Capitolul I

COROANA METALICA TURNATA

GENERALITATI

1. Definitie: Coroanele de invelis total sunt dispozitive protetice agregate extrinsec prin cimentare la suprafata slefuita a coroanei dentare microprotezele de tipul „coroanelor de invelis” pot acoperi in totalitate sau numai partial suprafata dintelui, de unde specificarea de „coroane de invelis total” sau „coroane partiale”.

Tipuri de Coroane Turnate: Peretii laterali pot avea grosimi diferite, daca prezinta grosime inegala este cunoscuta sub numele de a)”coroana cu grosime totala”, iar daca peretii sunt egali dimensionati este denumita b)”coroana cu grosime dirijata”

2. Indicatii: Indicatiile generale au dublu scop:

1. in scop morfo-functional si profilactic:

• pe dinti cu carii insotite de pierderi mari de substanta dentara, cand nu mai sunt posibile reconstituiri prin obturatii sau inlay-uri;

• pe dinti cu obturatii intinse sau multiple, care predispun coroana dentara la fracturi, situatii in care coroanele de invelis se utilizeaza pentru consolidarea rezistentei mecanice a dintilor;

• in pierderi de substanta dentara prin traumatisme, cand reconstituirea prin alte mijloace nu mai este posibila (de exemplu in unele forme de fracturi ale marginilor incizale si ale unghiurilor dintilor frontali) sau in cazul unor fracturi de cuspizi sau de pereti dentari, la nivelul dintilor laterali;

• in abrazii patologice cand, prin aplicarea coroanelor de invelis este posibila reconstituirea reliefului ocluzal;

• pe dinti cu modificari de forma, volum, pozitie si culoare, atunci cand acestea pot fi corectate prin aplicarea coroanelor de invelis; la tineri, din considerente de ordin fizionomic, la varstnici, mai ales in scop paradontoprofilactic. Pentru corectarea culorii, in zona frontala, se utilizeaza coroana de invelis fizionomica, in timp ce, in zonele laterale, cand apare si o rezistenta scazuta a structurilor, se aplica microproteza de invelis metalica pentru a conferi protectie mecanica tesuturilor dentare;

• pentru refacerea punctelor de contact, cand spatiul interdentar este sub 2mm, el poate fi inchis printr-o singura coroana; in distante de peste 2mm, se cer aplicate doua coroane pe dintii invecinati, in timp ce in spatiile ce depasesc 4mm, este necesar ca sa se interpuna intre cele doua coroane un element de inlocuire.

• din considerente profilactice se indica aplicarea coroanelor de invelis in carii secundare si de colet sau multiple, ca si in perturbari neuromusculare cu bruxism, in prevenirea unor leziuni rapide si de amploare ale substantei dentare;

• se aplica in scop profilactic, pentru a preintampina procesele de uzura a dintilor date de frictiunea exercitata de elementele de mentinere ale protezelor mobilizabile. De notat ca se impune o atitudine selectiva din partea practicienilor in sensul de a nu utiliza in mod obligatoriu si in toate cazurile microproteze de protectie;

• in situatiile in care dintii prezinta o mare diferenta intre diametrul transversal coronar maxim si cel cervical, cazuri care ar necesita rezectii prea intinse de tesut dentar, cu pericolul afectarii pulpei dentare si a diminuarii sau a compromiterii rezistentei mecanice a bontului;

• coroanele turnate cu grosime totala sunt indicate in special pentru dintii laterali cu dimensiuni reduse in sens cervico - ocluzal;

• coroanele turnate cu grosime dirijata sunt indicate pe coroanele dintilor laterali cu dimensiune cervico - ocluzala mare.

2. in scop protetic:

• pentru realizarea elementelor de agregare, de care se leaga corpurile de punte in restaurarile edentatiilor partiale intercalate;

• pentru ancorarea protezelor partiale mobilizabile, in cazul coroanelor prevazute cu convexitati pentru crosete, cu locasuri pentru sprijinul ocluzal, cu culise etc.;

• pentru imobilizarea dintilor in paradontopatii; prin solidarizarea unei suite de coroane, se formeaza un sistem rigid, cu rol de sina de contentie;

• in tratamentul disfunctiei ocluzale, pentru refacerea reliefului ocluzal si a planului de ocluzie, cand, in urma necesitatilor de nivelare, se slefuiesc dintii care, ulterior, necesita acoperirea cu coroane;

• pentru reconstituirea zonelor de sprijin, cand, prin intermediul coroanelor se pot reface conditiile biostatice normale dintre arcade, in scopul prevenirii modificarilor rapoartelor intermaxilare, consecutive distructiilor coronare din zonele laterale.

3. Contraindicatii:

Aplicarea coroanelor de invelis este contraindicata in urmatoarele situatii:

• in procesele patologice apicale (osteite, granuloame, chisturi), care n-au fost tratate in prealabil chirurgical sau conservativ;

• in tratamentul endodontic incorect sau incomplet (cai false sau obturatii incomplete); restaurarea protetica se aplica numai dupa rezolvarea endodontica a cazului;

• pe dinti cu inflamatii ale parodontiului marginal, pana la amendarea fenomenelor inflamatorii prin tratamentele parodontale instituite;

• pe dinti cu pungi gingivale si osoase; in aceste cazuri trebuie sa se faca, in prealabil, un tratament parodontal chirurgical;

• pe dinti cu mobilitate dentara avansata, irecuperabili, care necesita extractia;

• pe dinti cu resorbtii alveolare, cand depasesc treimea apicala radiculara, situatie care se apreciaza in corelatie cu gradul de atrofie al marginii alveolare;

• pe dinti inclinati peste 30° fata de campul ocluzal, supusi unor solicitari nefunctionale, permanente, aceasta chiar si atunci cand sunt integrati intr-o punte;

• pe dinti lipsiti de antagonisti, cu unele exceptii totusi, de exemplu un molar fara antagonist, reprezentand un al doilea stalp intr-o punte normal solicitata;

• in pierderi mari de substanta dentara, care nu mai ofera retentia necesara unei coroane de invelis. In astfel de cazuri, se fac pregatiri preprotetice de consolidare coronara, fie prin inlay-mod daca situatia clinica permite, fie prin reconstituiri armate, peste care se poate aplica o coroana de invelis;

• la tineri sub 16 ani, carora le sunt proprii canale dentinare largi, camere pulpare voluminoase, dezvoltarea incompleta a radacinii si inchiderea incompleta a apexului; in asemenea cazuri se poate face doar o acoperire temporara, prin intermediul unei cape de protectie.

