CURS 1- PSIHOSOMATICA

1. Actul medical din perspectiva faptului social

• implica si analiza relatiilor cu ceilalti

• pacientul apartine unui anumit grup ce are standardele si normele sale, ceea ce presupune implicit faptul ca examinarea in sine este valabila strict pentru grupul respective

• se imbogateste cunoasterea etiopatogenica

• rolul factorilor socio-familiali este crucial atit in imbolnavire cit si in vindecare 55529fuh17zve2h

• dimensiunea sociala a bolii implica impactul asupra societatii

• cel putin in psihiatrie, ceea ce este considerat boala intr-o anumita colectivitate poate sa nu fie judecat altfel intr-o alta colectivitate (ex. Intensitatea depresiei, sindroamele culturale)

• exista o axa cu doi poli – unul reprezentat de preocuparea individuala pentru boala, iar celalalt reprezentat de faptul clinic, medical

• actualmente se tinde ca multe probleme nemedicale sa fie integrate in sfera medicala uv529f5517zvve

• societatea si-a asumat responsabilitatea bolii

• in virtutea “dreptului social la asistenta” se cere tot

2. Aptitudinea ascultarii

• este ignorata din ce in ce mai mult in procesul formarii medicale datorita tehnicizarii

• implica trei aspecte:

• solicitarea pacientului = nevoia de relatie

• disponibilitatea fizica a medicului

• aptitudinea profesionala – Balint

• pacientul vrea sa participle la elucidarea diagnosticului

• anamneza poate fi:

• directiva, ceea ce implica frustrare si scurtcircuitare, limitarea timpului; aceasta aduce prejudicii

• nondirectiva, care asigura ascultarea, largeste cimpul informatiei si provoaca incredere si cooperare

• alteori, daca anamneza este prea directiva pacientul revine obsesiv din dorinta de a i se acorda mai mult timp

• Sidney: “cel mai bun sfatuitor este cel mai bun ascultator”

• “neutralitate binevoitoare”

• ascultarea = act psihic cu character active

= capacitate de comprehensiune

= nu tacere sau asteptare, ci participare

• caracterul elocvent al ascultarii este liantul relationarii

• ascultarea = trasatura de personalitate

3. Comunicarea – conditie fundamentala a propedeuticii medicale

• este la fel de importanta ca si cunoasterea

• comunicarea non-verbala este importanta, deoarece este mai obiectiva (“Dumnezeu i-a dat omului cuvintele pentru a putea minti”)

• sunt importante intrebarile deschise, reflectarea, reformularea

• sunt importante aptitudinile de a traduce in termini medicali si de a incuraja

• medical este dominat de nevoia de a impresiona si faptul ca face acest lucru cu placere favorizeaza aparitia transferului

• acel “ia-ti patul tau si umbla” este o comunicare imperativa, sugestiva

• inclusiv la Delphi, omul mergea pentru a comunica

• actualmente comunicarea este impietata de tehnologizare

• boala implica un moment de criza existentiala

• comunicarea implica rezonanta afectiva

• comunicarea medic-bolnav este o comunicare fata in fata, caci medicina este sacerdotala (controlezi timpul si viata celuilalt)

• bariere ce pot apare

• fizice

• interne

• implicarea (importanta fantasmelor universale – grupurile Balint)

• frica – atit a pacientului cit si a medicului

• amenintarea statutului

• vestile proaste

• presupunerile subiective – sexismul

• preocuparile ascunse

• semantice

• vocabular, gramatica, sintaxa

• conotatia unor cuvinte

• dialogul cu bolnavul trebuie sa fie structurat dar nu formalizat

• medicina este sacra si empirica. Inseamna a face “caz cu caz” si a sti sa asculti.

• pacientul apreciaza in primul rind felul in care stiu sa ascult (este vorba de o ascultare activa, nu pasiva cum este cea din muzica) si in al doilea rind apreciaza ceea ce spun

• este vorba de o ascultare atenta, care inseamna ma uit si il sprijin gestual

• neutralitatea binevoitoare = imi exprim bunavointa fata de fatul ca celalalt imi vorbeste

• batrinii au nevoie sa le continui frazele, sa le faci rezumate, parafrazari, sa le pui intrebari

• pacientii nu tolereaza lipsa de ascultare, ostilitatea, rejectia, inegalitatea in tratarea pacientilor

