colecistitei cronice alitiazice ramane in continuare dificil de stabilit.
Pentru sustinerea diagnosticului sunt necesare datele clinice obtinute din anamneza si examenul obiectiv, precum si datele paraclinice de laborator si imagistice.
Date clinice
Colecistita cronica alitiazica poate prezenta o varietate de manifestari clinice. Majoritatea pacientilor acuza durere la nivelul hipocondru lui drept sau epigastrului, care poate iradia posterior sau in umarul drept si este corelata cu consumul de alimente bogate in grasimi.
Durerea este asemanatoare cu cea din colica biliara si poate fi insotita de greturi si varsaturi, iar la varstnici primul si uneori singurul simptom poate fi sistemic si nespecific (anorexia, starea de rau general, febra, slabiciunea musculara ).
Simptome nespecifice ca flatulenta, dispepsia si toleranta scazuta la alimente grase sunt putin probabil legate de colecistita acalculoasa si prin urmare sunt mai dificil de interpretat.
O importanta deosebita o au datele anamnestice legate de antecedente si starile morbide asociate: traumatisme si infectii severe, arsuri intinse, interventii chirurgicale importante si perioada postoperatorie, perioada postpartum dupa un travaliu prelungit, boli sistemice precum si antecedente de colica biliara.
Examenul fizic poate relata durere sau disconfort in hipocondru cu semnul Murphy pozitiv ( la inspirul profund sau in timpul tusei palparea subcostala in hipocondrul drept produce intensificarea durerii si oprirea respiratiei in inspir ), dar cel mai frecvent semnele fizice sunt neajutatoare fiinde necesara suplimentarea studiilor diagnostice. Deseori diagnosticul se bazeaza pe excluderea altor cauze de durere abdominala cum ar fi ulcerul peptic, pancreatita cronica, litiaza renala sau pielonefrita cronica.
Partea speciala
Introducere
Colecistita cronica alitiazica (CCAL) reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin simptome biliare, in principal din dureri cu caracter tipic de colica biliara, in absenta litiazei biliare. Frecventa este destul de ridicata, chiar daca luam in considerare numai procentul de 5-15% raportat in seriile chirurgicale fara pacientii aflati sub tratamente medicale (1). Stabilirea indicatiei de colecistectomie este o reala provocare pentru clinician. Aceasta este realizata de regula, dupa excluderea altor patologii ce pot fi responsabile de o simptomatologie asemanatoare.
Substratul morfopatologic este reprezentat de modificarile de inflamatie cronica, insa nu in toate cazurile aceste leziuni sunt constatate cu ocazia examenului histopatologic al pieselor de colecistectomie.
Spre deosebire de colecistectomia clasica, colecistectomia laparoscopica (CL) ofera toate avantajele chirurgiei mini-invazive: efect cosmetic superior, dureri postoperatorii mai reduse ca intensitate, reluare mai rapida a tranzitului intestinal, mobilizare precoce, recuperare mai rapida, reluare mai rapida a activitatilor curente, risc mai redus de complicatii infectioase parietale si de eventratie postoperatorie (2,3).
Ne-am propus un studiu asupra cazurilor de CCAL operate, in scopul evidentierii leziunilor morfopatologice intalnite si de a evalua eficienta indicatiei operatorii si a colecistectomiei laparoscopice in disparitia simptomelor si a calitatii vietii pacientului.
Am studiat de o maniera retrospectiva foile de observatie ale pacientilor cu colecistectomie laparoscopica intre anii 2005-2007. Dintre acestia, s-au selectat pacientii la care diagnosticul stabilit preoperator a fost cel de colecistita cronica alitiazica.
Din punct de vedere clinic toti acesti pacienti au prezentat dureri in hipocondrul drept cu caracter tipic de colica biliara cu sau fara sindrom dispeptic de tip biliar. Ecografic, la nici unul din acesti pacienti nu s-a putut identifica preoperator existenta litiazei biliare.
Determinarile biologice standard la acesti pacienti au fost: hemoleucograma, ureea, glicemiea, transaminazele hepatice, fosfataza alcalina, bilirubinemia, testele de coagulare, examenul sumar al urinei. La toti pacientii s-au realizat preoperator electrocardiograma si radiografia pulmonara.
Pacientii fara litiaza veziculara, dar care au prezentat modificari ale transaminazelor hepatice, ale valorilor bilirubinemiei, fosfatazei alcaline, sau cale biliara principala dilatata la examenul ecografic au fost exclusi din studiu.