Capitolul II

ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A COROANEI METALICE TURNATE

Aceste doua tipuri de coroane cu grosime totala si cu grosime dirijata sunt realizate in faze clinico-tehnice identice. Diferenta dintre cele doua tipuri de coroane este reprezentata numai de tehnicile utilizate in faza de modelare a machetei.

Etapele clinice constau in:

1. examinarea pacientului in scopul interventiei stomatologice;

2. diagnosticul si indicatia terapeutica;

3. preparatia dintelui;

4. amprentarea;

5. proba si adaptarea coroanelor;

6. cimentarea coroanei.

Etapele tehnice constau in:

1. realizarea modelului;

2. confectionarea machetei;

3. confectionarea tiparului;

4. topirea – turnarea;

5. dezambalarea;

6. prelucrarea coroanei.

Etapele clinice :

1. Preparatia coroanei dintelui

Are ca obiectiv obtinerea unei figuri geometrice neretentive in sens cervico - ocluzal. Coroana proprie a dintelui preparata cu forma caracteristica fiecarui dinte, este numita „bont dentar”. Configuratia sectiunii transversale la orice nivel se inscrie in cea a zonei de colet. Trunchiul de con (apropiat de cilindru) cu baza mare orientata cervical reprezinta forma neretentiva. Fata ocluzala a coroanei dintelui este redusa aproximativ 1,5mm, cu respectarea morfologiei. Fetele laterale sunt orientate prin slefuire usor convergente ocluzal, cu aspect plan. Diametrul maxim al preparatiei este situat gingival.

Tehnici pentru prepararea coroanei dentare

1. Tehnica clasica – utilizeaza instrumentarul abraziv diversificat din punct de vedere al formelor si dimensiunilor

Instrumentarul este reprezentat de:

• discuri plane, concave, convexe, active pe o fata, pe doua fete sau pe muchie;

• pietre in forma de roata de moara sau carborund (Hetless) sau diamantate de 10mm diametru, fixate la piesa dreapta;

• pietre cilindrice sau con intors diamantate montate la piesa dreapta sau in contraunghi.

• Tehnica moderna – utilizeaza instrumente abrazive diversificate din punct de vedere al formelor si dimensiunilor.

Instrumentarul este reprezentat de:

• freze diamantate de forme cilindrice si cilindro-conice Prepararea unui molar

Faza I Slefuirea fetelor proximale.

 

Metoda clasica

Se actioneaza asupra fetelor proximale care se slefuiesc pentru a deveni paralelecu axul dintelui si totodata tangente la colet.

Instrumentarul utilizat:

• discuri abrazive, fixate la piesa dreapta, care pot fi plane, active pe o singura parte atunci cand exista dinti vecini ce trebuie menajati sau active pe ambele parti, utilizate cand se desfiinteaza punctele de contact prin taiere in felie. Discurile pot fi impregnate cu praf de carborund, diamantate sau tip Horico;

• discuri speciale, abrazive, concave, active pe fata lor meziala sau abrazive, convexe, active pe fata distala. Cu discurile concave se slefuieste pe fetele distale ale dintilor laterali, iar cu cele convexe pe fetele lor meziale.

 

Se cunosc doua tehnici de slefuire a fetelor proximale:

 

1. Cand exista punct de contact.

In acest caz se folosesc urmatoarele metode:

1. se utilizeaza discul activ pe o parte (Horico), care se introduce la nivelul punctului de contact, dinspre ocluzal spre spatiul interdentar si cu miscari rotatorii, cu inaintare spre colet, se cauta sa se invinga punctul de contact, in mod progresiv. Pericolul metodei consta in posibilitatea deraparii discului cu lezarea partilor moi. Evitarea acestui accident se face printr-un sprijin puternic, adecvat, al mainii operatorului pe arcada dentara si eventual cu un ajutor care indeparteaza si protejeaza buzele, obrajii, limba si planseul – cu oglinda dentara sau cu aparatoare speciala. Este necesar sa se cunoasca directiile posibile ale deraparii, in raport cu hemiarcada la care se lucreaza. Dupa ce s-a creat un spatiu minim prin depasirea punctului de contact spatiul se poate largi cu ajutorul unui disc de o grosime mai mare, cum este acela de carborund;

2. o alta modalitate de suprimare a punctului de contact este metoda sectiunii in felie (slice-cut”), contraindicata de Körber, pentru unele pericole pe care le prezinta, dar utilizata de alti autori. Instrumentele folosite sunt discul diamant abraziv pe muchie sau discul de carborund, abraziv pe ambele fete. El se aplica aproape de marginea suprafetei ocluzale, intr-un plan paralel cu axul dintelui, astfel incat intreaga grosime a instrumentului sa patrunda dinspre ocluzal in interiorul perimetrului dentar, dar tangent la colet. Pozitia corecta se obtine printr-o inclinatie corespunzatoare in directia de actiune a discului.

Se sectioneaza o portiune din dinte care cuprinde si convexitatea maxima a punctului de contact cu dintii vecini. Se va avea in vedere sa nu se cada in interiorul perimetrului radicular, deoarece in acest caz pragul creat este aproape imposibil de corectat. Slefuirea se perfecteaza prin miscari verticale, dinspre colet spre ocluzal, asociate cu miscari de rotatie, in jurul axului sagital al piesei, inspre vestibular si inspre oral, pentru a se evita astfel crearea de praguri la colet si a se face totodata netezirea muchiilor latero-proximale.

Dificultati in suprimarea punctelor de contact:

In majoritatea cazurilor, mentinerea discului paralel cu axul dintelui este dificila, mai ales, la nivelul molarilor inferiori datorita inclinarilor spre mezial sau distal a cestor dinti. Posibilitati de remediere:

• se poate folosi piesa in contraunghi cu mandrin scurt, dar care este greu si nesigur de manevrat;

• se pot utiliza discuri concave sau convexe, atunci cand le avem la dispozitie;

• se mai poate intrebuinta, la nivelul mandibulei, o piesa dreapta modificata, cu o usoara angulatie terminala care permite in conditii mult mai bune accesul interdentar in concordanta cu axul dintilor ce urmeaza sa fie preparati;

2) cand nu exista puncte de contact.

