Bolile inflamatorii ale pancreasului - Pancreatita acuta si cronica
Pancreatita cronica
Pancreatita acuta (PA) constituie o afectiune adesea severa, caracterizata prin edem, necroza si hemoragie in parenchimul glandei. Deversarea de secretii bogate in enzime proteolitice se soldeaza cu extinderea procesului inflamator la nivelul spatiului retroperitoneal, al cavitatii peritoneale, precum si la nivelul seroasei pleurale. Afectiunea are o evolutie imprevizibila. Pancreatita acuta poate avea o tendinta de reversibilitate, spontan sau sub tratament, dar, adesea, urmata de recidive. In formele severe, datorita unui fenomen de auto intretinere enzimatica, PA evolueaza catre necroza parenchimului pancreatic si catre hemoragii urmate de complicatii (pseudochist pancreatic, abcese locale sau la distanta, ischemii arteriale si venoase, pileflebite etc.). Peste 60% dintre pancreatitele acute sunt declansate de consumul de alcool sau litiaza biliara cu colici. Pancreatita acuta poate sa fie declansata si de afectiuni mai rare cum ar fi traumatisme pancreatice, tulburari metabolice (in primul rand dislipidemice), infectii, manopere medicale (ERCP), carcinom pancreatic, etc. Explorarea ecografica este utila pentru sprijinirea diagnosticului clinic si biologic de pancreatita acuta, pentru aprecierea formei anatomo-clinice, evaluarea starii parenchimului pancreatic restant, detectarea complicatiilor, precum si pentru identificarea unor factori etio-patogenetici. Avand in vedere amploarea si extensia complicatiilor din pancreatita, explorarea ecografica, desi centrata pe regiunea epigastrica, trebuie sa se adreseze intregului abdomen si sinusurilor costo-diafragmatice. Modificarile ecografice din pancreatita acuta sunt reprezentate, in principal, de cresterea in volum a lojei pancreatice si de alterarea structurala a parenchimului. Metoda nu poate sa deceleze modificarile incipiente ale procesului inflamator si nu poate aprecia existenta tesutului necrozat. De aceea este necesara corelarea aspectului ecografic cu datele clinice, de laborator, precum si cu cele furnizate de alte tehnici imagistice - in principal CT. In cursul explorarii se vor face aprecieri asupra dimensiunilor lojei pancreatice, ecostructurii parenchimului, relatiei cu organele invecinate, starii acestora, precum si asupra aparitiei unor colectii lichidiene in loja pancreatica si in afara acesteia. Examinarea trebuie sa fie efectuata la intervale de timp variabile, impuse de forma anatomo-clinica de pancreatita acuta. In formele usoare, examinarea se va efectua la debutul bolii si, eventual, la externarea pacientului. In formele severe, explorarea trebuie efectuata la intervale scurte de timp de ordinul a 2 -3 zile si, uneori, chiar zilnic.
Pancreatita acuta - forma usoara evolueaza cu epigastralgii, greturi, varsaturi alimentare si bilioase. Exista o crestere usoara a amilazemiei si amilazuriei, cu revenire rapida la valorile normale. Starea generala a pacientului este buna si, adesea, aceasta forma de pancreatita acuta nu necesita masuri terapeutice majore. Modificarile ecografice sunt moderate sau absente.
Pancreatita acuta forma usoara
Pancreasul poate sa creasca in volum realizand o accentuare a convexitatii anterioare si o moderata dislocare a antrului gastric. Structura parenchimului este omogena sau discret neomogena. Ecourile pancreatice pot sa fie normale, crescute sau scazute in grad moderat. Nu sunt semne de colectie in loja pancreatica sau la distanta. Stomacul are o secretie normala, iar peristaltica este prezenta. Palparea regiunii epigastrice cu transductorul evidentiaza o sensibilitate dureroasa moderata. Identificarea unei hepatomegalii cu ecogenitate crescuta orienteaza catre etiologia alcoolica sau dislipidemica a pancreatitei, in timp ce prezenta de calculi la nivelul colecistului sugereaza etiologia biliara. Performanta ecografiei in diagnosticul PA usoare este dependenta de gradul de corelare cu datele clinice. Un aspect ecografic normal al pancreasului nu exclude o pancreatita acuta, dar permite incadrarea afectiunii in categoria formelor putin severe.