Diagnosticul de colecistita cronica litiazica a fost stabilit pe baza simptomatologiei si in urma excluderii unor alte afectiuni digestive prin examene paraclinice complementare: endoscopie digestiva superioara, tranzit baritat esogastroduodenal, colonoscopie, tomografie computerizata abdominala.
Tehnica colecistectomiei laparoscopice a fost una standard cu 4 trocare: trocar optic la ombilic, trocar principal de lucru in epigastru si alte doua trocare secundare de lucru sub rebordul costal, pe linia axilara anterioara si pe linia medioclaviculara. Disectia veziculei biliare a fost realizata de maniera retrograda cu identificarea, cliparea si sectionarea canalului cistic, urmata de izolarea, cliparea si sectionarea arterei cistice si apoi de disectia veziculei biliare din patul hepatic. Nu s-a realizat colangiografie intraoperatorie in nici unul dintre cazuri. Drenajul subhepatic a fost la latitudinea chirurgului operator.
Toate piesele de colecistectomie au fost deschise si examinate macroscopic pentru depistarea calculilor si a leziunilor parietale, apoi supuse examenului microscopic (H.P.).
Au fost notate incidentele si accidentele intraoperatorii, complicatiile postoperatorii imediate. Pacientii au fost contactati telefonic si au fost chestionati asupra persistentei simptomelor biliare si asupra gradului de satisfactie dupa operatie clasificandu-l ca slab, bun sau foarte bun.
Totalul cazurilor de colecistectomie laparoscopica operate in intervalul 1996-2007 este de 715. In 63 de cazuri diagnosticul preoperator a fost colecistita cronica alitiazica. Aceasta reprezinta un procent de 8 % din total.
Datele demografice: majoritatea pacientilor au provenit din mediul urban - 45 (71,42%), majoritatea au fost de sex feminin - 50 (79,36%). Varstele pacientilor au fost cuprinse intre 27 si 58 ani, cu o varsta medie de 43 ani.
Numarul de ecografii abdominale/pacient inainte de decizia operatorie a fost de minim 3 si maxim 6 cu medie de 4,39 ecografii/pacient, la interval de timp variind intre 1 luna si 8 luni, in medie 3,19 luni.
Intervalul de timp de la debutul simptomelor pana in momentul operatiei a fost de minim 4 luni si maxim 20 luni, cu medie 11,19 luni.
Explorarile paraclinice realizate la acesti pacienti au fost in numar de 115.
- endoscopie digestiva superioara - 48
- transit baritat esogastroduodenal - 34
- colonoscopie - 18
- irigografie - 11
- tomografie abdominala - 4.
Nu s-au inregistrat accidente intraoperatorii.
Complicatiile postoperatorii au fost:
- infectie la nivelul orificiului de trocar prin care s-a extras vezicula biliara - 3 cazuri (4,76%),
- hematom la nivelul unui orificiu de trocar - 2 cazuri (3,1%).
Nu s-a inregistrat mortalitate postoperatorie.
In 59 de cazuri (93,65%) s-au inregistrat modificari histopatologice. Aspectele histopatologice inregistrate au fost variate:
- colecistita cronica - 26 cazuri (41,27%);
- colecistita cronica si microlitiaza - 10 cazuri (15,87%);
- colecistita cronica si colesteroloza - 10 cazuri (15,87%);
- colesteroloza - 7 cazuri (11,11%);
- leziuni de colecistita acuta focala pe fond de colecistita cronica - 6 cazuri (9,5%).
In 4 cazuri (6,35%) examenul H.P. a fost normal.
Toti cei 63 de pacienti au fost disponibili pentru evaluarea rezultatelor operatiei.
Disparitia simptomelor a fost notata la 58 dintre pacienti (92,06%).
Fig.1. Colecistita cronica - aspect de fibroza subseroasa - coloratie hematoxilina-eozina x 40
Fig. 2 Aspect de colecistita cronica atrofica - coloratie hematoxilina-eozina HE x20
Fig. 3 - Colecistita cronica acutizata - coloratie hematoxilina-eozina x 40
Dintre pacientii cu modificari histopatologice, la 3 dintre acestia, simptomele au revenit dupa interventia chirurgicala, insa cu intensitate mult redusa, pacientii apreciind rezultatul operatiei ca fiind unul 'bun'.