Cand lipsesc dintii vecini sau se afla la o oarecare distanta, slefuirea este mult usurata; fetele proximale fiind usor abordabile se face abrazarea lor cu discuri sau pietre cilindrice adecvate.

Metoda moderna

Slefuirea fetelor proximale se poate efectua cu viteze inalte cu un diamant conic subtire sau diamant flacara, pornind dinspre lingual si dinspre vestibular spre punctul de contact, care se desfiinteaza cu miscari de ferestruire, cu grija de a nu leza dintii vecini.

Dupa Johnston, obiectivele slefuirii proximale sunt:

• Paralelizarea fetelor meziala si distala cu axul de insertie al coroanei de invelis, pentru a contribui la retentia acesteia;

• Crearea unui spatiu suficient de mare, pentru a asigura rezistenta microprotezei, conferindu-i o grosime corespunzatoare;

• Un acces interdentar nestanjenit, in vederea rotunjirii muchiilor si pentru prepararea eventualelor santuri, casete etc.;

Pericolul slefuirii prin metoda moderna consta in coincizarea exagerata a preparatiei, cu pierderea retentivitatii si a lezarii dintilor adiacenti, ceea ce, de altfel, se poate intampla daca nu se acorda suficienta atentie si in cazul slefuirilor dupa procedeele clasice.

Particularitati in slefuirea fetelor proximale.

Prepararea lor poate sa prezinte urmatoarele aspecte:

• In cazul dintilor scurti, fetele proximale se slefuiesc cat mai paralele intre ele, pentru a mari retentia coroanei;

• In cazul dintilor inalti, ele se pot pregati usor convergente spre ocluzal;

Daca s-a creat un prag accidental, se incearca o reconstituire printr-o obturatie proximo – ocluzala de amalgam, actionandu-se cu un disc Horico plasat subgingival de prag, prin slefuire in directie cervico – ocluzala.

Daca pragul nu se poate corecta cu discul, se va slefui cu o piatra diamantata flacara, care va fi deplasata de-a lungul pragului, pana la nivelarea lui. Este de dorit sa nu se produca asemenea accidente, deoarece de cele mai multe ori corectarea pragului este extrem de dificila sau chiar imposibila.

Controlul slefuirii fetelor proximale se efectueaza astfel:

• cu latul sondei, de la colet catre ocluzal, pentru a se constata lipsa de retentivitati;

• se examineaza profilul bontului cu oglinda, pentru a controla forma deretentivizata a peretilor proximali;

• se controleaza fetele proximale pentru a constata daca dintii vecini nu sunt afectati de carie.

Faza II Slefuirea suprafetei ocluzale

 

 

Din suprafetele ocluzale se reduce un strat uniform de substanta dentara, de o grosime egala cu aceea pe care urmeaza s-o aiba capacul coroanei.

Körber da urmatoarele valori pentru grosimea fetelor ocluzale coronare:

 

pentru aur,

• in cazul realizarii unui relief ocluzal dinamic este necesar sa se indeparteze 0,5 mm;

• cand o suprafata ocluzala statica urmeaza sa fie functionala prin slefuiri in cavitatea bucala este nevoie sa se asigure o grosime de 0,8 – 1,5 mm;

pentru portelan,

• se realizeaza o grosime de 0,8mm, iar pentru acrilat se indica 1,5 – 2 mm.

Este recomanda ca preparatiile pentru microproteze de invelis cu capac turnat sau turnate in intregime sa prezinte un spatiu fata de antagonisti de circa 2mm, pentru a permite eventuale echilibrari ocluzale efectuate in cavitatea bucala si pentru a avea suficienta rezistenta la abrazie.

In general, slefuirea se face urmarind relieful ocluzal si nu in suprafata plana. Atat la dinti cu pulpa vitala cat si in cazul dintilor devitali, slefuirea trebuie sa duca la indepartarea unui strat egal de substanta dentara de pe toata suprafata, care isi va pastra astfel o configuratie asemanatoare celei initiale (Costa).

Dupa Jüde, trebuie utilizata o piatra de slefuit piriforma care prin forma ei corespunde unghiul dintre cuspizi si fisuri.

La un dinte vital acest mod de slefuire este justificat de protejarea organului pulpar care trebuie sa pastreze un perete parapulpar protector de o grosime egala fata de pulpa, in toate punctele sale. La un dinte devital, justificarea este aceea de a nu se face o ablatie prea mare de substanta si totodata de a se obtine o suprafata ocluzala turnata, de o grosime egala in toate zonele sale ( Shilling - Burg ).

Metoda clasica

Cu o piatra in forma de roata de moara din carborund (Hetless) sau diamantata, de 10 mm diametru, fixata la piesa dreapta, sau mai bine cu pietre montate cilindrice diamantate, se actioneaza asupra versantelor suprafetelor ocluzale, la viteze conventionale, urmarindu-se obiectivele slefuirii amintite.

Desi in conduita clasica se incepe slefuirea ocluzal, pentru considerentul de a se reduce prin aceasta inaltimea fetelor proximale si vestibulo–orale, Körber recomanda sa se inceapa cu separatia, justificand ca dupa inlaturarea punctelor de contact pregatirea ocluzala se face mai usor, evitandu-se pericolul de atingere a dintilor vecini. De altfel, nu exista o indicatie absoluta asupra succesiuni celor doi timpi – separarea / reducerea suprafetei ocluzale – aceasta putandu-se face dupa preferintele scolii respective sau dupa experienta practica a specialistului.

Metoda moderna

Autorii de scoala americana recomanda ca pe suprafata ocluzala care urmeaza sa fie slefuita sa se realizeze cu viteze inalte si diamant conic rotunjit sau fisura conica, santuri pentru orientarea slefuirii in profunzime. Diferentele de nivel rezultate in urma trasarii acestor repere se netezesc, respectandu-se totodata cele mai importante contururi cuspidiene si fisurale.