Pancreatita acuta - forma medie are ca substrat edemul si tendinta - uneori reversibila - de necrozare a parenchimului. Clinic, starea generala a pacientului este mult mai alterata decat in PA usoara. Durerile epigastrice sunt intense, prelungite, si pot avea o iradiere posterioara. Apar varsaturi alimentare si bilioase, incoercibile, insotite de deshidratare. Abdomenul este destins, meteorizat sugerand existenta unui grad de ileus paralitic. Acesta poate uneori sa impieteze asupra explorarii ecografice. Exista o impastare in epigastru, secundara edemului din loja pancreatica si, uneori, se poate identifica matitate in flancuri insotita de ascensionarea si hipomobilitatea diafragmelor. Ecografic, cresterea in volum a parenchimului este evidenta, stomacul fiind mult impins inspre peretele abdominal anterior. Delimitarea glandei este imprecisa, iar ecourile parenchimului pot avea un caracter variabil - scazute (in caz de edem) sau crescute (element de severitate sugerand constituirea de hemoragii si necroze). Ecostructura parenchimului este neomogena. Pot sa existe dilatatii segmentare sau globale ale ductului Wirsung, situatie in care papilotomia decompresiva endoscopica este o urgenta. In loja pancreatica nu sunt semne de colectie sau se pot identifica cantitati mici de lichid sub forma unor lame hipoecogene sau transsonice, alungite, in lungul glandei, cel mai adesea intre pancreas si stomac sau/si la nivelul hilului splenic si interileal. Aceste colectii pot avea un caracter fugace, reversibil sub tratament.
Pancreatita acuta forma medie: a. ecostructura neomogena la nivelul parenchimului pancreatic; b. dilatarea ductului Wirsung (sageti); c. si d. edem si colectie la nivelul tesutului grasos peripancreatic (sageti)
Pancreatita acuta in forma medie poate sa regreseze sau sa evolueze catre forma necrotica. Elementele de evolutivitate ale afectiunii sunt reprezentate de edemul tesutului grasos peripancreatic si retroperitoneal, precum si de dilatatia intestinala de tip paretic. Prezenta acestor modificari impune controale la intervale scurte de timp alternand cu examinari CT pentru a nu omite momentul in care apare necroza pancreatica. Edemul tesutului grasos peripancreatic se identifica sub forma unor structuri ecogene si hipoecogene dispuse in lungul vaselor mezenterice. Aceste modificari trebuie monitorizate cu atentie, ele putand constitui substratul formarii unor colectii care in timp se pot suprainfecta.
Ansele intestinale cu aspect paretic sunt dilatate si prezinta un continut aeric abundent. Peristaltica este diminuata sau abolita spre deosebire de cea a anselor intestinale din alte etaje ale abdomenului. In timpul inspirului profund se constata o 'aderenta' a acestor structuri enterale la regiunea pancreatica datorita procesului inflamator peripancreatic.
Edem al tesutului grasos retroperitoneal. Sectiune sagitala in lungul vaselor mezenterice
Pancreatita acuta necrotico-hemoragica. In circa 8-15% din cazuri, pancreatita acuta evolueaza cu necroze ale parenchimului, iar in circa 40% apar infectii ale sechestrelor tisulare. Prognosticul acestor pacienti este mult mai rezervat, mortalitatea in PA necrotica putand ajunge pana la 20 - 40%. Clinic, evolutia este severa. Exista o sensibilitate dureroasa epigastrica accentuata, spontana si la palpare. Pacientul este agitat si se afla in pozitie antalgica.. Aparitia febrei sugereaza suprainfectia tesutului necrotic. Abdomenul este meteoristic, impastat in epigastru, destins. Pot sa apara semne de iritatie peritoneala. Tranzitul este adesea suprimat. In aceasta faza, poate exista stare de soc, caracterizata prin tahicardie, transpiratii profuze si oscilatii tensionale.Explorarea ecografica este adesea dificila, atat din cauza cooperarii reduse cu pacientul, cat si a meteorismului intestinal. Atunci cand pancreasul este vizibil se constata o crestere semnificativa in volum a glandei. Capsula pancreatica este deformata si exista o evidenta impingere anterioara a stomacului. Structura parenchimului este profund neomogena, fiind carac-erizata prin elemente ecogene alternand cu altele hipoecogene. Substratul acestor structuri este reprezentat de alternanta dintre zone de parenchim viabil si, respectiv, necrozat. Modificarile intereseaza pancreasul in totalitate. Zona de necroza poate fi situata in centrul glandei, inspre vasele retroperitoneale, inspre regiunea caudala sau sa prezinte o tendinta de fuzare in afara lojei pancreatice.
