DEPARTAMENTUL PEDIATRIE CLINICA PUERICULTURA - SUBIECTE EXAMEN



DEPARTAMENTUL PEDIATRIE CLINICA PUERICULTURA - SUBIECTE EXAMEN

lucrarea scrisa –

1.     Perioadele copilariei si caracteristicele lor generale


Puericultura = cresterea copilului (puer = copil; cultura = crestere)



Puericultura ne invata cum putem asigura cresterea si dezvoltarea normala somatica si psihica a copilului in vederea mentinerii starii de sanatate a populatiei.

Puericultura reprezinta latura profilactica a pediatriei; ea ne invata fiziologia copilului normal, particularitatile metabolismului la diverse varste, mecanismul cresterii, nutritia si alimentatia.

Viata copilului incepe odata cu fecundatia ovulului care are loc intre a 12-a si a 14-a zi a ciclului menstrual.

Viata prenatala (intrauterina) cuprinde 3 perioade:

1)      perioada embrionara – 3 luni – organogeneza rapida; se subdivide in 2 perioade:

a)     blastogeneza – 2 saptamani;

b)     embriogeneza – de la 2 saptamani la 12 saptamani.

2)      perioada fetala precoce (trim. II de sarcina) – se desavarseste organogeneza;

3)      perioada fetala tardiva (trim. III de sarcina) – perfectionarea maturizarii histologice si biochimice a fatului.

Perioada post-natala “copilaria post-natala” cuprinde:


1)      Prima copilarie – de la nastere pana la 3 ani (se termina dentitia de lapte) care se imparte in:

a)       perioada de nou-nascut – corespunde primelor 28 zile de viata si are cateva particularitati:

crestere rapida staturo-ponderala;

existenta unor fenomene caracteristice: scaderea fiziologica in greutate, icterul fiziologic, criza genitala, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologica, meconiul;

slaba dezvoltare a scoartei cerebrale si deci si a functiilor de relatie cu predominenta centrilor subcorticali;

importanta imunitatii transmisa transplacentar;

deficienta functiilor de bariera a pielii si mucoaselor;

tendinta infectiilor de a imbraca aspect septicemic;

patologia dominata de malformatii congeniatle si afectiuni legate de actul nasterii (traumatisme, infectii).

b)     perioada de sugar (28 zile – 1 an) cu urmatoarele particularitati:

cresterea staturo-ponderala continua in ritm rapid;

dezvoltarea treptata a functiilor de relatie;

dezvoltarea functiei locomotorii care largeste sfera de cunoastere a copilului;

aparitia primului sistem de semnalizare;

aparitia dentitiei si dezvoltarea functiei digestive care permit diversificarea alimentatiei;

dezvoltarea imunitatii active proprii cu reducerea rolului imunitatii transplacentare;

patologia dominata de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii.

c)     perioada de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani:

incetinirea ritmului de crestere;

modificarea proportiilor dintre cap, trunchi si membre;

completarea primei dentitii;

desavarsirea functiei motorii;

formarea reflexelor conditionate – cuvantul capata valoarea unui nou sistem de semnalizare

Prima copilarie este caracterizata printr-o functie de nutritie intensa ceea ce explica cresterea accentuata si dependenta de mediul inconjurator, ceea ce determina necesitatea unor ingrijiri speciale.


2)      Copilaria a 2 a (3 – 6-7 ani – prescolar) – dentitia de lapte complet aparuta – incep sa apara primii dinti definitivi:

dezvoltarea complexa a S.N.C. si implicit a gandirii, vorbirii, locomotiei, ceea ce duce la cresterea independentii copilului;

ritm de crestere mai lent;

patologia dominata de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile castigate, tuberculoza osteo-articulara.


3)     Copilaria a 3 a (6-7 ani – pubertate) la fete pubertatea apare la 12 – 14 ani, iar la baieti la 14 – 16 ani.

maturizarea zonelor corticale ale creierului,

incetinirea cresterii in prima parte a perioadei urmata de o accelerare in perioada prepubera;

apar primii dinti definitivi;

boli contagioase rare datorita imunizarii spontane (imbolnavire) sau provocate (vaccinari)

Pubertatea – corespunde aparitiei menarhei la fete si dezvoltarii functiei sexuale la baieti:

se incetineste ritmul cresterii staturale;

se accelereaza cresterea in greutate;

se modifica dimensiunile unor segmente – infatisarea este armonioasa apropiata de cea a adultului.


Cresterea seculara – fenomen favorizat de conditiile socio-economice bune si de progresele realizate in domeniul nutritiei. Este vorba de o crestere progresiva a valorilor medii ale diferitilor indicatori antropometrici in special cei ai taliei si greutatii. Instalarea mai precoce a pubertatii la fete si indepartarea varstei menopauzei la femei. Copiii de astazi au valorile medii ale taliei si greutatii mai mari decat copiii de aceeasi varsta de acum 50-60 de ani in urma. Aceasta schimbare in dezvoltarea copilului este denumita “tendinta secolului”.


2.     Legile cresterii (Molcianov)

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA


Cresterea reprezinta o acumulare continua prin care un organism isi mareste substanta, masa sa.

Odata cu cresterea se produce si saltul calitativ – dezvoltarea – diferentierea structurala si functionala, maturarea treptata a structurilor si functiilor organismului. Cresterea si dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutritional, socio-economic, cultural, dar in primul rand constituie rezultatul procesului de asimilare care depaseste dezasimilarea.

Vom expune:

legile cresterii;

mecanismul cresterii;

factorii care influenteaza cresterea.


Legile cresterii

Molcianov a subliniat urmatoarele legi generale ale cresterii:

1)     ritmul de crestere scade odata cu inaintarea in varsta;

2)     ritmul de crestere accelerat in primul si al doilea an de viata, scade ulterior, se accentueaza prepubertar si scade din nou la stabilirea maturitatii sexuale;

3)     cresterea si dezvoltarea nu se fac simultan in aceleasi proportii in intreg organismul, diferite segmente cresc inegal;

4)     variatiile de crestere oscileaza in cadrul unor limite fiziologice, fiind conditionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de alta parte de influenta factorilor de mediu.


Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la nastere pana la varsta adulta. Fiecare tinde spre un ciclu de schimbari care formeaza asa-zisa directie de dezvoltare. Aceste schimbari apar initial in regiunea cefalica si progreseaza catre extremitatea caudala a toracelui. La membre sensul dezvoltarii este proximo-distal. Aceste schimbari determina o crestere relativ importanta a partii inferioare a corpului, astfel ca mijlocul corpului este mereu coborat in jos.


3.     Cresterea ponderala la sugar si copil


Cresterea ponderala

Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variatii intre 2500 – 4500g. Copiii cu Gn cuprinsa intre:

2500-2800 se numesc subponderali;

- peste 4500g se numesc supraponderali;

sub 2500 g se numesc copii cu greutate mica la nastere.

Factorii care influenteaza greutatea fatului la nastere sunt

1.     factorul constitutional: robustetea mamei, pubertatea precoce;

2.     factorul geografic: Gn mai mare in tarile nordice; in India, 1/3 din copii au Gn mai mica de 2500g;

3.     alimentatia mamei;

4.     sexul – Gn a baietilor este mai mare ca Gn a fetelor;

5.     factor sezonier – vara Gn este mai mare decat iarna;

6.     varsta si paritatea mamei – intre 28 – 35 ani, Gn este mai mare, apoi scade;

7.     patologia genitorilor - mai ales boli materne: diabet, obezitate, etc.


Dupa nastere, copilul scade in greutate in primele 4-5 zile cu 200-300g (7-10%) din greutatea sa, apoi in urmatoarele 4-5 zile ajunge la greutatea initiala. Aceasta se numeste scaderea fiziologica in greutate si se datoreste pierderilor necompensate prin eliminare de urina si meconiu, distructie de hematii si leucocite, dar mai cu seama regimului de foame si sete la care este supus n.n. in primele zile de viata.