Dupa Johnston se slefuiesc intai fosetele si santurile, cu o fisura, ca apoi sa se reduca suprafata ocluzala in intregime. Pentru a asigura spatiul necesar fata de antagonisti trebuie marcate in timpul cinematicii zonele de contact functionale. In situatia unor dinti aflati in versiune si care nu intra in relatii ocluzale in totalitate, slefuirea se face numai in locurile care intra in contact sau care se gasesc doar la 1 mm. distanta de dintele opus.

Astazi, cu ajutorul turbinei se poate prepara cu rapiditate orice suprafata dentara, cu precautiile prezentate anterior.

Particularitati in slefuirea suprafetei ocluzale.

Orientarea slefuirii, in cazul premolarilor si molarilor fara antagonisti, se face obisnuit in raport cu inaltimea la care se afla dintii vecini. Cand sunt prezente extruzii accentuate este indicat ca o data cu slefuirea sa se corecteze si denivelarea planului de ocluzie; in consecinta prepararea unor astfel de dinti pretinde o prealabila depulpare ca sa se poata reduce din inaltimea bonturilor atat cat este necesar fata de nivelul dintilor vecini si totodata si pentru a asigura spatiul corespunzator grosimii ocluzale a coroanei.

Controlul slefuirii suprafetei ocluzale se efectueaza dupa urmatoarele criterii:

• pentru orientare asupra profunzimii prepararii se fac controale radiologice pe baza carora se pot aprecia conturul si dimensiunea camerei pulpare;

• controlul slefuirii sub aspectul distantei de antagonisti se poate face cu hartie albastra, de 0,25mm, care impaturita in 3,4 sau chiar in 6 si interpusa intre arcadele dentare marcheaza punctele reliefate care mai necesita sa fie slefuite;

• se mai poate folosii si o placa de ceara transparenta incalzita, care este stransa intre dinti, in ocluzie de intercuspidare maxima. Dupa racirea si indepartarea placii, se observa prin transparenta zonele unde stratul de ceara este mai subtire, ceea ce denota un insuficient spatiu la nivelul respectiv;

• controlul slefuirii trebuie efectuat nu numai in intercuspidare maxima ci si in miscarile de lateralitate si de propulsie, cu scopul de a asigura un spatiu suficient intre suprafata slefuita si dintii antagonisti in cursul miscarilor.

Faza III Slefuirea fetelor vestibulara si orala

Metoda clasica

Folosind viteze si instrumentar conventional prepararea se desfasoara conform succesiunii urmatoarelor manopere:

• se slefuiesc fetele vestibulara si orala cu pietre roata, Hetless sau diamantate, de 1-1,5 cm. diametru, fixate la piesa dreapta.

• cu pietrele roata se suprima numai convexitatile mari situate la nivelul ecuatorului dintelui;

• in continuare, fetele vestibulo–orale se slefuiesc cu pietre de forma cilindrica, sprijinite vertical si paralel cu axul dintelui respectiv;

• slefuirea cu pietre cilindrice din carborund si diamantate se face incepandu-se cu forme mari si continuand cu pietre de diametre din ce in ce mai mici, spre a avea acces cat mai aproape de dintii vecini si de colet;

• fetele vestibulo–orale se mai pot slefui si cu pietre in forma de con invers, active atat pe baza cat si pe fetele laterale.

• folosind o piatra con invers activa pe baza, de dimensiune mica, fixata la piesa in contraunghi si sprijinita pe fata vestibulara, se poate prelungi slefuirea pana la marginea gingivala si chiar cu 0,5mm in interiorul santului gingio–parodontal, fara a produce leziuni ale parodontiului marginal;

• fetele vestibulo–orale slefuite, trebuie sa fie in final paralele cu axul dintelui.

Metoda moderna

Pentru reducerea convexitatilor vestibulare si orale mari se poate utiliza initial metoda clasica descrisa anterior, urmand ca slefuirea sa continue cu turbina, cu instrumentar specific vitezelor inalte. Körber recomanda ca atunci cand se lucreaza cu turbina sa se foloseasca pietre cilindrice cu baza inactiva, sub racire cu apa, iar directia spre care se slefuieste sa fie in sens opus fata de rotatia instrumentului care trebuie doar sa atinga gingia, foarte usor, prin intermediul bazei lustruite, inactive. In cazul cand exista un acces liber la dinte, sau cand dintele este un stalp de punte izolat, se poate combina faza a III-a cu faza I.

Shillingburg propune schitarea unui sant de conducere axial, pe suprafata cea mai mare, asa cum ar fi la mandibula peretele vestibular, iar la maxilar cel oral; cand coroana urmeaza sa fie element de agregare intr-o punte de intindere mai mare, autorul realizeaza doua santuri (pe fata vestibulara si pe cea orala) pentru a impiedica tendinta de dislocare meziodistala a coroanei.

Johnston da indicatia ca fetele concave orale sa fie slefuite cu pietre mici rotunde, in scopul realizarii unei profunzimi uniforme, iar jumatatea spre ocluzal sa aiba in urma prepararii o forma asemanatoare cu conturul normal.

Faza IV Rotunjirea si finisarea muchiilor

In aceasta faza se fac netezirea si rotunjirea muchiilor rezultate la trecerea intre fetele proximale si cele vestibulo–orale. Se utilizeaza pietre con invers active pe baza sau lateral ori discuri abrazive pe fata convexa sau pe cea concava cu care se actioneaza asupra muchiilor M-V, M-O, D-V, D-O, pentru muchiile M-V si M-O piatra con invers sau discul convex, active pe baza, pentru muchiile D-V si D-O pietre con invers sau discuri concave active pe suprafata laterala.

Metoda clasica

Utilizeaza viteze conventionale, pietrele con invers, discurile convexe sau concave. De notat ca in functie de directia de introducere a instrumentelor in cavitatea bucala se foloseste conul invers activ pe baza pentru zonele de trecere meziale si conul invers activ pe suprafata laterala pentru zonele de trecere distale. Johnston da explicatii suplimentare asupra necesitatii rotunjirii muchiilor cu freze, pietre – diamantate sau discuri de hartie, pentru ca astfel grosimea turnaturii sa fie egala peste tot si sa se poata adapta la configuratia marginii gingivale.