Structurile anatomice invecinate sunt greu de identificat. Trebuie avut in vedere faptul ca ecografia subevalueaza procesul de necroza, precum si amploarea inflamatiei. In loja pancreatica si in vecinatatea acesteia se identifica colectii al caror volum este in relatie directa cu amploarea necrozei. Aceste colectii pot avea un aspect neomogen sau transsonic, sunt neregulat delimitate de loja pancreatica si fata de structurile invecinate.
Colectiile la nivelul seroaselor ajung la un volum considerabil. Lichidul este transsonic, curat sau contine membrane ecogene si ecouri flotante al caror substrat il constituie cheagurile de sange si membranele de fibrina. De asemenea, la distanta de loja pancreatica se pot acumula lichide cu caracter de fuzeu pancreatitic. Cautarea acestor colectii lichidiene se va face sistematic in bursa omentala (retrogastric - cu insinuarea subdiafragmatica); interileal (in fosa iliaca dreapta si periombilical) si subhepatic; paracolic stang; perirenal si perisplenic; in fundul de sac Douglas; la nivelul sinusurilor costo - pleurale (in principal stang).
Pancreatita acuta necrotica: a. necroza pancreatica localizata la nivelul capului si corpului (sageti); b. necroza centrala; c. si d. necroza corporeo-caudala (asterisc)
Colectii retroperitoneale aparute in pancreatita acuta necrotica: a. in loja pancreatica si peripancreatic - sectiune transversala (sageti); b. in loja pancreatica - sectiune longitudinala; c. in loja pancreatica in regiunea caudala - sectiune longitudinala (sageata); d. in hipocondrul stang (sageti)
Colectii pancreatitice la nivelul seroaselor: a. in bursa omentala (asterisc); b. interileal; c. subfrenic stang; d. subfrenic si in sinusul costopleural stang (A = ascita; PL = pleura; LP = lichid pleural; RS = rinichi stang; S = splina)
Prezenta lichidului la nivelul acestor seroase are semnificatie de gravitate a procesului pancreatitic. Ecografia poate demonstra comunicarile dintre aceste colectii sub forma de traiecte fistuloase.
Complicatii precoce si tardive in evolutia pancreatitelor acute necrotico-hemoragice.
Aceste complicatii sunt numeroase si foarte complexe, ecografia fiind utila in identificarea lor. Nu trebuie omis, insa, faptul ca metoda subevalueaza aceste complicatii, atat din cauza meteorismului ce insoteste adesea pancreatita acuta, cat si din cauza incapacitatii de identificare a necrozelor tisulare. Interpretarea imaginilor trebuie facuta de catre un examinator cu experienta. Informatiile trebuie corelate cu tabloul clinic precum si cu CT. Pseudochistul pancreatic reprezinta o arie de necroza intrapancreatica ce evolueaza inspre delimitare si excavare. Din punct de vedere ecografic se suspecteaza existenta pseudochistului atunci cand se identifica zone cu aspect hipoecogen sau transsonic, slab si neregulat delimitate, la nivelul lojei pancreatice. Daca nu sunt foarte extinse, aceste arii de tesut inflamat se remit in timp, iar aspectul ecografic se normalizeaza. Atunci cand zona hipoecogena persista mai multe zile sau cand aceasta devine transsonica, formarea pseudochistului pancreatic este iminenta. Initial, pseudochistul este relativ slab delimitat, cu contur imprecis, neregulat. Este faza in care peretele pseudochistului este insuficient de bine reprezentat pentru a se interveni chirurgical (faza 'imatura'). Continutul pseudochistului este neomogen si se datoreaza sechestrelor. Atunci cand pseudochistul este constituit ('maturizat'), fenomen intalnit dupa cateva saptamani de la debutul afectiunii, delimitarea acestuia este neta. Continutul pseudochistului se 'curata' progresiv, devenind transsonic.
Pseudochist pancreatic: a. pseudochist pancreatic 'in formare'; b. pseudochist pancreatic constituit in faza 'imatura'; c. pseudochist pancreatic cu pereti ingrosati ;
d. pseudochist pancreatic 'matur'
Volumul pseudochistului poate fi variabil. Este unic, cu pereti grosi, dislocand organele inconjuratoare. Ecografia trebuie sa aprecieze volumul formatiunii prin masurarea sa in trei dimensiuni si sa stabileasca o eventuala cale de abord pentru punctia dirijata ecografic sau CT. Aceasta ultima informatie poate sa fie furnizata in conditii optime dupa crearea unor ferestre ecografice prin administrarea de apa pe cale orala si, concomitent, prin efectuarea unei hidrosonografii colonice.