• pacientii comunica intre ei, ceea ce face ca medicul sa fie vulnerabil

• imaginea medicului asigura complianta la terapie

• gindirea magica asupra bolii presupune ca totul pleaca de la o suparare (modelul “new age” – medicina integrativa)

• importanta cercului de prieteni – bandura – modele credibile

• intrebarile despre familie, despre el, despre metodele existente, explicatiile in detaliu ajuta pacientul sa se hotarasca

• conteaza momentul aparitiei bolii

• vad cum stie pacientul sa fie bolnav (de la modelele latine la suportarea cu stoicism)

• intrebari de tipul: “ce credeti ca a provocat boala Dvs.” trimit la modelul fantasmatic

• autoritatea medicului fascineaza

• intrebarea: “ce doriti sa fac eu” este o negociere simbolica – importanta in placebo

• medicul si pacientul fara sa stie se aleg, tot asa cum pacientii alesi creeaza imaginea medicului

• cind pacientul vine la medic, a epuizat deja cercul de prieteni

• 80% din diagnostic ti-l pune anamneza

• pacientul doreste in primul rind ascultarea si abia apoi competenta terapeutului

• relatia in sine presupune trei factori:

• bolnavul

• terapeutul = omul incare are incredere

• intimitatea

• bolnavii vorbesc in medie 45 secunde

• in teoria rolurilor medicul este investit cu puterea data de societate (functia sacerdotala – pacientul sta gol in fata medicului, umilit, doneaza singe)

• barierele fizice sunt un semn al medicinii defensive

• chiar si atunci cind pacientii cer ceva la limita aspectelor legale, intentia pura nu este de a pacali medicul

• terapeutul trebuie sa-si comunice interesul pentru bolnav, chiar daca o face intr-o maniera histrionica

• relatia este mai mult afectiva datorita regresiei

• orientarea pe pacient este mai mult legata de dimensiunea afectiva, in vreme ce orientarea pe medic este legata de boala

• are loc un fel de negociere in care pacientul insusi sugereaza un anumit diagnostic

• pacientul nu trebuie mintit; succesul terapeutic poate fi considerat fie si numai scaderea depresiei la aflarea unui diagnostic sever

• Balint spunea ca in foarte multe cazuri medicamentul este doctorul insusi

• comunicarea cu femeile este mai dificila

• alexitimia poate produce boli psihosomatice

• ostilitatea este maxima in psihiatrie, ginecologie, stomatologie

• tansferul este mare pe medic caci are autoritate, bani etc. In acelasi timp, daca asteptarile sunt inselate, apare transferul negativ (medicii sunt injurati, defaimati)

• pacientii antipatici produc un anumit contra-transfer, ce duce la esec profesional

4. Continutul psihologic al diagnosticului clinic

• exista satisfactia (orgoliul) ca ai pus un diagnostic, dupa care de multe ori scade problema tratarii

• diagnosticul somatic este mai valorizat decit cel functional (psihiatric) si medicul este cu atit mai satisfacut cu cit diagnosticul sau este mai mult legat de anatomic

• diagnosticul chirurgical = salvare

• diagnosticul medical = la mijloc

• diagnosticul psihiatric = nu are sens pozitiv, este o zona incerta

• medicul se simte jenat ca la oferta simtomelor pacientului nu poate da un diagnostic fizic

5. Problematica regresiei comportamentale din perspectiva psihologiei si pedagogiei medicale

• regresia presupune reactivarea unor manifestari atitudinale, dorinte, aspiratii, espectatii, explicatii si labilitati din copilarie

• exista in orice boala si depinde de:

• boala

• personalitatea premorbida

• experienta de boala

• severitate

• moment evolutiv

• in bolile psihice este mai mare, ceea ce face ca si dependenta de terapeut sa fie mai mare

• fenomenele de transfer si contra-transfer conditioneaza inclusiv actiunea farmaco-dinamica a medicamentului si fenomenul placebo

• pacientul investeste medicul, ca urmare a unei pedagogii empirice care a actionat cindva asupra lui

• minuirea transferului si regresiei necesita pedagogie si asigura complianta

• cronicizare bolii necesita pedagogie, deoarece schimbarile de rol si statut presupun readaptare si reeducare pentru acceptarea compromisului (un nou mod de viata, limite, posibilitati, exigente)

• Balint spunea ca aceasta pedagogie este similara aevolutiei copilului spre maturitate