Metoda moderna

Dupa Johnston rotunjirea unghiurilor se poate face la inceput cu viteze si instrumente abrazive conventionale trebuind sa fie completate la viteze inalte, cu pietre cilindro–conice rotunjite la varf, la piesa contraunghi. De cele mai multe ori aceasta faza se poate efectua de la inceput cu turbina. Este important ca pietrele diamantate sa aiba un diametru suficient de mic ca sa patrunda in spatiile interdentare si sa fie suficient de lungi pentru a ajunge cu ele la nivel cervical, fara a fi impiedicate de suprafata ocluzala.

Faza V Slefuirea la nivelul coletului

Reprezinta momentul critic al prepararii bontului. Configuratia „limitei de preparatie” va fi aleasa in functie de tipul de microproteza care urmeaza sa fie aplicata.

Posibilitati de preparare la nivelul limitei cervicale.

Dupa Johnston, preparatia cervicala se poate prezenta sub urmatoarele aspecte:

• poate fi cu o terminatie nedefinita subgingival, sub forma de „pana” ca in cazul preparatiei tangentiale dupa Körber;

• poate avea o forma de „dalta in unghi ascutit” care se realizeaza adeseori lingual si proximal, cu rezultate satisfacatoare;

• se poate prezenta ca o „dalta in bizou”, folosita acolo unde se impune o slefuire mai profunda ( de exemplu, in cazul prezentei unei carii);

• preparatia mai poate fi realizata cu „prag”- in unghi drept, ascutit sau obtuz – simplu sau bizotat. Pragul poate fi schitat de jur imprejur sau numai partial – vestibular – ori vestibular si oral, depinzand de tipul microprotezei cat si de situatia clinica a cazului respectiv;

• poate avea si forma „escavata” (vest), denumita „en congé”.

Shillingburg este adeptul unei limite de preparatie verificabila cu precizie atat in amprenta cat si pe model, premise indispensabile pentru obtinerea unei turnari care sa se adapteze cu exactitate la nivelul coletului. Dupa opinia autorului, prepararea cu prag complica amprentarea, adaptarea si insertia microprotezei. In consecinta, el se pronunta, in special in cazul coroanelor de aur, pentru modalitatea “en cougé”.

Totodata Shillingburg arata ca pentru coroanele de aur asa numita preparatie tangentiala nu este indicata intrucat obliga la modelarea unor margini coronare subtiri, in lama de cutit care, nefiind suficient de rezistente, se deformeaza de cele mai multe ori sub actiunea fortelor masticatorii.

In consecinta, o serie de autori recomanda ca limitele preparatiei sa permita pe cat posibil incastrarea marginii microprotezei in profunzimea smaltului, ceea ce pare ca se realizeaza, in mod satisfacator prin preparatia escavata (en congé).

Preparatiile cu prag se pot efectua cu diferite tipuri de pietre sau freze, la turatii conventionale sau cu turbina. Forma definitiva se perfecteaza la turatie mica, iar finisarea se recomanda sa fie facuta cu instrumente de mana.

Situarea limitei preparatiei. Limita cervicala a preparatiei poate fi situata subgingival sau la nivelul marginii libere gingivale. In general, se admite ca plasarea subgingivala a preparatiei satisface principiul parodontoprofilactic, mai putin pe cel carioprofilactic si deloc pe cel fizionomic. In opozitie cu tendintele existente in trecut, ca marginile coroanelor de invelis sa patrunda cat mai mult posibil subgingival, conceptele actuale sunt in cautarea unor tehnici si metode diversificate care urmaresc ca, in raport cu prioritatea obiectivelor urmarite, sa se realizeze si forma preparatiei.

Scolile de stomatologie europene utilizeaza, de la caz la caz, situarea subgingivala sau supragingivala a limitei preparatiei.

In alegerea nivelului de plasare a marginii microprotezei nu trebuie sa existe idei preconcepute, aceasta facandu-se individualizat, in functie de varsta pacientului, de starea sanatatii sale parodontale si de necesitatile fizionomice.

Pentru realizarea unei patrunderi subgingivale a marginii coronare, se face netezirea muchiei de smalt de la nivelul festonului gingival – rezultata in urma slefuirii fetelor laterale.

De asemenea, in raport cu adancimea fundului de sac gingival, se slefuieste cu 0,5-1mm in profunzime, de jur imprejur sub jet puternic de apa, pentru indepartarea festonului. Instrumentul abraziv trebuie deplasat paralel cu axul dintelui – in miscare continua – ca sa nu se formeze santuri verticale; in aceasta faza se inlatura si eventualele praguri subgingivale.

Adeseori, inainte de slefuire, ca masura pregatitoare se aplica inele elastice, fire subgingivale sau inele de pasla, cu scopul indepartarii marginii gingiei. In legatura cu prepararea coletului s-a mai preconizat sa se realizeze nu numai o linie de demarcatie ci chiar o suprafata de 1-1,5mm latime, care sa faca mai retentiva baza cilindro-conica a bontului (Costa). Reamintim ca bontul preparat trebuie sa aiba aceeasi forma pe care o are si sectiunea dintelui respectiv la nivelul coletului, stiut fiind ca fiecare are forma sa proprie, ovala, circulara sau trapezoidala.

Referitor la patrunderea subgingivala a marginilor coroanelor, Richter, intr-o cercetare clinica efectuata intr-un timp mai indelungat pe un numar mai mare de pacienti, nu a putut constata o diferenta semnificativa intre plasarea subgingivala si supragingivala a marginilor microprotezelor. Dupa autor este mai importanta adaptarea si finisarea marginilor coroanelor decat limita lor in raport cu festonul gingival. In general, in scop parodontoprofilactic, se recomanda ca marginile microprotezelor sa se situeze supragingival. Atunci cand se urmaresc, insa mai ales retentia si stabilitatea coroanelor se preconizeaza extinderea lor subgingival ca sa se mareasca astfel suprafata de frictiune intre peretii bontului si microproteza.

Situarea subgingivala poate fi conditionata de prezenta terenului cariogen sau de restaurari de data mai veche, preexistente.