Abcesul pancreatic se prezinta ca o colectie slab delimitata, cu volum variabil, la nivelul lojei pancreatice. Continutul poate sa fie neomogen, caracterizat prin structuri ecogene, flotante. Acestea pot sa corespunda sechestrelor de tesut necrozat, cheagurilor de sange si, uneori, aerului care apare in abcesele cu germeni anaerobi. Explorarea in sectiuni perpendiculare si codificata color ajuta la delimitarea colectiei de organele invecinate precum si fata de vasele retroperitoneale.
Abces pancreatic: a. sectiune transversala la nivelul lojei pancreatice; b. sectiune longitudinala in planul aortei
In evolutia pancreatitei acute se mai pot intalni infectii ale colectiilor si fuzeelor pancreatitice. Colectiile suprainfectate reprezinta o complicatie redutabila, realizandu-se 'pungi' purulente, izolate sau comunicante, situate intre ansele intestinale. Identificarea ecografica a abceselor peritoneale este dificila din cauza meteorismului intestinal. Diagnosticul de certitudine al abcesului pancreatic, precum si al abceselor interileale necesita efectuarea unei punctii dirijate ecografic.
Pileflebita si piletromboza pot fi suspectate in cazul aparitiei unei splenomegalii cu caracter 'galopant', in perioada in care afectiunea se afla in plina evolutie. Ecografic, se caracterizeaza prin cresterea volumului splinei, al carei ax longitudinal depaseste 120 mm, cu o structura omogena, dar usor hipoecogena. Aceasta hipoecogenitate are ca substrat caracterul congestiv al splenomegaliei si se insoteste de dilatatii vasculare de tip portal la nivelul hilului splenic. Concomitent, apar ecouri la nivelul lumenului venei porte si splenice. In tromboza venoasa recenta ecourile sunt greu de pus in evidenta prin ecografia in scara gri dar trombul poate sa fie confirmat prin lipsa semnalului Doppler si, indeosebi, 'power'.
Necroza duodenala si a coledocului terminal este sugerata de tabloul clinic sever insotit de icter si stare toxico-septica. Stomacul are o secretie abundenta si este lipsit de peristaltica. Peretii stomacului pot sa fie ingrosati, fara a depasi 10 mm, datorita reactiei inflamatorii de vecinatate. Peretii duodenului sunt mult ingrosati, cu aspect neregulat, cu disparitia structurii laminare. Semnalul vascular parietal este exacerbat. Dilatarile de cai biliare sunt prezente. Coledocul are un calibru peste 7-8 mm, iar colecistul este destins, cu sediment abundent.
Ischemia hepatica si splenica secundara unor necroze la nivelul arterelor aferente se caracterizeaza prin aparitia de 'plaje' hipo- sau hiperecogene in ariile organelor respective. Aceste zone ischemice pot evolua catre necroze, ceea ce duce la aparitia de colectii intraprenchimale care se pot suprainfecta. Prezenta acestor colectii trebuie verificata prin CT, iar existenta suprainfectiei prin punctie dirijata ecografic.
Infarct splenic dupa pancreatita acuta: a. aspect ecografic; b. aspect computertomografic
Fistula arteriala se caracterizeaza prin existenta unei arii transsonice in zona pancreatica. Formatiunea este de dimensiuni relativ mici, 1-3 cm, neregulat delimitata. In interiorul acestei arii se identifica ecouri cu aspect 'flotant' care, la explorarea Doppler, prezinta semnal vascular de tip arterial.
Pseudoanevrism intrapancreatic dupa pancreatita acuta necrotica: a. aspect ecografic in scara gri; b. aspect Doppler pulsat cu flux de tip arterial cu rezistenta inalta
Ocluzia intestinala. Apare ecografic sub forma unei distensii intestinale exprimate. Ansele intestinale contin lichid abundent, precum si structuri ecogene, flotante, cu aspect de 'ninsoare'. Peristaltica este diminuata sau abolita, ceea ce sugereaza caracterul dinamic al ocluziei. Intre ansele intestinale se identifica lichid.