Sporul in greutate este:

Lunar:

lunile I, II, III, IV – 750g/luna =3000g;

lunile V, VI, VII, VIII – 500g/luna=2000g;

lunile IX, X, XI, XII – 250g/luna =1000g.

Greutatea la 1 an = 9000g

Intre 1-2 ani creste cu aproximativ 250g/luna.

Greutatea la 2 ani = 12kg

Dupa varsta de 2 ani se foloseste formula lui Herman:


G = 2xV + 9 Kg (V = varsta in ani)


Diferentele intre greutatea baietilor si a fetelor persista pana la 10-11 ani cand greutatea fetelor depaseste pe cea a baietilor (perioada prepubertara) – prima incrucisare a curbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea baietilor depaseste pe cea a fetelor – a doua incrucisare a curbelor ponderale.


4.     Cresterea staturala la sugar si copil

Cresterea in lungime in viata intrauterina se afla:

pentru primele 5 luni inmultind nr. lunii de sarcina prin el insusi:

L = V2

peste 5 luni – inmultind nr. lunii de sarcina cu 5:

L = V x 5

Creierul creste mult mai rapid in perioada fetala atingand la nastere 25% din volumul creierului adult, in timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutatea adultului.

T la n.n. = 50 cm cu variatii intre 47-55 cm. Cresterea in lungime este expresia cresterii scheletului. In timp ce greutatea poate fi modificata de cea mai mica tulburare digestiva, cresterea in lungime este mult mai greu influentata. De aceea se spune ca sugarul are varsta taliei si nu a greutatii sale.

T = distanta de la vertex la plante

Dupa nastere sugarul creste in talie:

luna I – 4 cm;

luna II, III – 3 cm/luna;T 1 an T = 70-72 cm

luna IV – 2 cm;

Luna V – XII – 1 cm/luna

Sau:

0 –3 luni – 3 cm/luna;

4 – 6 luni – 2 cm/luna;

7 – 12 luni – 1 cm/luna.

Intre 1-2 ani creste cu aproximativ 1 cm/luna T la 2 ani T = 80-82 cm.

Peste 2 ani T se calculeaza cu ajutorul formulei lui Geldrich:


T = 5xV 80   (V=varsta in ani)


Cresterea in inaltime are in general un caracter ondulant. Se pare ca exista o alternare regulata a perioadelor de “plenitudine” si “inaltare”:

1-4 ani – prima plenitudine;

5-7 ani – prima inaltare;

8-10 ani – a doua plenitudine;

11-15 ani – a doua inaltare.

Cresterea in lungime se opreste la fete intre 20-22 ani si la baieti intre 23-25 ani. De fapt intre 19-20 ani la baieti si 17-18 ani la fete adaosul anual masoara numai cativa mm.


5.     Cresterea intrauterina in talie

Cresterea in lungime in viata intrauterina se afla:

pentru primele 5 luni inmultind nr. lunii de sarcina prin el insusi:

L = V2

peste 5 luni – inmultind nr. lunii de sarcina cu 5:

L = V x 5

Creierul creste mult mai rapid in perioada fetala atingand la nastere 25% din volumul creierului adult, in timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutatea adultului.


6.     Indici antropometrici de apreciere a cresterii la sugar*

Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani = 52 cm; 15 ani = 54-55 cm.


Pc = T/2 10 ( 2)


In luna II intrauterin – inaltimea capului = ½ din lungimea corpului;

La n.n. – inaltimea capului = ¼ din lungimea corpului;

La 2-3 ani – inaltimea capului = 1/5 din lungimea corpului;

La 6 ani – inaltimea capului = 1/6 din lungimea corpului;

La 12 ani – inaltimea capului = 1/7 din lungimea corpului;

La 18 ani – inaltimea capului = 1/8 din lungimea corpului;


Pt la n.n. = 34 cm. I.P. = G reala/G ideala

La 1 an = 44 cm; 0,90 – 1,10 – copil eutrofic

2 ani = 48 cm;0,89 – 0,76 – distrofie gr.I

4 ani = 50 cm;0,75 – 0,60 – distrofie gr II

6 ani = 55 cm;< 0,60 - distrofie gr. III

12 ani = 65 cm; I.N. = G reala/G ideala pentru talie


Raportul Quetelet = G (g) / T (cm) = 60 g/cm – la n.n.

(sau pondo-statural) 120 – 130 g/cm – la 1 an


Raportul Manouvrier = T-B /B = 0,50 la n.n. si sugar

0,90 la pubertate

1       la adult

Indicele Pignet (sau de robusticitate) = T – (G (kg) Pt) = 17 la sugar – este un indice invers proportional ( cu cat este mai mic cu atat copilul este mai slab dezvoltat).


Indicele Ciulitkaia (sau al maselor musculare) = (3b c g)-T=20 la 2 luni

23-25 la 1 an


7.     Mecanismul cresterii

Mecanismul cresterii unui organism rezida in doua fenomene principale care se combina in cursul dezvoltarii si anume: hipertrofia (marirea de volum a celulelor) si hiperplazia (multiplicarea lor).

In general ambele procese coexista si organismele cresc atat prin multiplicare celulara cat si prin marirea de volum a fiecarei celule.

In esenta, cresterea inseamna hipertrofie celulara, adica sinteza de proteina – si hiperplazie, adica multiplicare celulara.

Cresterea se realizeaza prin trei mecanisme principale:

proliferare celulara – epitelii, organe limfatice;

hipertrofie celulara – muschi;

diferentiere celulara – organe genitale, organe de simt, unele parti ale sistemului nervos.



8.     Factori endogeni de crestere

Factori endogeni (hormoni).

In prima parte a copilariei cresterea este influentata preponderent de hipofiza si timus. Pe masura reducerii activitatii timusului, creste cea a tiroidei. La pubertate actiunea gonadelor si suprarenalei devine de prima importanta.


Tiroida – prin tiroxina si triiodotiroxina stimuleaza cresterea . Ambii hormoni maresc metabolismul bazal, intensifica oxidarile, maresc termogeneza. Tiroida actioneaza prin intermediul hipofizei. Tiroida si hipofiza determina cresterea numarului de celule. Tiroida, se pare ca ar fi singura glanda cu actiune asupra cresterii dintilor.

In deficienta tiroidiana se produc intarzieri in aparitia punctelor de osificare, scheletul nu se dezvolta, persista cartilajul de conjugare, iar proliferarea celulelor cartilaginoase este inhibata. Tiroida intervine si in dezvoltarea creierului, mai cu seama in dezvoltarea mentala si psiho-afectiva.


Hipofiza – cea mai importanta glanda care influenteaza cresterea, prin intermediul hormonului somatotrop secretat de celulele alfa, celulele eozinofile din hipofiza anterioara. STH-ul stimuleaza retinerea de azot, potasiu, fosfor, sugerand un anabolism proteic insemnat. Provoaca si retinerea de sodiu. STH-ul stimuleaza sinteza de proteine, intensifica catabolismul grasimilor, cu mobilizarea acizilor grasi nesaturati din depozite (rol fundamental) si s cade coeficientul respirator. Prin marirea catabolismului grasimilor creste energia disponibila sintezei proteinelor.

STH-ul stimuleaza proliferarea celulelor cartilajului seriat cu cresterea in lungime a oaselor. Cresterea continua fara inchiderea cartilajului de crestere. Este stimulata deasemenea dezvoltarea musculara si viscerala.

Valorile normale la copil ale STH circulant in sange sunt de 12,4 3,1mg/L. In nanism ajunge la 3,6mg/L.