In literatura de specialitate se remarca tendinta de a se acorda rolul cel mai important perfectei finisari a marginilor coronare si intr-o mai mica masura nivelului la care se face plasarea acestora.

Consideram, in contextul general al conceptelor actuale ca decat sa se realizeze forme de praguri neadecvate, acolo unde nu este neaparat necesar, cu instrumentar impropriu, este mai important sa se faca o slefuire tangentiala corecta cu netezirea circulara a crestei de smalt, dupa cum indica Ene Körber, sau o slefuire „en congé”. De asemenea, trebuie sa se urmareasca evitarea spinilor iritativi, cu posibilele lor influente nocive asupra parodontiului marginal, evitare realizabila prin obtinerea unor amprente perfecte a unei modelari si finisari corespunzatoare a marginilor coroanelor.

Prepararea la nivelul coletului in retractii gingivale.

In faza de preparare prin slefuire la nivelul coletului se pot evidentia depresiuni cu aparitia bifurcatiei interradiculare, ceea ce obliga la crearea unei prelungiri sub forma de sant care sa continue bifurcatia pe fata respectiva a bontului coronar.

Nerespectarea acestei tehnici poate sa duca la confectionarea unei coroane care sa treaca peste depresiunea interradiculara ca o coarda, fapt care determina o neadaptare a microprotezei la suprafata dintelui, expunand bontul la carie si descimentarea elementului protetic. Pentru remedierea unei astfel de situatii se slefuieste un sant cu o piatra cilindro-conica, plasata cu varful in bifurcatie, cu miscari verticale in axul de insertie al coroanelor.

Dupa cum s-a vazut, asemenea santuri pot fi realizate si in lipsa depresiunilor radiculare, daca se considera ca prin aceasta se maresc retentivitatea si stabilitatea microprotezelor.

Santurile auxiliare pot fi facute la nivelul dintilor posteriori sau fisuri drepte sau conice, ele trebuind sa fie paralele cu axul de insertie si sa se termine aproape de linia cervicala.

Faza VI Finisarea bontului

 

Se procedeaza la finisarea fetelor slefuite, la suprimarea muchiilor coronare secundare si a acelora dintre suprafata ocluzala si cele laterale.

Finisarea se face cu pietre de dimensiuni reduse, cilindrice, diamantate, cu granulatii foarte fine si cu discuri de hartie. Muchiile secundare, neregularitatile si asperitatile se netezesc cu discuri de hartie umezite, sub racire cu apa.

Este contraindicata folosirea pastelor de lustruit, deoarece in urma patrunderii lor in canaliculele dentinare nu se mai poate obtine o buna degresare a bontului coronar in momentul cimentarii.

Slefuiri atipice pentru coroane de invelis speciale.

In cazul dintilor scurti, la nivelul unghiurilor ocluzo–laterale este indicata mentinerea angulatiei, spre deosebire de preparatiile obisnuite unde rotunjirea lor se impune;

• La dintii scurti sub 5 mm, se recomanda ca, pe langa realizarea unor fete paralele, sa se prepare si o cavitate ocluzala in forma de caseta, in care patrunde un cep al coroanei de invelis;

• La dintii lungi si globulosi, precum si la dintii cu retractii parodontale accentuate, se recomanda coroane ale caror margini sa se opreasca la nivelul ecuatorului dintelui;

Pentru coroanele telescoape, dintii se slefuiesc mai accentuat tron – conic, pentru a crea spatiul necesar atat pentru capa care se cimenteaza pe bont, cat si pentru a doua coroana care, fiind solidara cu puntea, se insera prin alunecare peste capa.

Controlul preparatiei bontului finit - se face cu latul sondei de-a lungul tuturor fetelor urmarindu-se urmatoarele obiective:

• Coincizarea sa fie de 0,5mm, abia perceptibila cu ochiul liber; 45183jxo59sny4l

• Circumferinta subgingivala sa urmeze conturul sectiunii transversale radiculare;

• Fetele verticale sa fie plane;

• Perimetrul ocluzal sa corespunda in mare traseului sectiunii transversale radiculare;

• Perimetrul ocluzal sa se inscrie in interiorul celui cervical; xn183j5459snny

• Spatiul interocluzal sa fie suficient de mare pentru grosimea coroanei.

Controlul deretentivizarii - se ia perimetrul cu o sarma de vipla maleabila de 0,2mm diametru care se infasoara la colet si daca poate fi ridicata cu usurinta, fara sa intampine obstacole si deformari, se apreciaza ca forma preparatiei este corecta, lipsita de retentivitati. In cazuri speciale se ia o amprenta, se toarna modelul, verificandu-se prin aceasta o serie de aspecte legate de corecta preparare a bontului.

Slefuirea bontului exclusiv cu turbina.

Dupa Körber, prepararea de tip tangential are loc in doua faze:

1. faza supragingivala.

In aceasta etapa este preparat dintele pana la festonul gingival cu pietre diamantate lungi, usor efilate.

Prepararea supragingivala se executa cu turbina in 3 timpi:

• separarea: in cazul cand se prepara un dinte care are un vecin cu punct de contact, se ataca dinspre vestibular si dinspre oral, prin insinuarea pietrei de slefuit catre spatiul interdentar, bineinteles slefuindu-se dintele aflat in curs de preparare, fara sa se atinga vecinul. Daca se prepara in acelasi timp doi dinti alaturati, se trece piatra diamantata printre ei;

• reducerea ocluzala: se utilizeaza pietre de slefuit diamantate tronconice sau cilindrice, ori pietre lenticulare, cu care prin miscari de du-te-vino, alternativ spre vestibular si oral, dupa metodele deja descrise, se elimina suficient tesut dentar pentru obtinerea distantei necesare fata de antagonisti;

• prepararea fetelor laterale: prin slefuiri de jur imprejur, toate fetele laterale ale bontului dentar se prepara tangente la colet, tinandu-se cont si de gradul de convergenta pe care trebuie sa-l aiba in final.

2. faza subgingivala.