• boala presupune limitarea libertatii

6. Regresia afectiva si comportamentala

• include:

• exteriorizarea exagerata a suferintei

• atitudinile copilaroase

• tonul „plingaret”

• tirania

• tonul poruncitor

• Delay si Pichot:

• egocentrismul = restringerea orizontului, cresterea cenesteziei, importanta alimentatiei, excretiei, digestiei, senzatiile legate sau nu de boala

= capriciozitate, terorizarea anturajului

• dependenta fata de medic si anturaj = implica scaderea responsabilitatii si prezenta beneficiului secundar

• predominanta afectelor = emotii primare (dezvoltari unipolare) cu intensitate, expansivitate, plins, furie, veselie, scaderea tolerantei la frustrare

• agresivitate – rezultate din dependenta

• anxietate +/- tristete

• depresie – cu corelatele somatice

7. Boala ca sursa majora de variate stresuri psihice

• boala este o amenintare la adresa integritatii statului si rolului

• Leriche: boala = stare somatica a bolnavului

= starea de constientizare a bolnavului

= interpretarile medicale

• nebagarea in seama a anumitor simptome poate sa fie judecata autocritic sau laudastiv de medic sau pacient

• exista trei variante:

• acceptarea bolii

• realista, rationala, implica ajustarea comportamentului

• constientizare disproportionata

• ignorarea bolii

• nivel scazut de cultura

• boli psihice

• boli neurologice

• momente de puternica incordare

• laudativa

• negarea bolii

• pentru a nu se supune limitelor subestimeaza simptomele si au o atitudine sfidatoare

• autoamagirea (mecanism inconstient de aparare)

• de multe ori cancerofobii au acuze nevrotice in timp ce bolnavii autentici nu merg la medic

• atitudini:

• combativa – presupune echilibru psihic si adaptare la realitate

• de resemnare – dezinteres, stare depresiva, fatalism

• refugiu in boala – beneficiu secundar, personalitate Hy

• problematizanta – culpabilitate, „negociere”, cautarea vinovatului, posibilitatea de a-si arata stoicismul, subcultura (deochi, farmece)

• valorificare superioara – experienta de autocunoastere, meditare, reorientare, comportamente deficitare

• de rea folosire a bolii – hiperestimarea bolilor usoare

• boala este un impas existential, mai ales cind schimbarile ating sfera dorintelor pacientului

• se limiteaza capacitatile fizice si psihice, se pierd anumite gratificatii

• boala presupune schimbari de ordin ambiental (ex. Atmosfera spitalului)

• este afectata securitatea emotionala (lumea spitalului este perceputa ca ostila)

• apar schimbari de ordin relational:

• la unii dintre internati scad contactele cu familia

• la altii creste securitatea

• pentru altii este un prilej de a-si analiza relatiile familiale

• scade capacitatea de indeplinire a sarcinilor ceea ce duce fie la reprosuri fie la menajare excesiva din partea celorlalti

• scad mijloacele materiale, ceea ce antreneaza modificari in conduita familiei

• se limiteaza contactele cu prietenii

• se deregleaza raporturile conjugale, afective si sexuale

• pacientul este stresat de:

• ceea ce stie despre boala (sechele, recidive)

• ceea ce nu stie (spaima de necunoscut)

• exemplele nefericite – inductii iatrogene

• anxietatea legata de investigatii, acte terapeutice

• antecedente alergice, medicamente ce „nu-i fac bine”

• reinsertia familiala si profesionala (ideea de a fi o povara)

• jana fata de anturaj

• panica pacientului se transmite medicului

8. Modificari comportamentale induse de boala

• problematica regresiei comportamentale

• evaziune

• demisie de la obligatiile sociale

• intr-o prima acceptiune este legitima

• intr-o a doua acceptiune este nevrotica (utilizarea bolii pentru anularea responsabilitatilor – Moron)

• exagerarea simptomelor si scaderea eficientei tratamentului

• dispozitie pesimista

• agravarea simptomelor

• cresterea introversiei

• exaltarea Eului – Delay si Pichot

• satisfactie orgolioasa

• accentuarea trasaturilor narcisice primitive

• „sunt un caz interesant”

• focalizarea atentiei (mai mult la copii si batrini)

• contagiune informationala – Restian – favorizata de scaderea simtului critic si de anxietate

• boala este o scoala a intrajutorarii umane – solidaritatea intre oamenii suferinzi este impresionanta