Dintre pacientii cu vezicula biliara normala, la 2 dintre acestia, simptomele au disparut complet apreciind rezultatul operatiei ca unul 'foarte bun'. La ceilalti 2 pacienti simptomele au revenit dupa operatie, acestia apreciind ca operatia nu a influentat decat intr-o mica masura simptomele, insa rezultatul operatiei a fost apreciat ca unul 'bun'.
Fig. 4 - Colecistita cronica litiazica si colesteroloza - coloratie hematoxilina-eozina x40
Problematica studiului reprezinta o situatie destul de des intalnita in practica: pacient cu suferinta biliara tipica dar la care ecografia abdominala nu reuseste sa identifice calculi. Modificarile inflamatorii cronice ale peretilor veziculei biliare pot apare si in absenta calculilor (4). Sindromul de colecistita cronica litiazica poate insa include si un grup de tulburari care afecteaza functia intregului arbore biliar diskinezie biliara, sindrom de canal cistic, stenoza de sphincter Oddi (5).
Colecistectomia laparoscopica este propusa acestor pacienti dupa realizarea unui numar important de explorari paraclince pentru excluderea altor boli digestive care include ecografii abdominale repetate, dupa numeroase tratamente simptomatice, internari repetate in clinici de gastroenterologie sau de medicina interna. Rezulta astfel importante cheltuieli de sanatate aferente acestor pacienti la care se adauga si costul zilelor de incapacitate temporara de munca.
Sindromul de colecistita cronica litiazica include mai multe situatii patologice etichetate sub diferite denumiri, care ascund mai multe tulburari dintre care unele functionale, altele cu substrat morfopatologic de inflamatie cronica. Tulburarile functionale constau in tulburari de evacuare ale veziculei biliare in principal (4).
Lotul nostru a fost selectat retrospectiv, dintr-o serie de pacienti cu colecistectomie laparoscopica pentru a putea analiza situatiile reale, intalnite in practica.
In seria noastra, proportia de CCAL a fost de 8,81%, cifra care ne situeaza undeva la mijlocul intervalului comunicat de alti autori (1).
La fel ca si in alte studii am constatat predominenta sexului feminin si o varsta medie relativ tanara a pacientilor (6).
Pacientii au fost urmariti clinic si imagistic preoperator, pe o perioada relativ lunga de timp, in care s-au facut multiple eforturi diagnostic atat pentru precizarea leziunilor biliare dar si pentru excluderea altor afectiuni. Excluderea pacientilor cu modificari ale transaminazelor hepatice, enzimelor hepatice de colestaza, ale bilirubinemiei si cu calea biliara principala dilatata la examenul ecografic, a avut ca scop eliminarea pacientilor cu sindrom de disfunctie oddiana tip I si II (7). Bazat pe cunostintele actuale de manometrie oddiana indicatia terapeutica la acesti pacienti ar fi sfincterotomia endoscopica.
Se remarca absenta din explorarile imagistice preoperatorii a scintigrafiei biliare cu colecistokinina-acid dimetiliminodiacetic (CCK-HIDA). Aceasta nu este o explorare eficace pentru predictia succesului colecistectomiei laparoscopice in colecistita cronica alitiazica (8). Scaderea fractiei de ejectie sub 35% poate fi intalnita atat la pacientii simptomatici cat si la cei din grupul de control, asa ca utilitatea ei este pusa sub semnul indoielii (9). Fractia de ejectie scazuta la scintigrafia hepatobiliara nu este un bun factor de predictie pentru disparitia simptomelor (10).
Majoritatea pacientilor au prezentat modificari histopatologice de inflamatie cronica la examenul H.P. 10 dintre acestia au avut prezentat si microcalculi la examenul histopatologic. Acest lucru este posibil datorita limitelor de rezolutie ale examenului ecografic percutan. Este posibil ca recurgerea la explorari imagistice cu o mai mare rezolutie, de exemplu ecografia endoscopica, ar fi putut stabili diagnosticul de colecistita cronica litiazica preoperator si decide mai repede interventia chirurgicala.
Un numar important de pacienti au prezentat colesteroloza. Colesteroloza din VB simptomatica dar nedetectata de explorarea ecografica, este tratata cu succes de colecistectomia laparoscopica. In caz de CCAL cu colesteroloza rata de satisfactie a pacientilor dupa colecistectomie laparoscopica este de 19 din 20 (11).