Fistulele pancreatice sunt rezultatul 'ruperii' canalelor pancreatice, intreruperii capsulei si 'migrarii' lichidului bogat in enzime in diverse directii. Uneori, in cursul necrozei pancreatice apar comunicari intre ductul Wirsung si cavitatea peritoneala, pleura stanga, pericard si chiar caile respiratorii. Aspectul ecografic al fistulei este greu de identificat, dar poate sa fie sugerat de existenta unei colectii abundente la nivelul unei seroase care, la evacuari repetate prin toraco- sau paracenteza, se reface rapid.
Cavernomul portal secundar piletrombozei, se caracterizeaza prin existenta unui 'ghem' vascular la nivelul hilului hepatic. Lumenul vascular portal este inlocuit de catre aceasta structura. La examinarea Doppler, semnalul este de tip venos portal, cu viteza lenta.
Stenoza colonica poate sa apara la nivelul colonului transvers sau al flexurii stangi. Are o etiologie inflamatorie si enzimatica, fiind rezultatul unei migrari pericolonice a lichidului bogat in enzime proteolitice. Se produce o ingustare a lumenului care conduce la aparitia unui sindrom subocluziv. Aspectul ecografic se caracterizeaza prin ingrosarea peretilor, care isi conserva structura, si dilatare suprastenatica a lumenului. Diagnosticul diferential se face cu neoplasmul stenozant al colonului, de care se poate deosebi prin evolutia clinica, precum si prin lipsa semnelor ecografice de diseminare tumorala.
Pancreatita cronica
Pancreatita cronica (PC) este o afectiune caracterizata prin distructia progresiva si ireversibila a parenchimului pancreatic, secundar unor procese de inflamatie si fibroza. Pancreasul isi modifica forma, volumul si consistenta. Capsula pancreatica este deformata, boselata. In interiorul parenchimului se formeaza chisturi rezultate prin stenozarea ductului Wirsung si prin colmatarea cu depuneri calcare si magma a ductelor de drenaj de la nivelul acinilor. Canalul Wirsung prezinta stenoze etajate. Se descrie o pancreatita cronica calcifianta, mai frecvent intalnita la consumatorii de alcool, caracterizata prin calcifieri masive ale ductelor pancreatice si o pancreatita cronica obstructiva, caracterizata prin dilatarea importanta a ductului Wirsung si mai rar prin formarea de calcifieri ductale.In peste 90% din cazuri, cauza pancreatitei cronice o constituie consumul exagerat si prelungit de bauturi alcoolice. Alti factori incriminati in patogeneza pancreatitei cronice sunt anomaliile de dezvoltare ale ductului Wirsung, neoplasmul pancreatic si fibroza chistica. Hipercalcemia si dislipidemia sunt, de asemenea, luate in considerare drept cauze posibile ale acestei afectiuni. In situatii rare, pancreatita cronica poate fi rezultatul unei transmiteri genetice cu caracter autosomal-dominant, depistata la fete tinere, asociata cu aminoacidurie sau hiperparatiroidism. In 5 pana la 10% din cazuri nu se poate identifica o cauza a pancreatitei cronice. Pancreatita cronica idiopatica poate sa apara atat la tineri cat si la varstnici. Fenomenele de insuficienta pancreatica exocrina se instaleaza numai dupa reducerea importanta a masei de parenchim pancreatic. In evolutia pancreatitei cronice exista pusee de evolutivitate, induse in principal de consumul de alcool, dar si prin agresiuni asupra ductului pancreatic (ERCP) sau obstructii la acest nivel. Clinic, in faza de debut a PC nu exista acuze. Durerile cu localizare epigastrica se instaleaza atunci cand procesul inflamator depaseste capsula sau cand se produce o distensie a acesteia. Durerea pancreatica nu este ritmata de alimentatie. Are o iradiere posterioara caracteristica. Slabirea in greutate, cu pastrarea apetitului, apare tardiv si se insoteste de scaune voluminoase, steatoreice. Pacientul cu pancreatita cronica este subponderal, cu sensibilitate dureroasa la palparea in epigastru, fara decelarea unei formatiuni tumorale la acest nivel (in afara situatiei cand afectiunea s-a complicat cu un pseudochist pancreatic). Pancreatita cronica este o afectiune difuza, dar modificarile anatomice pot interesa cu precadere anumite zone ale pancreasului. In functie de localizarea predominanta a procesului patologic pot sa apara sindroame clinice: icteric (pancreatita cronica cefalica); splenomegalic, prin compresiune in hilul splinei (pancreatita cronica caudala). Complicatii ce pot aparea in evolutia PC sunt diabetul zaharat, obstructia duodenala, pseudochistul pancreatic si abcesul cu aceasta localizare. Examinarea ecografica constituie prima metoda imagistica la care se apeleaza pentru diagnostic. Performantele ecografiei sunt satisfacatoare in cazul persoanelor slabe. Acuratetea metodei este de circa 60 - 80%, fiind dependenta de conditiile tehnice, starea pacientului si experienta examinatorului. Dificultati in vizualizarea pancreasului apar in caz de meteorism intestinal accentuat (ocluzie intenstinala, tranzit incetinit, pareza gastrica etc.), cicatrici abdominale importante, anastomoze intestinale cu tractionarea anselor in fata pancreasului (fistule bilio-digestive chirurgicale). Explorarea ecografica nu necesita o pregatire speciala a pacientului. Uneori, administrarea de apa pe cale orala poate sa creeze o fereastra optima de vizualizare a lojei pancreatice. Diagnosticul se bazeaza pe modificari majore (care au o specificitate inalta) si modificari minore. Semnele majore de PC sunt reprezentate de chisturi, calcifieri si dilatatie ductala. Dilatatia ductala peste 2 mm si, indeosebi, vizualizarea ductului pe distante mai mari de 2 cm sunt elemente caracteristice ale pancreatitei cronice. Extensia dilatatiei ductale poate constitui un element ajutator pentru precizarea sediului obstructiei. Dilatatia poate sa fie lineara sau ductul poate prezenta ectazii seriate de-a lungul traiectului. Chistele pancreatice din pancreatita cronica sunt frecvent multiple, cu dimensiuni sub 2 cm, bine delimitate, prezentand uneori elemente ecogene in interior. Localizarea lor este variabila, cel mai adesea fiind cefalo - corporeala. Aceste chisturi nu realizeaza compresiuni semnificative asupra organelor din vecinatate, cu exceptia coledocului pe care, uneori, il pot disloca. Calcificarile se prezinta ca imagini ecogene cu con de umbra avand dimensiuni variabile, de la cativa mm pana la 1 - 2 cm. Calcificarile pot sa fie localizate in parenchim, in ductul Wirsung sau in ambele.
Pancreatita cronica: a. dilatatia ductului Wirsung; b. chist pancreatic cefalo - corporeal; c. calcefieri pancreatice in parenchim; d. calcefiere pancreatica ductala
Relatia lor cu ductul poate sa fie importanta pentru precizarea caracterului obstructiv al pancreatitei cronice. Semnele 'minore' de PC sunt variatiile de volum, ecogenitate si ecostructura. Volumul pancreatic poate sa fie marit sau mult diminuat, uneori identificarea parenchimului pancreatic fiind foarte dificila. Circa 1/3 din pacientii cu pancreatita cronica prezinta cresterea circumscrisa in volum a parenchimului la nivelul capului , corpului sau cozii si modificari de ecostructura care pot ridica probleme dificile de diagnostic diferential cu neoplasmul pancreatic.
Pancreatita cronica hipertrofica: a. pancreatita cefalica (sageti); b. pancreatita corporeala (sageti)
In aceste conditii se apeleaza la ERCP si la CT. Punctia biopsie dirijata ecografic are un coeficient de eroare mare. Adesea, numai interventia chirurgicala si evolutia in timp elucideaza diagnosticul. In formele pseudotumorale de PC, ecogenitatea pancreatica este cel mai adesea crescuta fata de normal. Scaderea ecogenitatii, in contextul unei cresteri a amilazelor, sugereaza existenta unui episod de pancreatita acuta supraadaugat. Ecostructura parenchimala in pancreatita cronica este neomogena, cu aspect nodular. Identificarea tuturor semnelor descrise sugereaza existenta unei afectari severe a parenchimului pancreatic, de cele mai multe ori insotita de insuficienta pancreatica exocrina. Diagnosticul ecografic al pancreatitei cronice necesita cumularea a cat mai multor semne. Modificarile prezentate mai sus, identificate in mod izolat, nu constituie expresia unei pancreatite cronice. Adenopatiile retroperitoneale pot sa insoteasca PC sub forma unor structuri nodulare cu dimensiuni de 6 - 10 mm, ovalare, relativ putine, bine delimitate, ecogene, situate la nivelul trunchiului celiac sau la nivelul hilului hepatic. Prezenta adenopatiilor constituie, insa, o exceptie. De aceea, atunci cand sunt identificate adenopatii, trebuie intotdeauna luata in considerare existenta unui neoplasm pancreatic inaparent ecografic.