Cu o piatra fina diamantata efilata, extrem de subtire, avand o parte activa de numai 2-3 mm se patrunde subgingival circumscriindu-se coletul, sub actiunea unui jet puternic de apa care indeparteaza festonul. Faza se executa in cazul coroanelor cu patrundere subgingivala. In situatii de cariorezistenta si un oarecare grad de insuficienta parodontala, se poate slefui numai pana la nivelul marginii gingivale conform prepararii de tip excavat, prezentata anterior.

Greseli, accidente si complicatii in slefuirea dintilor.

• Greseli cu consecinte asupra formelor slefuirii

• forme de bont exagerat conicizate, cu consecinte asupra retentivitatii coroanelor si a integritatii pulpare;

• bonturi cu perimetrul ocluzal mai mare decat cel cervical;

• zone retentive la nivelul coletului – consecinta unei incorecte preparari si finisari a bontului;

• santuri verticale pe suprafata bontului si la colet, fapt care denota ca instrumentul de slefuit nu a fost manevrat in miscare continua;

• prepararea coletului pentru coroanele cu patrundere subgingivala, insuficient de profund efectuata (a nu se confunda cu preparatia escavata unde slefuirea limitei se face, in mod voit, supragingival);

• subminari retentive (praguri accidentale in profunzime), consecinta unei tehnici gresite in orientarea instrumentelor de slefuit, au drept rezultat o insertie incompleta si incorecta a coroanei;

• spatiu interocluzal insuficient printr-o reducere prea mica de substanta dentara la acest nivel.

Accidente posibile in timpul slefuirii:

 

• durerea, care depinde de sensibilitatea individuala, in cazul dintilor vitali se foloseste anestezia;

• sectionarea buzei, limbii, planseului sau mucoasei jugale, prin lipsa unui punct de sprijin ferm al mainii operatorului, greseala care poate determina deraparea instrumentului de slefuit;

• in raport cu gravitatea leziunii se pot lua masuri ca badijonari cu H⒉O⒉, compresiuni pentru hemostaza sau sutura chirurgicala;

• deschiderea camerei pulpare, printr-o orientare gresita asupra dimen-siunilor organului pulpar;

• traumatizarea paradontiului marginal, consecutiva slefuirii, poate sa determine o lezare a fibrelor subepiteliale, ceea ce duce la retractii cicatriceale sau la aparitia pungilor gingivale;

• slefuirea din neatentie sau printr-o tehnica gresita a dintelui adiacent – punct de plecare pentru dezvoltarea unei carii;

• fracturarea coronara a dintelui vecin sau antagonist, prin neatentie sau prin manevrarea gresita a instrumentelor de slefuit.

Complicatii posibile dupa slefuire:

 

• pulpita insotita de durerile care apar in scurt timp dupa slefuire. In principiu, tratamentul consta din extirparea vitala a pulpei, sau in unele cazuri se pot face tratamente cu substante medicamentoase, cum sunt corticosteroizii.

Sedarea durerilor nu inlatura pericolul afectarii pulpei, indeosebi prin cimentare, de aceea se recomanda in astfel de situatii sa se aplice coroane de protectie provizorie cu Calxil, pe o perioada de cateva saptamani, sau in cazul coroanelor singulare sa se cimenteze cu un ciment neutru. In afara de incercarea de terapie medicamentoasa se indica extirparea vitala, mai ales atunci cand bontul reprezinta unul din stalpii unei punti de o intindere mai mare;

• durerea trecatoare, care apare provocata de agenti termici si chimici si cedeaza in urma aplicarii coroanelor de protectie;

• necroza pulpara tardiva si gangrena pulpara – complicatii ale slefuirii – cu consecinte asupra integritatii tesuturilor periapicale (parodontite aplicate, cronice si acute);

• fractura bontului coronar, consecinta lipsei de consolidare mecanica, in special a dintilor monoradiculari depulpati.

AMPRENTAREA

 

 

Campul protetic este o notiune de baza, intalnita frecvent in specialitate si defineste totalitatea elementelor morfologice cu care coroana de acoperire prezinta raporturi de contact. Amprenta transfera in negativ dintele preparat si restul elementelor campului protetic din cavitatea bucala in laboratorul de tehnica dentara.

In amprenta sunt inregistrate urmatoarele elemente:

• bontul dentar

• dintii vecini

• dintii antagonisti

• ocluzia dentara in pozitie de intercuspidare maxima.

 

Amprenta este efectuata cu ajutorul urmatoarelor materiale:

• materiale termoplastice (Stents si Kerr)

• materiale elastice – elastomeri.

TEHNICI DE AMPRENTARE

 

In literatura de specialitate s-a impus urmatoarea nomenclatura pentru clasificarea tehnicilor de amprentare (Witz 1977).

1. Amprenta unimaxilara:

 

1. Amprenta obisnuita sau intr-un timp;

2. Amprenta in doi timpi;

3. Amprenta de spalare (in doua faze);

4. Amprenta in dublu amestec;

5. Amprenta compusa (sandwich).

 

1. Amprenta unitara, cu mase termoplastice sau mase elastice (elastomeri de sinteza) in tub (inel) de cupru.

2. Amprenta bimaxilara, cu masa termoplastica si elastomeri de sinteza sau cu elastomeri de sinteza chit si fluid in lingura speciala.

 

 

1. Amprenta unimaxilara:

1. Amprenta obisnuita.

Materialul ales pentru amprentare se depune intr-o lingura universala, care este asezata pe campul protetic. Aceasta amprenta se realizeaza pentru inregistrarea dintilor antagonisti. Materialul folosit este reprezentat in general de hidrocoloizii ireversibili. Pentru toate amprentele cu elastomeri de sinteza este pregatit santul gingival.

2. Amprenta in doi timpi.

In primul timp pe dintele preparat si in fundul de sac gingival se depune prin injectare elastomerul fluid.

In timpul doi, siliconul solid preparat cu reactivul, depus intr-o lingura universala se aseaza pe campul protetic, ca sa inglobeze siliconul fluid. In aceasta categorie poate sa fie introdusa tehnica de amprentare prin injectare.