STH-ul nu actioneaza direct asupra cartilajului de crestere ci prin intermediul somatomedinei care ar proveni dintr-o fragmentare a hormonului si a carei biosinteza are loc in ficat, rinichi, muschi.

Cresterea se pare ca se face intai sub actiunea genetica si tiroidiana, STH intervenind dupa 3-4 ani. Unii autori sustin interventia STH-ului de la varsta de 1 an sau chiar mai devreme.


Insulina – hormon pancreatic, anabolizant. Favorizeaza incorporarea aminoacizilor in molecula de proteina, mareste sinteza de proteine prin cresterea ratei de oxidare a glucozei.

Se pare ca STH-ul este implicat mai ales in sinteza de AND, deci in inmultirea celulelor, iar insulina in sinteza de ARN, in sinteza de proteine si, deci, in marirea de volum a celulei.


Glucagonul – actiune opusa insulinei – inhiba cresterea, mareste glicoliza, transforma glicogenul in glucoza1-fosfat si da hiperglicemie. Este un puternic catabolizant, da un bilant azotat negativ. Creste ureea in urina, scade aminoacizii din sange si duce la o scadere in greutate.


Glandele sexuale – au actiune inhibitoare asupra cresterii – stimuleaza calcificarea cartilajului de conjugare cu inchiderea prematura a cartilajului de crestere, ceea ce duce la oprirea cresterii staturale.


Timusul – glanda copilariei – stimuleaza cresterea. Extirparea lui la animal duce la diminuarea cresterii si este cu atat mai grava cu cat animalul este mai tanar.


Epifiza – are rol inhibitor al cresterii – extirparea ei accelereaza cresterea. Extractul de glanda pineala injectat duce la oprirea cresterii.


Glandele suprarenale – hormonii glucocorticoizi au efect negativ asupra cresterii. Cortizonul mareste catabolismul proteic, negativeaza bilantul azotat, creste eliminarile de potasiu si calciu.


Hormonul paratiroidian este indispensabil cresterii, intervenind in calcificarea normala a sistemului scheletic si la constituirea matritei osoase.


Factorii genetici.


Cresterea si dezvoltarea pare a fi hotarata genetic, iar factorii care intervin ulterior nu pot decat sa le devieze in plus sau in minus, intr-un mod mai mult sau mai putin reversibil.

Astfel, acest patrimoniu ereditar anunta o crestere frumoasa la un copil a carui ascendenti prezinta o talie frumoasa de-a lungul mai multor generatii si invers.

Influenta factorilor genetici mai poate fi constatata in:

diferente de rasa: negrii isi alungesc mai repede membrele inferioare decat albii;

diferenta de sex: fetele sunt in avans fata de baieti cu 2 ani la pubertate.



9.     Factori exogeni de crestere

Factori exogeni de crestere

Cresterea si dezvoltare fatului este mult influentata de raporturile umorale mama-fat.

STH-ul, gluco si mineralocorticoizii trec usor prin placenta, trec greu prin placenta hormonii tiroidieni si insulina.

Placenta secreta gonado-stimuline care actioneaza asupra gonadelor fetale. Prolactina secretata de placenta are actiune asemanatoare cu STH.

Influenta organismului matern asupra fatului are loc si prin principiile alimentare care trec transplacentar. Prin placenta trec aminoacizii, glucoza, unii acizi grasi. Calciul, potasiul, fosforul si magneziul au o trecere selectiva prin placenta prin transport activ.


Factorul alimentar

Ratia alimentara trebuie sa cuprinda caloriile necesare atat pentru refacerea pierderilor prin functiune si uzura, cat si pentru crestere. Ratia trebuie sa cuprinda albumine, grasimi, glucide, saruri minerale, vitamine, aminoacizi esentiali si acizi grasi esentiali intr-o anumita proportie, deci sa fie echilibrata.

Proteinele au un important rol plastic si ele trebuie sa reprezinte 12-15% din valoarea calorica a regimului. 50% din proteine trebuie sa fie de origine animala deoarece acestea contin toti aminoacizii esentiali. Cu unele proteine ca lactalbumina, cazeina, ovalbumina se obtin cresteri normale, cu altele ca gliadina cresterea inceteaza.

Unii aminoacizi esentiali ca lizina, leucina, valina, histidina, triptofanul, arginina, metionina sunt indispensabili cresterii.

Acizii grasi esentiali, in special acidul linoleic si arahidonic sunt necesari pentru o buna dezvoltare a sugarului. Acidul linoleic trebuie sa reprezinte cel putin 1% din totalul caloriilor, necesarul optim fiind de 5%.

Sarurile minerale au rol plastic – constituenti ai scheletului- si rol reglator. Lipsa de sidiu si potasiu impiedica cresterea. Foarte importante sunt si unele oligoelemente: Zn, Cu, Fe. Apa intra in compozitia tuturor celulelor corpului – cu cat celulele sunt mai tinere, cu atat sunt mai bogate in apa.

Vitaminele – actioneaza ca biocatalizatori. Carenta in vitamina A duce la incetarea cresterii la animalul de experienta cu aparitia osteoporozei si oprirea osteogenezei.

In absenta vitaminelor B1 si B2 inceteaza cresterea.

Vitamina D intervine in metabolismul fosfocalcic si prin acesta in procesul cresterii osoase.

In experiente pe animale, dar se pare ca si la om, influenta factorilor alimentari la inceputul vietii determina numarul celulelor care iau nastere. Astfel, numarul celulelor adipoase este hotarat in primele luni de viata prin regimul alimentar, iar daca numarul lor este mic nu sunt temeri ca individul sa devina obez. Numarul celulelor nervoase se hotaraste prin alimentatie in primele saptamani de viata.


Mediul fizic influenteaza cresterea.

Cresterea ar fi mai mare primavara si mai mica toamna. Lumina influenteaza favorabil cresterea – razele X in doze mici stimuleaza, iar in doze mari inhiba cresterea. Cresterea in greutate este mai mare toamna, iar in talie mai mare primavara. Exercitiile fizice efectuate cu regularitate, durata sederii in aer liber si expunerea la razele ultraviolete stimuleaza cresterea.


Factorii socio-economici – influenteaza cresterea prin modul de viata, obiceiuri alimentare, copii unici, copii din mediu social mai favorizat sunt mai mari decat cei din mediu defavorizant.


Stresul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influenteaza negativ procesul cresterii pana la starea de “nanism psiho-social”.


Factorii patologici

endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar, etc;

factori care actioneaza asupra gravidei:

infectii acute, cronice (lues, malarie)

intoxicatii cronice (alcoolism, saturnism, tabagism);

tulburari de nutritie: subalimentatie, pelagra;

factori care actioneaza asupra copilului:

tulburari cronice de nutritie si digestie (nanism intestinal)

afectiuni organice ale SNC;

boli congenitale de cord (nanism cardiac);

boli congenitale renale (nanism renal);

rahitism, acondroplazie.



10.  Aspectul clinic al nou-nascutului normal

Definitie: Nou nascutul este copilul din prima luna de viata, mai exact primele 28 zile.


Aceasta perioada este caracterizata prin mari transformari datorate adaptarii la viata extrauterina. Astfel nou nascutul paraseste mediul lichid protector cu o temperatura constanta si vine intr-un mediu gazos cu temperatura variabila si curenti de aer. Intalneste un nou factor – lumina, vine dintr-un mediu steril intr-un mediu cu factori agresivi microbieni.

Pe de alta parte nou nascutul trece de la viata parazitara la cea a unei activitati a organelor proprii, a unei autonomii fiziologice complete. Se intrerupe aportul de oxigen prin placenta, plamanul intra in functie. Este intrerupta circulatia spre placenta, aparatul circulator sufera modificari importante. Este intrerupt aportul de substante nutritive elaborat de organismul matern; aparatul digestiv isi incepe activitatea.