Patru pacienti din studiul nostru au avut o vezicula biliara normala la examenul histopatologic. La doi dintre acestie s-a inregistrat remisiunea completa postoperatorie a simptomelor, la ceilalti doi simptomele revenind dupa o perioada de timp variabila. Acest rezultat poate fi explicat numai prin existenta unor tulburari functionale la nivelul arborelui biliar, de exemplu, a unui sindrom de disfunctie oddiana de tip III (7). Manometria oddiana ar putea fi indicata in asemenea situatii, insa nu este o in mod current practicata in centrul nostru universitar. Dupa unii autori, pacientii cu CCAL care raman simptomatici dupa CL, beneficiaza de colangiopancreatografie endoscopica retrograda cu manometrie oddiana si daca se detecteaza disfunctie oddiana, simptomele sunt ameliorate de sfincterotomia endoscopica (12).
In studiul nostrum, 92,6% din pacienti au exprimat un grad de satisfactie ridicat in raport cu disparitia completa a simptomelor biliare existente inainte de operatie. Aceste date se inscriu spre valoarea superioara a intervalului precizat in literatura de specialitate si se datoreaza probabil selectiei mai riguroase a pacientilor. In opinia mai multor autori, CL in CCAL are 85%-94,5% rata de succes in ameliorarea simptomelor (11,13).
Tehnica interventiei laparoscopice a fost una uzuala. Nu s-a practicat colangiogragie intraoperatorie la nici unul dintre acesti pacienti, deoarece atitudinea in clinica noastra, este de a explora calea biliara numai in cazul in care exista o suspiciune anamnestica, clinica sau paraclinica, de existenta a litiazei coledociene. In aceste cazuri procedam la efectuarea preoperatorie a ecografiei endoscopice a carei sensibilitate si specificitate in detectia calculilor coledocieni este similar cu valoare predictiv negativa este cel putin egala cu cea a colangiografiei retrograde sau intraoperatorii (14 ).
Rata foarte scazuta de accidente intraoperatorii este datorata experientei acumulate in chirurgia laparoscopica de colectivul nostru chirurgical. Morbiditatea postoperatorie mica si rata scazuta de complicatii postoperatorii major ar recomanda aplicarea acestui abord in cazurile de colecistita cronica litiazica (16).
De altfel, abordul laparoscopic a determinat cresterea de circa doua ori a frecventei colecistitei cronice alitiazice in seriile de pacienti colecistectomizati. Pacientii cu colecistita cronica alitiazica prezinta pe termen lung o remisiune simptomatica la fel ca si pacientii cu colecistita cronica litiazica (17).
In colecistita cronica alitiazica, indicatia operatorie se bazeaza pe suferinta pacientului si pe excluderea altor patologii din sfera digestiva. Examenul histopatologic este cel care stabileste diagnosticul de certitudine. Abordul laparoscopic ofera conditii de siguranta si de satisfactie ridicata pentru pacient.
KD Lillemoe, Chronic acalculous cholecystitis - are we diagnosing a disease or a myth?, Radiology 1997; 204:13-14
Cuschieri A, Dubois F, Mouiel
J, et al. The European experience
with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:385-7.
Buanes T, Mjaland O. Complications in laparoscopic and open cholecystectomya
prospective comparative trial. Surg Laparosc Endosc
1996;6:266-72.
Raptopoulos V, Compton CC, Doherty P, et al. Chronic acalculous gallbladder disease:multiimaging evaluation with clinical-pathologic correlation. Am J Roentgenol 1986; 147:721-4.
RCN Williamson, Acalculous disease of the gall bladder, Gut, 1988, 29, 860-872
Jones-Monahan K, Gruenberg JC. Chronic acalculous cholecystitis changes in patient demographics and evaluation since the advent of laparoscopy. J Surg Laparosc Surg 1999;3:221-4.
Hogan WJ, Geenen JE. Biliary dyskinesia. Endoscopy 1988;20(Suppl. 1):179-83
Ozden N, DiBaise JK. Gallbladder ejection fraction and symptom outcome in patients with acalculous biliary-like pain. Dig Dis Sci. 2003 May;48(5):890-7.
Fink-Bennett D, DeRidder P, Kolozsi WZ, et al. Cholecystokinin cholescintigraphydetection of abnormal gallbladder motor function in patients with chronic acalculous gallbladder disease. J Nucl Med 1991;32:1695-9.