Complicatii intalnite in pancreatita cronica
Insuficienta pancreatica exocrina nu are expresie ecografica. Deficitul pancreatic exocrin apare atunci cand parenchimul este afectat in masura importanta (dislocat si cu structura neomogena). Ecografic, se constata un continut gazos abundent la nivelul anselor intestinale care poate ingreuna explorarea. Uneori apare o dilatatie enterala exprimata si continut lichidian abundent insotit de tranzit intestinal accelerat.
Icterul mecanic din pancreatita cronica se insoteste de modificarile caracteristice colestazei extrahepatice: dilatari de cai biliare intra- si extrahepatice, semnul dublulului canal prezent atat la nivelul hilului cat si intrahepatic. Hidropsul vezicular este mai rar intalnit, obstructia coledociana fiind adesea incompleta. Colecistul poate prezenta ingrosare parietala prin hipoalbuminemie si/sau secundar procesului inflamator din vecinatate. In lumenul colecistic se poate pune in evidenta sediment. Atunci cand pancreasul este bine vizibil, apar elemente ajutatoare in diagnostic: structura neomogena a parenchimului, calcificari cu localizare cefalo-corporeala, contur neregulat al capsulei. Nu exista semne de diseminare ganglionara sau metastaze hepatice. Nu apar semne de invazie in structurile din vecinatate, ci doar semne de dislocare a acestora.
Suferintele vaselor viscerale. La nivelul teritoriului venos port pot sa apara tromboze. Acestea se caracterizeaza prin existenta de ecouri intravasculare cu aspect laminar, stratificat insotite de diminuarea sau abolirea compliantei vasculare. Vena porta dezvolta o recanalizare a lumenului cu aspect cavernomatos. Secundar obturarii vasculare, apar semne de hipertensiune portala segmentara: dilatatia venei splenice, cresterea in volum a splinei si ingrosarea peretilor stomacului (> 4 mm) prin gastropatie hepato - portala. Ascita poate sa fie expresia unei hipertensiuni portale sau poate apartine unui proces evolutiv pancreatitic. Secundar episoadelor de acutizare, la nivelul arterelor hepatica si splenica se pot produce anevrisme. Acestea apar ca formatiuni transsonice, circumscrise, cu aspect pulsatil, care prezinta flux detectabil prin tehnica Doppler.
Compresiunile pe organele din vecinatate. Cresterea in volum a capului pancreatic produce o dislocare a antrului gastric si o 'efilare' a cadrului duodenal. In aceste conditii, se produce o ingrosare a peretilor duodenali, tranzitul este incetinit cu aspect filiform, iar la nivelul stomacului apar resturi alimentare. Compresiunea prelungita asupra regiunii antrale se insoteste de ingrosarea peretilor, scaderea ecourilor parietale si, uneori, de aparitia de leziuni de tip 'ulceriform'.
Cavernom portal aparut in PC (a). Duodenita congestiva (b)
Explorarea ecografica codificata color scoate in evidenta congestia mucoasei duodenale.
Abcesul pancreatic. Poate sa apara in pancreatita cronica recurentiala, in faza de reactivare a inflamatiei. Se caracterizeaza prin existenta unei formatiuni circumscrise, bine delimitata, cu aspect lichidian, la nivelul lojei pancreatice. Peretii abcesului sunt moderat ingrosati, iar continutul este neomogen. Nu se poate face deosebirea intre un abces dezvoltat pe fond de pancreatita acuta sau cel aparut in contextul unei pancreatite cronice.
Pancreatita cronica acutizata se caracterizeaza printr-un amestec de semne descrise in pancreatita acuta si cea cronica: cresterea in volum a pancreasului, scaderea ecourilor, dilatarea moderata a ductului Wirsung, aparitia de lichid la nivelul recesurilor peritoneale si pleural stang.