In timpul travaliului nou nascutul este supus unui traumatism datorita apasarii muschiului uterin pe suprafata sa corporala. In timpul nasterii se mai produc flectari, deflectari, rotatii ale diferitelor segmente, incalecari de oase. Toate constituie traumatisme de diferite grade la care nou nascutul trebuie sa reziste. Oricat de usoara ar fi nasterea, noul nascut este un traumatizat, ceea ce explica si mortalitatea mare in aceasta perioada.

Mortalitatea in prima luna este ½ din mortalitatea infantila, iar cea din prima saptamana (perioada perinatala sau neonatala precoce) este 2/3 din mortalitatea primei luni.


Varsta gestationala (V.G.) se apreciaza in baza mai multor criterii: criteriul temporal, criterii morfofunctionale, criterii neurologice, criterii antropometrice, criteriul radiologic, criterii biochimice si criterii combinate.


a)      Criteriul temporal

Aprecierea varstei gestationale se face incepand calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual – se iau in consideratie numai saptamanile complete.

In functie de V.G., nou nascutii se impart in urmatoarele categorii:

nou nascut prematur cu V.G.<260 zile (<37 saptamani);

nou nascut la termen, cu V.G. intre 260-293 zile (37-42 saptamani);

nou nascut postmatur, cu V.G. >293 zile (>42 saptamani).


Folosind V.G. si greutatea la nastere, se ajunge la urmatoarea clasificare:

nou nascut cu greutate corespunzatoare V.G. intre percentilele 10–90;

nou nascut cu greutate mica pentru V.G. (dismatur, small for gestational age – SGA), greutatea < 10 percentile

nou nascut cu greutate mare pentru V.G. (large for gestational age – LGA), greutatea >90 percentile.


b)     Criterii morfofunctionale

Valerie Farr in 1966 stabileste 12 factori morfologici dupa care se poate evalua varsta gestationala in functie de: caracteristicele pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale si glandelor mamare.


c)     Criterii neurologice

Dezvoltarea creierului in timpul vietii intrauterine se face independent de existenta factorilor nocivi. Chiar si in cazul retardarii cresterii intrauterine se poate aprecia maturitatea neurologica neonatala cand data ultimei menstruatii nu este sigura.

Principalele criterii in aprecierea maturitatii neurologice neonatale sunt:


Aprecierea posturii si tonusului pasiv:

la 28 saptamani de gestatie este complet hipoton;

la 32 saptamani cele 4 membre sunt in extensie, dar daca se ridica cate un membru inferior de pe planul patului si se lasa sa cada, caderea lui este mai putin grea ca la membrul superior;

la 34 saptamani – pozitia de batracian – se dezvolta tonusul muschilor flexori la membrele inferioare inaintea celor superioare inca intinse si putin active.

Tonusul muscular creste cu varsta gestationala si are un sens de dezvoltare caudo-cefalic, astfel incat la 40 saptamani toate 4 membrele se afla in flexie datorita hipertoniei muschilor flexori.


Reflexele arhaice:

la 28 saptamani cel mai complet este reflexul punctelor cardinale, nu are reflexul automat de mers, restul reflexelor sunt schitate;

la 32 saptamani – reflexul Moro – exceptand adductia;

la 34 saptamani – reactia de apucare fortata este completa

la 37 saptamani toate reflexele arhaice sunt prezente si complete cu exceptia reflexului de extensie incrucisata care se perfectioneaza abia la termen.

Perfectionarea reflexelor arhaice se face in sens cefalo-caudal.

Criteriile neurologice sunt apreciabile dupa 26 saptamani de gestatie, in timp ce semnele morfologice sunt evidente in primele saptamani.


d)     Criterii antropometrice

Curbele de crestere intrauterina in greutate, lungime si perimetru cranian sunt stabilite pe baza masuratorilor efectuate la grupe mari de nou nascuti sanatosi. Ele permit diferentierea prematurilor de dismaturi.


e)     Criterii biochimice

nivelul glicemiei;

valorile estroluriei si estriolului plasmatic;

studiul citologic al lichidului amniotic:

0-4% din celule sunt de origine fetala (portocalii) – V.G.< 34 sapt.

4-10% din celule sunt de origine fetala - V.G. 34-38 sapt.

10 sau mai multe celule sunt de origine fetala - V.G. > 38 sapt.


f)      Criterii combinate

– Scorul Dubovitz – totalizeaza caracterele fizice (Tabelul 1) si neurologice (Tabelul 2 si 3), fiecare notandu-se cu cifre de la 0 la 5 in raport cu gradul de maturare. Varsta gestationala este obtinuta cu ajutorul unui grafic (Tabelul 4) care are pe abcisa scorul total al caracterelor fizice si neurologice si pe ordonata varsta gestationala corespunzatoare (in saptamani) sau cu ajutorul formulei:

V.G. = (0,2642 x X) 24,595

Unde X=suma scorurilor morfologic si neurologic.


Scorul este aplicabil dupa 24 ore de la nastere, evaluarea completa dureaza 10 minute si are o eroare de ± 1,02 saptamani.


- Scorul Ballard – este o varianta scurtata a scorului Dubowitz. Acest scor insumeaza 6 criterii neurologice si 7 criterii morfologice, a caror apreciere este optima la 30-42 ore de viata (Tabelul 5).


Tabloul clinic al nou nascutului la termen


Nou nascutul prezinta unele particularitati morfologice si functionale determinate de trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina, care solicita adaptarea functiilor organelor si sistemelor la noile conditii.

Greutatea la nastere este cuprinsa intre 2 800-4 500 g cu o medie de 3 000 g. Lungimea la nastere este intre 48-55 cm, iar circumferinta craniana masoara intre 34,5-35 cm.

Capul este mare si reprezinta ¼ din talie. Fata mica, sprancenele impart fata in doua parti egale. Fontanela anterioara (bregmatica) este deschisa si masoara ¾ cm, iar fontanela posterioara (lambdoida), de obicei inchisa la nastere, poate fi si deschisa – masoara 6-8 mm si se inchide la 6-8 saptamani.

Sutura sagitala uneori este dehiscenta – craniu moale congenital. Nasul este scurt, concav, narile privesc inainte. Pavilioanele urechilor sunt normal situate si conformate. Bosele si cefalhematomul sunt frecvente.

Gatul este scurt.

Toracele este aproape cilindric.

Abdomenul mare, depaseste rebordul costal, peretele abdominal are tonus muscular scazut. Ombilicul se afla sub linia care imparte corpul in doua jumatati egale.

Membrele inferioare sunt scurte – condilii interni sunt mai putin dezvoltati, de unde rezulta o incurbare in axul longitudinal al membrelor inferioare, curbura care nu trebuie confundata cu cea rahitica.

Organele genitale externe prezinta un aspect morfologic caracteristic gestatiei la termen. La baieti, pielea scrotului prezinta pliuri transversale, iar testicolele sunt coborate in scrot sau se palpeaza pe canalele inghino-scrotale. Fimoza este frecventa si este considerata fiziologica. La fete, vulva este inchisa, labiile mari acopera pe cele mici si clitorisul.


Tegumentele


Pielea nou nascutului este incomplet dezvoltata anatomic si functional. La nastere, stratul cornos este subtire, cu slaba legatura intre celule, ceea ce determina o permeabilitate cutanata mare. Dermul are o structura conjunctivo-elastica slab dezvoltata, papilele dermice se afla la inceputul dezvoltarii, reteaua vasculara capilara are ochiuri rare, capilarele sunt scurte si largi. Epidermul este subtire si permite vizualizarea vascularitatii dermului care, in lipsa pigmentilor, dau culoarea roz a pielii.