Frassinelli P, Werner M, Reed JF, Scagliotti C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998;8:30-4.
Kmiot WA, Perry EP, Donovan IA, Lee MJ, Wolverson RF, Harding LK, Neoptolemos JP. Cholesterolosis in patients with chronic acalculous biliary pain.Br J Surg. 1994 Jan;81(1):112-5.
Adams DB, Tarnasky PR, Hawes RH, et al. Outcome after laparoscopic cholecystectomy for chronic acalculous cholecystitis. Am Surg 1998;64:1-6.
Chen PF, Nimeri A, Pham QH, et al. The clinical diagnosis of chronic acalculous cholecystitis. Surgery 2001;130:578-83.
Prat F, Amouyal G, Amouyal P, Pelletier G, Fritsch J, Choury AD, et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bile duct lithiasis. Lancet 1996;347:75-9.
Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc 1997;45:143-6.
Dwivedi A, Shetty A, Sanghavi P, Phan T, Lakra Y, Silva Y. Efficacy of laparoscopic cholecystectomy in acalculous gallbladder disease: long-term follow-up. JSLS. 2004 Apr-Jun;8(2):119-22.
Jagannath SB, Singh VK, Cruz-Correa M, Canto MI, Kalloo AN. A long-term cohort study of outcome after cholecystectomy for chronic acalculous cholecystitis, Am J Surg. 2003 Feb;185(2):91-5.
17 Corrasco CH, Freeny PC, Chuang VP, Wallace S. Chemical cholecystitis associated with
hepatic artery infusion chemotherapy. Am J Roentgenol 1983; 141: 703-
18 Pietrafitta JJ, Anderson BG, O'Brien MJ, Deckers PJ. Cholecystitis secondary to infusion
chemotherapy. J Surg Oncol 1986; 31: 287-93.
19 Glenn F. Acute acalculous cholecystitis. Ann Surg 1979; 189: 458-65.
20 Petersen SR, Sheldon GF. Acute acalculous cholecystitis: a complication of
hyperalimentation.Am J Surg 1979; 138: 814-7.
21 Pickleman J, Gonzalez RP. The improving results of cholecystectomy. Arch Surg 1986;
121: 930-4.
22 Swayne LC. Acute acalculous cholecystitis: sensitivity in detection using technetium-99m
iminodiacetic acid cholescintigraphy. Radiology 1986; 160: 33-8.
23 Glenn F, Becker CG. Acute acalculous cholecystitis. Ann Surg 1982; 195: 131-6.
24 Jonsson P-E, Andersson A. Postoperative acute acalculous cholecystitis. Arch Surg 1976;
111: 1097-100.
25 Lindberg EF, Grinnan GLB, Smith L. Acalculous
cholecystitis in
Ann Surg 1970; 171: 152-7.
26 Flancbaum L, Majerus TC, Cox EF. Acute posttraumatic acalculous cholecystitis. Am J
Surg 1985; 150: 252-6.
27 Sjodahl R, Tagesson C. On the development of primary acute cholecystitis. Scand J
Gastroenterol 1983; 18: 577-9.
28 Du Priest RW Jr,
Surg 1979; 189: 84-9.
29
patient. Am J Surg 1983; 145: 472-
30 Fox MS, Wilk PJ, Weissmann HS, Freeman LM, Gliedman ML. Acute acalculous
cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1984; 159: 13-6.
31
disease. Am J Gastroent 1981; 76: 27-
32 Traynelis VC, Hrabovsky EE. Acalculous cholecystitis in the neonate. Am J Dis Childh
33 Ternberg JL, Keating JP. Acute acalculous cholecystitis. Complication of other illnesses
inchildhood. Arch Surg 1975; 110: 543-7.
34 Thurston WA, Kelly EN, Silver MM. Acute acalculous cholecystitis in a premature infant
treated with parenteral nutrition. Can Med Assoc J 1986; 135: 332-4.
35 Ottinger LW. Acute cholecystitis as a postoperative complication. Ann Surg 1976; 184:
36 Devine RM,
patients. Arch Surg 1984; 119: 1389-93.
37 Brady E, Welch JP. Acute hemorrhagic cholecystitis causing hemobilia and colonic
necrosis. Dis
38 Proia AD, Fetter BF, Woodard BH, Stickel DL, Meyers WC. Fatal pulmonary bile
embolism following acute acalculous cholecystitis. Arch Surg 1986; 121: 1206-8.