3. Amprenta de spalare (wash technic).

 

Amprenta se obtine in doua faze:

In prima faza

elastomerul solid (chit) este preparat, depus in lingura universala prevazuta cu sistem eficient de retentie (orificii de 2mm) si asezata pe campul protetic. Dupa priza materialului, amprenta este indepartata de pe campul protetic. Amprenta reprezentata de elastomerul solid este pregatita astfel:

spalata suprafata sub jet de apa;

uscata cu jetul de aer de la unitul dentar;

taiat langhetele (materialul care a patruns in spatiile dentare proximale) cu ajutorul unei foarfeci;

decupate santuri triunghiulare (delimitate de 2 pereti) la nivelul fetelor vestibulare si orale ale indentatiilor (amprentele dintilor) care se continua pe versantul vestibular si palatinal sau lingual (inferior). Rolul santurilor este sa permita refularea excesului de silicon fluid la asezarea amprentei pe campul protetic. Prezenta santurilor impiedica deformarea primei amprente prin suprapresiune. Varianta la aceasta tehnica consta in micsorarea lingurii in timpul amprentarii cand materialul are plasticitate. Directia de deplasare a lingurii este in plan orizontal, inainte, inapoi si lateral stanga, dreapta. Miscarea lingurii creeaza spatiul pentru materialul de amprentare fluid.

In faza a doua

este pregatit elastomerul fluid care se introduce intr-o seringa, pentru a se depune in santul gingio – dentar, pe suprafata bontului, pe dintii vecini si in impresiunile amprentei realizata in faza intai din elastomer chitos. Lingura in care se afla amprenta si elastomerul fluid se reintroduce in cavitatea bucala pe campul protetic, in aceeasi pozitie.

Dupa priza, 2-4 min, se indeparteaza amprenta. Este spalata si uscata.

Examinarea amprentei:

• materialul fluid, cu alta culoare decat cel chitos, prezinta limitele preparatiei bontului si fundurile de sac.

Fiecare indentatie este bine delimitata printr-o proeminenta inelara care depaseste suprafata amprentei cu 0,5-1 mm, cat a patruns in santul gingio–dentar.

• intre impresiunea bontului dentar si dintii vecini mezial si distal, apare un perete cu grosime care arata ce spatiu s-a creat pentru peretele viitoarei microproteze;

• in partile delicve ale impresiunilor apar reliefurile negative ale fetelor ocluzale;

amprenta sa cuprinda un numar de dinti vecini, meziali si distali;

• ambele materiale sa fie solidare. Materialul fluid pentru inregistrarea detaliilor se poate desprinde de pe cel solid (chitos), daca suprafata primei amprente nu a fost foarte bine uscata – defectiune posibila care impune repetarea amprentei din faza II

 

4. Amprenta in amestec dublu.

Aceasta tehnica se desfasoara astfel:

• santul gingival este preparat dupa o metoda cunoscuta si preferata de specialist;

• in prima faza, materialul elastomer chit este preparat si depus in lingura universala, asezat pe arcada unde este situat bontul dentar. Sunt efectuate cateva miscari in plan orizontal. Se obtin impresiunile dintilor marite si deformate, lingura impreuna cu materialul de amprentare sunt indepartate imediat din cavitatea bucala;

• materialul chitos indepartat, in stare plastica, este uscat. Elastomerul fluid, pregatit de asistenta, tras in seringi, se depune in santul gingival, pe suprafata bontului si pe suprafata materialului chitos din lingura, care este tot in faza plastica;

• lingura cu cele doua materiale se reintroduce in cavitatea bucala si se aseaza pe arcada dentara.

• In timpul prelucrarii materialelor nu se exercita presiuni.

• Dupa priza, amprenta este indepartata din cavitatea bucala, se spala si se examineaza sistematic toate elementele.

5. Amprenta compusa (sandwich)-varianta a tehnicii descrise anterior.

Tehnica consta in urmatoarele:

• elastomerul consistent, chitos este pregatit si depus in lingura universala, preferata. Concomitent se prepara elastomerul fluid care se depune pe suprafata celui din lingura sa-l acopere intr-un strat uniform de gros.

• Lingura cu ambele materiale este asezata in pozitia necesara efectuarii amprentei, pe arcada dentara. Dupa polimerizarea materialelor, desfasurata in acelasi timp, amprenta este indepartata din cavitatea bucala, spalata si uscata.

Caracteristicile tehnicii constau in priza simultana a materialelor, absenta tensiunilor interne si a posibilitatii de deformare. Este necesara asistenta, care prepara materialul fluid.

2. Amprenta unitara

Este amprenta care inregistreaza un singur dinte preparat pentru reconstituire, acoperire sau substitutie.

Amprenta unitara pentru acoperire prezinta doua elemente caracteristice:

• forma bontului dentar cu toate aspectele posibile (trunchi de con mai apropiat de cilindru sau mai apropiat de con);

• dimensiunea bontului dentar la nivelul fetelor laterale, cuprinse intre santul gingio–dentar si fata ocluzala sau marginea incizala;

de asemenea, dimensiunile fetei ocluzale pentru dintii laterali si marginea incizala pentru dintii frontali.

Limita gingivala este intotdeauna foarte fidel inregistrata.

Tehnici pentru amprentarea unitara

Sunt cunoscute doua tehnici: tehnica clasica si tehnica moderna. Ambele tehnici folosesc o microportamprenta reprezentata de tubul (inelul sau cilindrul) de cupru. Tubul de cupru se poate obtine in laboratorul de tehnica dentara dupa o tehnologie simpla din banda de tabla care are grosimea de 0,2 mm. Poate fi prefabricat si comercializat cu diferite dimensiuni (diametre).

Inelele prefabricate sunt sortate pe dimensiuni si numere. Alegerea se face cu ajutorul perimetrului inregistrat cu sarma de vipla de 0,2 mm la nivelul santului gingio–dentar. Un instrument conic gradat, cunoscut sub numele de „con pentru ales inele” este utilizat sa se obtina inelul corespunzator perimetrului. Inelul selectat este dezinfectat prin procedee clinice (spray) sau fizice, incalzit la rosu (flambat), dupa care se succed mai multe interventii cunoscute sub termenul de adaptare.

Tehnici de amprentare directa intr-un timp (fara amprenta unitara)

 

Amprenta de corectare.

Reprezinta o modificare a metodei de amprentare in doi timpi. Este o amprenta in ocluzie, care utilizeaza materiale siliconate de consistente diferite. La acest tip de amprenta este