Pielea este acoperita cu o patura grasoasa, galbuie – vernix caseosa – mai ales in regiunea dorsala, piept, gat si la pliurile de flexie. Vernix caseosa este secretata de glandele sebacee in ultimile luni de gestatie si contine glicogen, acizi grasi, colesterol si celule descuamate din stratul cornos. Aceasta protejeaza pielea fatului impotriva maceratiei de catre lichidul amniotic, are rol protector impotriva frigului, rol de aport alimentar, actiune bactericida si antihemolitica. Nou nascutul nu se imbaiaza la nastere pentru a nu se inlutura efectul protector al acesteia; vernix caseosa dispare spontan in cateva zile dupa nastere, lasand pielea cu o descuamatie furfuracee, in special pe abdomen, gat si membre, care are caracter fiziologic. Daca o indepartam apare hipotrombrinemie accentuata a 3-a zi dupa nastere.

Pielea are o culoare rosie intensa: eritemul nou nascutului; numai palmele si plantele raman albastrui. Eritemul nou nascutului se datoreste abundentei de vase capilare largi si scurte, imperfectiunii functiei vasomotorii, subtirimii epidermului din care lipseste patura cornoasa si pigmentul melanic.

Lanugo este un par fin cu aspect matasos de puf, care se detaseaza spontan. El acopera pielea fatului, persistand dupa nastere pe umeri, spate, frunte, radacina membrelor.

Pe tegumentele nou nascutului se mai pot intalni nevi materni si pete mongole. Nevii materni sunt pete de culoare rosie, rau delimitate, pe pleoapa superioara, radacina nasului, regiunea occipitala. Se datoresc unor dilatatii capilare tranzitorii; dispar la vitropresiune. Dupa cateva luni dispar, lasand uneori pete brune. Pata mongola este o pata albastra-violacee, variabila ca marime, localizata mai ales in regiunea sacro-lombara – nu are semnificatie deosebita.

Glandele sudoripare – putin dezvoltate; secretia sudorala incepe dupa luna a 2-a de viata, iar pH-ul pielii este neutru.

Glandele sebacee – bine dezvoltate la nastere – pe tegumentele nasului si la nivelul obrajilor se observa niste puncte alb-galbui, numite “miliaria sebacee” sau “milium facial”. Milium facial reprezinta chisturi intradermice si intraepidermice produse prin retentia de sebum. Hormonii transmisi transplacentar induc hiperplazia temporara a glandelor sebacee in primele zile de viata.

Puterea de reactie a tegumentelor este scazuta, ceea ce duce la un raspuns negativ la reactiile biologice cutanate efectuate in perioada neonatala.

Eritemul alergic al nou nascutului apare cu o frecventa variabila. Este localizat pe fata, spate, fese, extremitati – respecta plantele si palmele. Poate fi insotit si de alte manifestari alergice: coriza, edem palpebral. Apare sub forma unei eruptii de tip polimorf – scarlatiniform, rubeoliform sau maculo-papulos – la 24-48 ore dupa nastere, dispare la 2-4 zile fara urme. Microscopic – infiltratii de eozinofile. Culturile sunt negative.

Apare datorita unei sensibilizari la proteinele materne trecute prin placenta sau unui antigen trecut prin mucoasa intestinala fata de care copilul are un anticorp format.

Se recomanda o igiena riguroasa, nu se administreaza nici un tratament.

Unghiile prezinta striatiuni longitudinale, intrec pulpa degetelor la maini, iar la picioare abia o ating.

Cordonul ombilical format dintr-o vena si doua artere cuprinse intr-un tesut conjunctiv – mucus denumit gelatina lui Wharton, acoperit de un ectoderm stratificat si de amnios. Dupa sectionarea cordonului, arterele ombilicale se retracta, iar vena ramane inca deschisa. Oprirea circulatiei in vasele ombilicale odata cu stabilirea circulatiei pulmonare este urmata de trombozarea si transformarea lor in cordoane fibroase. Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea santului de eliminare si apoi caderea sa intre a-6-a si a-10-a zi. Plaga ombilicala se epidermizeaza treptat de la periferie spre centru.

Cicatrizarea se termina catre a-3-a saptamana. Datorita retractiei vaselor, cicatricea ombilicala se infunda.


Tesutul celular subcutanat


Paniculul adipos – dezvoltat pe fata, putin pe membre si deloc pe abdomen – contine acid palmitic si stearic, grasimi care ii confera o consistenta mare.

Nou nascutul prezinta grasimi brune care sunt localizate interscapular, in jurul muschilor cefei, in axile, mediastin, in jurul rinichilor, glandelor suprarenale si pancreasului. Ele au rol in reglarea termogenezei.



Sistemul osos


Osificarea scheletului este proportionala cu durata gestatiei si greutatea de la nastere.

Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcifiere care apar in matricea membranoasa. La nastere, cutia craniana este incomplet osificata, ramanand zone neosificate numite fontanele. Fontanela anterioara sau bregmatica, delimitata de osul frontal si parietale, are forma rombica cu dimensiunea diagonalelor de 3cm/4cm. Fontanela posterioara sau lambdoida este delimitata de oasele parietale si occipital, are o forma triunghiulara cu dimensiunile de 6-8mm.

Coloana vertebrala este aproape rectilinie la nastere.

Toracele prezinta coastele orizontale, diametrul antero-posterior fiind mai mare decat cel transversal. Perimetrele toracice: superior, mijlociu si inferior sunt egale si masoara la nastere 32-34cm. Astfel, cutia toracica are forma cilindrica.

Membrele superioare si inferioare au lungime egala.


Sistemul muscular


Nou nascutul prezinta o hipertonie musculara cu predominenta flexiei. Hipertonia este consecinta incompletei dezvoltari a centrilor corticali si a cailor nervoase. Musculatura cefei ramane hipotona si nu permite sustinerea capului.



Pielea sugarului sanatos alimentat la san este alb-roz, catifelata, la cel alimentat artificial, mai palida.

Incepe ingrosarea paturii cornoase a epidermului si aparitia pigmentului in celulele bazale, se dezvolta celulele cromatoformatoare, creste rezistenta la infectii si agenti fizico-chimici. Dupa prima luna de viataaciditatea pielii sugarului atinge pH-ul 4,25 – al adultului.

Dermul se maturizeaza, papilele dermice se inmultesc, capilarele se alungesc luand forma acelor de par ca la adult.

Glandele sebacee bine dezvoltate de la nastere au uneori un exces de secretie determinand aparitia de cruste lactee la nivelul pielii capului care sunt de fapt o seboree a regiunii.

Glandele sudoripare incep sa se dezvolte, la 2-3 luni au o secretie insemnata.

Tegumentele sugarului sunt elastice, pliul cutanat revine imediat la forma initiala, in starile de deshidratare pliul revine lent sau este persistent.

Suprafata cutanata a sugarului este mare in raport cu greutatea sa corporala si descreste cu varsta.

Suprafata cutanata se calculeaza dupa formula Lassabliere:


S.cut=T2x0,92


Suprafata cutanata specifica reprezinta raportul dintre suprafata cutanata si greutatea corporala:

S.cut(in cm2)/G(kg)


la n.n. suprafata cutanata specifica = 660 cm2/kg corp;

la 1 an suprafata cutanata specifica = 420 cm2/kg corp;

la adult suprafata cutanata specifica = 220 cm2/kg corp.

Deci sugarul are o suprafata cutanata specifica de 2 ori mai mare ca a adultului deci si pierderile de caldura care se fac mai ales prin suprafata cutanata vor fi de 2 ori mai mari.

Paniculul adipos subcutanat este bine reprezentat la nou nascut mai ales la fata, continua sa se dezvolte pe membrele superioare, mb. inferioare, torace si abia la 6 saptamani si pe abdomen. In starile de subnutritie disparitia lui se face in ordinea inversa aparitiei sale: abdomen, torace, mb. inf, mb. sup., si in ultima instanta pe fata (bula lui Bichat).