39 Fabian TC, Hickerson WL, Mangiante EC. Posttraumatic and postoperative acute
cholecystitis. Am Surg 1986; 52: 188-
40 Shields MA. Acute acalculous cholecystitis: an important complication of trauma. JR Coll
Surg Edinb 1973; 18: 83-6.
41 Beckman 1, Dash N, Sefczek RJ, et al. Ultrasonographic findings in acute acalculous
cholecystitis. Gastrointest Radiol 1985; 10: 387-9.
42 Bushnell DL, Perlman SB,
cholecystitis. J Nucl Med 1986; 27: 353-6.
43 Datz FL. Utility of indium ''-labeled leukocyte imaging in acute acalculous cholecystitis.
Am J Roentgenol 1986; 147: 813-
44
1: 418-9.
45 Welch JP, Malt RA. Outcome of cholecystostomy. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 717-
20.
46 Long TN, Helmbach DM, Carrico CJ. Acalculous cholecystitis in critically ill patients.
Am J Surg 1978; 136: 31-
47 Keddie NC, Gough AL, Galland RB. Acalculous gallbladder disease: a prospective study.
Br J Surg 1976; 63: 797-8.
48 Raptopoulos V, Compton CC, Doherty P, et al. Chronic acalculous gallbladder disease:
multiimaging evaluation with clinical-pathologic correlation. Am J Roentgenol 1986; 147:
49 Giffen WO Jr, Bivins BA, Rogers EL, Shearer GR, Liebschutz D, Lieber A.
Cholecystokinin cholecystography in the diagnosis of gallbladder disease. Ann Surg 1980;
191: 636-40.
50 Sykes D. The use of cholecystokinin in diagnosing biliary pain. Ann R Coll Surg Engl
1982 : 114-6.
51 Einarsson K, Angelin B, Kelter U, Nyberg B, Sonnenfeld T. Biliary colic without
evidenceof gallstones: diagnosis, biliary lipid metabolism and treatment. Acta Chir Scand
1986;suppl 530: 31-4.
52 Lennard TWJ, Farndon JR,
for cholecystectomy using the cholecystokinin test for pain reproduction. Br J Surg 1984;
71: 368-70.
53 Reid DRK,
54 Axelrod L,
after interval of 67 years. JAMA 1971; 217: 83.
55 Cohen EK, Stringer DA, Smith CR, Daneman A. Hydrops of the gallbladder in typhoid
fever as demonstrated by sonography. J Clin Ultrasound 1986; 14: 633-5.
56 Thomas WEG,
J Surg 1981; 68: 136.
57 Rosoff L, Meyers H. Acute emphysematous cholecystitis. An analysis of ten cases. Am J
Surg 1966; 111: 410-23.
58 May RE, Strong R. Acute emphysematous cholecystitis. Br J Surg 1971; 58: 453-8.
59 Reyes CV, Jablokow VR, Reid R. Xanthogranulomatous cholecystitis: report of seven
cases. Am Surg 1981; 47: 322-
60 Livolsi VA, Perzin KH, Porter M. Polyarteritis nodosa of the gallbladder presenting as
acute cholecystitis. Gastroenterology 1973; 65: 115-23.
61 Slovis TL, Hight DW, Philippart Al, Dubois RS. Sonography in the diagnosis and
management of hydrops of the gallbladder in children with mucocutaneous lymph node
syndrome. Pediatrics 1980; 65: 789-94.
62 Tanaka K, Shimada M, Hattori M, Utsunomiya T, Oya N. Sjogren's syndrome with
abnormal manifestations of the gallbladder and central nervous system. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1985; 4: 148-51.
63 Copeman PWM, Medd WE. Diffuse systemic sclerosis with abnormal liver and gall
bladder. Br Med J 1967; iii: 353-4.
64 McClure J, Banerjee SS, Schofield PS. Crohn's disease of the gallbladder. J Clin Pathol
65 Thorpe MEC, Scheuer PJ, Sherlock S. Primary sclerosing cholangitis, the biliary tree and
ulcerative colitis. Gut 1967; 8: 435-48.
66 Berk RN, Vegt JH van der, Lichtenstein JE. The hyperplastic cholecystoses:
cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology 1983; 146: 593-601