Modificari ecografice instalate dupa
tratamente chirurgicale sau endoscopice
Ecografia este o metoda utila pentru supravegherea pacientilor la care s-au practicat diverse manopere terapeutice. Astfel, dupa drenajul percutanat sau endoscopic al pseudochistului pancreatic, se pot face masuratori ale cantitatii de lichid restant si se poate urmari remisia cavitatii. La pacientii aflati in stare postoperatorie, exista o gama larga de modificari ecografice. Astfel, in pancreatita acuta, remisiunea modificarilor ecografice se face complet, cu revenire la aspectul normal, dar intr-o perioada de timp relativ indelungata, de ordinul saptamanilor. In pancreatita cronica, aspectul postoperator este foarte dinamic, fiind caracterizat prin disparitia colectiilor (daca sunt drenate eficient), precum si prin restructurari ale parenchimului. Ecografia poate confirma indepartarea calculilor si a formatiunilor tumorale. Trebuie remarcat faptul ca, la cateva luni postoperator, dupa pancreatectomia subtotala de necesitate, poate exista o refacere completa a glandei, cel putin din punct de vedere ecografic. Endoscopia digestiva interventionala se poate solda cu unele incidente si complicatii care necesita o urmarire ecografica sistematica. Pancreatita acuta secundara unor manopere interventionale poate fi severa si se caracterizeaza prin modificari importante ale parenchimului, insotite de toate complicatiile posibile prezentate mai sus. O protezare a coledocului eficienta este apreciata clinic (remisiunea acuzelor icterice, recolorarea scaunului, remisiunea probelor de colestaza etc.), endoscopic, dar si ecografic. Semnele ecografice care demonstreaza o buna functionare a protezei sunt: vizualizarea protezei normal implantate la nivelul coledocului terminal, prezenta aerului in caile biliare si la nivelul colecistului.
Dupa protezare pot sa apara complicatii de tipul pancreatitei acute cefalice, caracterizata prin cresterea in volum a capului pancreatic, care devine hipoecogen, de tipul duodenitei, (ingrosarea peretilor duodenali si exacerbarea vascularizatiei parietale) sau a trombozelor venoase portale (lipsa semnalului vascular in ecografia codificata color).
Evaluarea ecografica a eficientei protezarii papilei: a. proteza cu localizare normala vizualizata endoscopic; b. proteza vizualizata ecografic; c. aerobilie; d. aer la nivelul colecistului(colectia dr. M. Tantau)
Complicatii evaluate ecografic dupa manopere endoscopice efectuate la nivelul papilei Vater: a. pancreatita acuta cefalica; b. duodenita acuta; c. tromboza acuta de vena porta (sageata)
Concluzii
Ecografia este o metoda deosebit de utila in evaluarea anatomiei normale si patologice a pancreasului. Metoda este dependenta de conditiile tehnice (aparat, reglarea acestuia, tip de transductor), starea pacientului (gravitate, status ponderal) si cooperarea acestuia, experienta medicului examinator si gradul de corelare cu tabloul clinic, functional-biochimic si cu alte tehnici de diagnostic. Pentru aprecierea gradului de afectare pancreatica se utilizeaza semne referitoare la conturul capsulei, ecostructura parenchimului, gradul de dilatare a ductului Wirsung, prezenta unor modificari circumscrise, aspectul organelor invecinate care pot sa fie cointeresate in suferintele pancreatice (cai biliare, splina, ficat, tub digestiv, seroasa peritoneala). Pancreasul prezinta un aspect ecografic variabil in functie de varsta si starea ponderala a pacientului. Pancreatita acuta se caracterizeaza prin cresterea in volum a lojei pancreatice si variatii ale ecogenitatii. Ecografia poate sa identifice factorii patogenetici (calculi biliari) si poate detecta complicatiile pancreatitei acute (colectii in loja pancreatica sau la distanta, pseudochisturi, tromboze vasculare). In pancreatita cronica diagnosticul se bazeaza pe semne majore (calcifieri, chisturi, dilatatie ductala) si minore (variatii de volum, modificari de ecostructura si contur). Tumorile pancreatice mici, cu dimensiuni sub 10 mm, nu pot fi identificate prin ecografie externa. Tumorile pancreatice maligne sunt mai adesea hipoecogene, cu contur sters, cu semne de invazie in organele invecinate. Tumorile pancreatice benigne sunt bine delimitate, ceva mai ecogene, fara extensie extracapsulara. Atunci cand este suspectata existenta unei leziuni pancreatice, indeosebi neoplazica, care nu este vizibila la examinarea externa, este necesara efectuarea ecoendoscopiei. In cazurile in care ecografia este neconcludenta, precum si pentru stadializarea afectiunilor tumorale sau inflamatorii se va apela la computer-tomografie.