Aprecierea clinica a starii de nutritie a sugarului se face prin masurarea grosimii pliului cutanat toracic 1-1,5 cm si abdominal 1,5-2 cm, prin prezenta pliurilor adductorilor pe fata interna a coapsei si prin prezenta turgorului. Turgorul este o proprietate a tuturor tesuturilor elastice vii si il apreciem dupa rezistenta pe care o percepem la presiune prinzand intre index si police tesuturile de pe fata externa a coapsei. Turgorul este dat de gradul de turgescenta a tegumentelor, de dezvoltarea paniculului adipos, de gradul de imbibitie coloidala a celulelor musculare si de starea fibrelor elastice.



11.  Apararea antiinfectioasa a nou-nascutului


Apararea antiinfectioasa prezinta o rapida dezvoltare postnatala.

Imunitatea nespecifica

Bariera mecanica este cea oferita de piele si mucoase si se dezvolta rapid la sugarul mic.

Bariera cutanata realizeaza un invelis protector deosebit de complex structural si functional, prin ingrosarea stratului cornos, dezvoltarea celulelor cromatoformatoare, scazand astfel permeabilitatea. Aparitia secretiei glandelor sudoripare la varsta de 2-3 luni determina un pH acid al pielii care este nefavorabil multiplicarii germenilor.

Bariera mucoaselor este eficienta prin scaderea permeabilitatii , aparatia stranutului, tusei, iar mecanismul de filtrare al mucoasei nazale se matureaza. Deasemenea creste secretia gastrica si sinteza acizilor biliari.

Imunitatea celulara indusa de polimorfonucleare si monocite este deplin maturata in perioada de sugar. Functia bactericida a granulocitelor neutrofile este complet maturata la sugar.

Imunitatea umorala arata o activitate a factorilor complementului seric comparabila cu a adultului.

Imunitatea specifica

Imunitatea specifica celulara este elaborata la nastere. Ea creste progresiv pana la varsta de 12 ani, apoi diminua.

Timusul creste in greutate pana la pubertate, dupa care involuiaza, iar raportul dintre parenchimul functional si tesutul conjunctiv al timusului diminueaza cu varsta.

Splina ajunge la dimensiunile adultului la varsta de 16-17 ani.

Ganglionii limfatici isi dobandesc structura complexa si stimularea antigenica postnatala determina aparitia centrilor germinativi in corticala si cresterea dimensiunilor ganglionilor.

Placile Peyer cresc numeric pana la 20 ani, apoi numarul scade.

Cercul limfatic Waldeyer se dezvolta rapid morfologic si functional in perioada de sugar. Plasmocitele apar la 2-3 saptamani dupa nastere ca raspuns la invazia microbiana postnatala.



Imunitatea umorala

Imunoglobulinele G care le-a primit fatul de la mama scad foarte mult in primele 3 luni de la nastere iar intre 3-9 luni dispar complet.

Intre 2-3 luni incepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/l ser, si 7g/l la 5-6 ani.

Imunoglobulinele A serice incep sa apara la cateva saptamani dupa nastere si ating valorile de 1,5-2 g/l ser la 5-6 ani. Aportul de Ig As de aproximativ 1g/zi prin laptele uman, cresc considerabil posibilitatea de aparare a mucoasei digestive la sugarul alimentat natural.

Ig M apar foarte repede dupa nastere, inaintea Ig A, adica in prima saptamana de viata. Ele ating valoarea maxima 0,5-1g/l la 9 luni si se mentin la aceasta valoare.

Protectia contra infectiilor pe baza anticorpilor primiti de la mama variaza – pentru infectiile cu germeni piogeni dureaza 1-2 luni, pentru rujeola si hepatita 5-8 luni.


Apararea antiinfectioasa

Imunoglobulinele G care le-a primit fatul de la mama scad foarte mult in primele 3 luni de la nastere iar intre 3-9 luni dispar complet.

Intre 2-3 luni incepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/l ser, si 7g/l la 5-6 ani.

Ig A incep sa apara la cateva saptamani dupa nastere si ating valorile de 1,5-2 g/l ser la 5-6 ani.

Ig M apar foarte repede dupa nastere, inaintea Ig A, adica in prima saptamana de viata. Ele ating valoarea maxima 0,5-1g/l la 9 luni si se mentin la aceasta valoare.

Protectia contra infectiilor pe baza anticorpilor primiti de la mama variaza – pentru infectiile cu germeni piogeni dureaza 1-2 luni, pentru rujeola si hepatita 5-8 luni.

Apararea antiinfectioasa a n.n. – are unele deficiente.

In cadrul apararii nespecifice:

apararea cutanata este redusa datorita subtirimii extreme a statului cornos si a pH-ului neutru de 6,5-7,5 ca urmare a secretiei sudorale extrem de reduse. Abia dupa o luna pH-ul atinge valori ca la adult 4,25.

Mucoasele au un iportant grad de permeabilitate neindeplinindu-si rolul de bariera.

La nivelul mucoasei bucale n.n. are lizozim care inhiba unele bacterii permitand colonizarea cavitatii bucale cu flora saprofita normala.

Sistemul fagocitar – compus din PN, E, celulele sistemului reticuloendotelial – are un rol redus la n.n. Mobilizarea leucocitelor in cursul infectiilor este uneori buna, alteori scazuta, iar in infectii grave numarul leucocitelor nu creste. Aceasta reducere a raspunsului leucocitar la o infectie ca si capacitatea fagocitara scazuta explica lipsa de limitare a procesului infectios si tendinta de generalizare a infectiilor la aceasta varsta.

Factorii serici nespecifici – opsoninele, complementul, properdina – se gasesc la n.n. intr-o proportie de 20% fata de valorile adultului.

Lizozimul se gaseste in sangele n.n. in cantitate de 8-20 mg/l, ca si in sangele matern si provine din distrugerea leucocitelor avand actiune litica asupra germenilor gram pozitivi, actiune antivirala si de aglutinare a bacilului dizenteric.


Imunitatea specifica – umorala

Ig G (9-10 g/l) are valori egale cu cele din sangele matern si sunt singurele care traverseaza placenta. Transferul placentar al Ig este selectiv – pare a fi vorba de un transfer activ transplacentar. Ig G contin majoritatea anticorpilor antibacterieni, antivirali, antitoxici. Ele scad in jurul varstei de 3 luni, apoi cresc odata cu imunogeneza proprie.

Ig M si Ig A lipsesc din sangele n.n. Sinteza de Ig M incepe dupa nastere iar pentru Ig A ceva mai tarziu. Raspunsul imun al n.n. variaza cu Ag. In ganglionii limfatici ai n.n. se gasesc limfocitele mari care sunt formatoare de Ig M, iar unii Ag provoaca Ac care sunt cuprinsi in Ig M si apar deci mai devreme.

Plasmocitele care sintetizeaza Ig G si Ig A apar dupa 10 zile, iar sinteza de Ig G apare mult mai tarziu.


Ig A la copilul mic – 1,5 –2g/l;

Ig M la copilul mic – 0,5-1g/l;

IgD – 10-20mg/l;

IgE – 25-35mg/l.



12.  Scaderea fiziologica in greutate

1)     Scaderea fiziologica in greutate

In primele 3-4 zile n.n. scade in greutate cu 6-10% (150-200), iar dupa 8-10 zile revine la greutatea de la nastere.

Cauza:

regimul de foame si sete din primele zile dupa nastere cand secretia lactata a mamei este insuficienta. Se produce o ardere a tesuturilor de rezerva si chiar a unor tesuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de viata indica arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutritii cu arderi de grasimi.

se pierde apa prin respiratie.

se distrug leucocitele in exces.

evacuarea de meconiu si urina este necompensata prin aportul de lichide.

Copiii cu Gn mai mare au o scdere fiziologica in greutate mai mare si o revenire mai lenta. Fetitele scad mai putin decat baietii.


Scaderea fiziologica in greutate este determinata de pierderile de lichide prin urina, meconiu, perspiratie insensibila, care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient din primele zile.

Nou nascutul este supus unui regim de foame si sete in primele zile dupa nastere cand secretia lactata a mamei este insuficienta. Aportul alimentar redus determina o ardere a tesuturilor de rezerva si chiar a unor tesuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de viata indica arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutritii cu arderi de grasimi.

Glandele sudoripare sunt nematurate functional, dar au loc pierderi mari de apa prin piele prin evaporare facilitate de permeabilitatea si suprafata cutanata mare.

Scaderea este proportionala cu greutatea de la nastere, astfel copiii cu greutate la nastere mai mare au o scadere fiziologica mai mare si o revenire mai lenta. Fetitele scad mai putin decat baietii.


13.  Icterul fiziologic

2)      Icterul fiziologic – apare la 70-80% din n.n. pana intre a doua si a patra zi. Bilirubinemia trebuie sa atinga 40 mg/l pentru a apare icterul si nu trebuie sa treaca de 120 mg/l pentru a-l putea numi fiziologic.

Ficatul si splina sunt in limite normale, scaunele normal colorate, urina nu contine pigmenti.

Icterul atinge maximum de intensitate in ziua 4-5 dupa care incepe sa dispara in timp de 2 saptamani. Uneori dureaza 3-4 saptamani.

Icterul apare datorita unor cauze extrahepatice si a unor cauze hepatice.


Cauze extrahepatice

in viata intrauterina bilirubinemia fiziologica fetala are drept cale de eliminare placenta, iar nasterea duce la intreruperea brusca a acestei cai;

criza eritrocitara cu distrugere masiva de eritrocite duce la formarea in exces de bilirubina extrahepatica cu cresterea bilirubinemiei. Permeabilitatea capilarelor face icterul mai evident la piele.

Cauze hepatice:

deficienta unei enzime hepatice – uridildifosfatglucuroniltransferaza – care catalizeaza conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina.

deficienta de acid glucuronic.

Factori favorizanti

eliminarea tardiva de meconiu creste bilirubinemia;

alimentatia precoce scade bilirubinemia iar cea tardiva o creste;

pensarea tardiva a cordonului dupa incetarea batailor sale creste volumul sanguin, creste poliglobulia, creste hemoliza crescand bilirubinemia;

Gn sub 3kg si peste 4,5 kg este insotita de un icter mai intens.

Icterul evolueaza fara hepatosplenomegalie, cu urini si scaune normal colorate, somnolenta, hipotonie musculara, dar care nu perturba suptul.

Icterul atinge maximum de intensitate in ziua 4-5 dupa care incepe sa dispara in timp de 2 saptamani. Uneori poate dura 3-4 saptamani.

Obisnuit, ictrul fiziologic nu necesita nici un tratament.



14.  Albuminuria fiziologica

Albuminuria fiziologica (0,25-0,50 g/l) – dispare dupa o saptamana si se datoreaza permeabilitatii glomerulare crescute.


15.  Febra tranzitorie


3)      apare uneori in 3-4 zi, poate atinge 39-40 C si dureaza intre 12-48 ore. Apare datorita deshidratarii in urma aportului insuficient de lichide ca si a pierderii acestora din primele zile de viata. Dispare dupa hidratare.


16.  Criza genitala

4)     Criza genitala - consta in:

tumefierea glandelor mamare cat o nuca. La presiune se elimina o secretie colostrala; stoarcerea favorizeaza infectia.

scurgere vaginala albicioasa, uneori cu striuri sanguinolente;

hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului, al scrotului sau al regiunii pubiene;

milium faciale.

Criza genitala se datoreaza hormonilor materni ramasi in circulatie din timpul vietii fetale.

5)       Criza genitala (hormonala) apare la 3-6 zile dupa nastere la ambele sexe si dureaza 2 saptamani.

Clinic, se manifesta prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune se elimina o secretie asemanatoare colostrului; stoarcerea favorizeaza infectia. La fetite, vulva si vaginul sunt edematiate, cu mucoasa congestionata, poate apare o scurgere vaginala albicioasa, uneori cu striuri sanguinolente. La baieti, criza se manifesta prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului.

Milium facial este considerat ca o manifestare a crizei genitale.

Criza genitala se datoreaza hormonilor materni patrunsi in circulatia nou nascutului in cursul contractiilor uterului la nastere. Acesti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou nascutului.



17.  Scaunul nou-nascutului

Meconiul – scaunul din primele 2-3 zile.


Meconiul este denumirea scaunului nou nascutului in primele 2-3 zile. Acesta este in cantitate de 100-200g, are culoare verde inchis si consistenta vascoasa. Meconiul este format din elemente biliare (colesterol, grasimi, saruri minerale, pigmenti biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule de descuamatie intestinala, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermentii lor). Meconiul este urmat de un scaun de tranzitie, brun, cu lapte coagulat. Scaunele tipice de lapte apar la 2-3 zile si sunt in numar de 4-6 in 24 ore.


18.  Ingrijirile noului nascut*

Ingrijirile nou nascutului


Primele ingrijiri incep in sala de nastere si se deruleaza intr-o anumita succesiune.

Sala de nastere trebuie sa indeplineasca conditiile unei sali aseptice, cu temperatura de 24 - 26sC. Nou nascutul este primit in campuri sau cearsafuri sterile.

Imediat dupa expulzie se face aspirarea secretiilor nazofaringiene intrate la fat in cursul nasterii, pentru permiterea respiratiei. Aspirarea secretiilor se face cu o sonda Nelaton sterila, adaptata la o seringa sau la o para de cauciuc, in modul cel mai bland, pentru a evita lezarea mucoaselor.

Se evalueaza starea clinica a nou nascutului in baza scorului Apgar.

Se ligatureaza cordonul ombilical la 3 cm de insertia sa ombilicala, dupa incetarea pulsatiilor (legarea tardiva mai aduce 50-60ml sange). Bontul se atinge cu iod si se panseaza steril cu comprese inmuiate in alcool 70 . Dupa caderea cordonului, plaga se panseaza zilnic pana la completa epidermizare.

Imbaierea nou nascutului imediat dupa nastere nu se indica pentru a nu indeparta vernix caseosa. Se face exceptie la nou nascutii cu tegumentele patate de sange sau meconiu.

Se realizeaza profilaxia oftalmiei gonococice cu solutie de nitrat de Ag 1%, cate o picatura in fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza solutie de argirol 5% sau penicilina 10-20000 u/ml.

Copilul va fi apoi cantarit, masurat (talie, perimetrul cranian si toracic), se vor controla malformatiile vizibile, apoi va fi imbracat in lenjerie sterila.

Copilul va fi mutat apoi in sectia de nou nascuti, unde va fi examinat din nou de neonatolog in vederea incadrarii lui corecte si pentru depistarea unei eventuale patologii legate de malformatiile congenitale vizibile, fracturi obstetricale, posibilitatea unei boli hemolitice.

Se recomanda extinderea sistemului rooming-in in maternitate (mama trebuie sa stea in aceeasi incapere cu nou nascutul) pentru a se realiza legatura afectiva si pentru insusirea unor deprinderi corecte de ingrijire si alimentatie.

Prima baie generala se face dupa detasarea bontului ombilical, iar pana atunci se face toaleta partiala.

Tot in maternitate se incep imunizarile prin administrarea primei doze de vaccin anti hepatita B in primele 24 ore de la nastere, vaccinarea BCG dupa varsta de 4 zile (se vor vaccina toti nou nascutii cu greutate de peste 2500g in absenta unor infectii acute febrile sau afectiuni dermatologice) si profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D incepand cu a 7-a zi de viata, doza recomandata fiind de 500-1000 ui zilnic.

Ideala pentru nou nascut este alimentatia naturala; in cazuri speciale se va recomanda alimentatia mixta sau artificiala.



19.  Elementele si aprecierea scorului Apgar


Se evalueaza starea clinica a nou nascutului in baza scorului Apgar la un minut de la nastere. Scorul Apgar prevede urmarirea batailor cordului, a respiratiei, a tonusului muscular, excitabilitatii reflexe la iritatia cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene si a culorii tegumentelor, parametri care se noteaza cu 0 – 1 – 2. Semnele se cerceteaza si dupa 5 minute; daca la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repeta la 10, 15 sau 20 minute.


Tabelul 9. Scorul Apgar

Semn clinic

0

1

2

Frecventa cardiaca

absenta

sub 100/min

peste 100/min

Respiratia

absenta

rara, neregulata

buna, tipat

Tonusul muscular

flasc

usoara flexie a membrelor

miscari active

Culoarea tegumentelor

albastra sau palida

extremitati albastre, trunchi roz

complet roz

Reflexul de iritabilitate

absent

grimasa

tipat, tuse, stranut


Scorul Apgar cuprins intre 8 – 10 indica o stare clinica buna.; scorul de 7 corespunde apneei tranzitorii, scorul intre 6 si 1 variaza in raport cu gradul hipoxiei, iar scorul 0 indica un nou nascut mort.


20.  Particularitatile aparatului respirator la sugar


Aparatul respirator

Caile respiratorii superioare sunt inguste la sugar, inflamatia lor duce la tumefierea mucoasei si creeaza dificultati in respiratie. Sinusul maxilar si celulele etmoidale sunt bine dezvoltate sugarul putand face infectii la nivelul acestor doua regiuni, in timp ce sinusul frontal slab dezvoltat nu poate fi sediul unei infectii.

Cercul limfatic al lui Waldeyer se hipertrofiaza foarte usor. Amigdalele palatine se maresc progresiv pana la 4-6 ani (hipertrofie fiziologica) apoi involuiaza.

Laringele situat mai sus decat cel al adultului, se dezvolta putin pana la pubertate cand apare schimbarea timbrului vocii. Pozitia se inalta, permite sugarului sa inghita si sa respire in acelasi timp.

Traheea, saraca in tesut elastic, are peretii putin rezistenti la presiune, slab fixata si usor deplasabila.

Bronhia dreapta, mai larga, are un unghi de bifurcare mai mic decat cea stanga.

Respiratia este diafragmatica. Diafragmul este mai ridicat, cupola sa atinge a-4-a coasta.

Plamanii cantaresc la nastere 60g, la 1 an 130g, la pubertate 1000g; sunt saraci in tesut elastic, se imbogatesc in acest tesut in jurul varstei de 6-7 ani, septul interalveolar este mai gros la sugar, se subtiaza treptat, cu varsta.

Frecventa respiratorie:

40-45 resp./minut la sugar;

35 resp./minut la 1 an;

30 resp./minut la 3 ani;

25 resp./minut la 5 ani.

Amplitudinea respiratorie este inegala , ritmul uneori neregulat. In somn poate prezenta pauze respiratorii lungi, uneori respiratie de tip Cheyne-Stokes.

Minut volumul respirator /kg este la sugar 300 cm3 aer in timp ce la adult este de 100 cm3 aer/kg. Deci sugarul are nevoie de o cantitate de aer de 3 ori mai mare pe Kg corp decat adultul.

Utilizarea oxigenului din atmosfera este scazuta. Sugarul retine mai putin oxigen din aerul inspirat decat adultul si anume el retine 100 cm3 de oxigen din 3,5 litri de aer, in timp ce adultul retine aceeasi cantitate de oxigen din 2,5 litri aer.

Clinic, la ascultatia pulmonara se percepe un murmur vezicular mai inasprit datorita grosimii reduse a peretelui toracic.

Sughitul care reprezinta actul reflex de contractie a diafragmului apare frecvent la sugarii sanatosi in primele luni de viata dar nu are semnificatie patologica.



21.  Particularitatile aparatului cardio-vascular la sugar


APARATUL CARDIO-VASCULAR


Inima este orizontalizata la sugar datorita toracelui scurt si a cupolei diafragmatice inalte. Varful anatomic este in spatiul V intercostal stang, dar socul apexian se percepe in spatiul IV intercostal stang cu 1-2 cm in afara liniei medio-clavicualre. Dupa varsta de 2 ani cordul se verticalizeaza iar socul apexian se percepe in spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara.

Inima cantareste la sugar 70g, iar la pubertate 400g. Greutatea cordului creste odata cu inaintarea in varsta, cu toate acestea la pubertate ea reprezinta doar 0,5% din greutatea corporala. Ingrosarea miocardului se realizeaza prin cresterea masei fiecarei fibre si in mai mica masura prin marirea numarului lor.

Atriile sunt mari si inima are aspect globulos cu diametrul transversal marit. La nastere peretele ventricolului stang este foarte putin mai gros decat cel drept pentru ca la pubertate grosimea ventricolului stang sa fie de trei ori mai mare decat cel drept. Aceasta crestere este urmarea dezvoltarii tesutului elastic si conjunctiv al miocardului care continua pana la varsta adulta.

La copil, peretele toracic subtire permite la ascultatie perceperea mai puternica a zgomotelor inimii. Se pot intalni frecvent la ascultatie sufluri mezodiastolice, inconstante a caror intensitate este ritmata de respiratie si nu au semnificatie patologica.

Arterele dupa nastere sufera o ingrosare a tesutului elastic. Arterele mari sunt mult mai largi la copil decat la adult comparativ cu talia ceea ce favorizeaza hipotensiunea, usureaza activitatea inimii si hemodinamica.

Vena cava superioara e mai larga decat cea inferioara, cu varsta creste mai mult partea inferioara a corpului, ceea ce determina cresterea si depasirea dimensiunilor venei cave inferioare fata de cea superioara.

Pulsul la nastere este de 160/min., la sugar 120/min., la 2 ani 110/min., la 5 ani 100, la 8 ani 90, la 14 ani 80.

Viteza de circulatie 30” la sugar fata de 55” la adult.

Tensiunea arteriala este mica desi debitul circulator si viteza de circulatie sunt mari datorita faptului ca vasele sunt largi si elasticitatea peretilor mare. In primul an de viata valorile sunt de 80/50 mm Hg.

T.A. – sistolica se poate calcula cu ajutorul formulei lui Katzenberg (in care X este varsta in ani):


T.A.= 2X 80 ( 10)


22.  Particularitatile aparatului urinar la sugar


Aparatul urinar


Rinichii sunt lobulati, aceasta lobulatie dispare in al doilea an de viata. Cresterea lor este prioritara la corticala al carui ritm este dublu fata de medulara. Greutatea rinichilor este de 35g.

Ureterele au 10 cm lungime la 1 an. Bazinetele si ureterele prezinta fibrele musculare si elastice slab dezvoltate in perioada de sugar peretii fiind hipotoni ceea ce favorizeaza staza si infectia

Vezica urinara – Peretele anterior al vezicii este in raport cu peretele abdominal la nastere. La sugarul mic varful vezicii se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si pubis. Dupa 1 an vezica a coborat in bazin, iar peretele sau anterior se gaseste indaratul pelvisului.

Vezica destinsa partial se afla jumatate in bazin, jumatate in abdomen, iar cand e plina se afla in intregime in abdomen.

Uretra are un calibru relativ lung la nastere la ambele sexe.

Uretra feminina la nastere are 1,5 cm lungime si 4 mm in diametru, la pubertate 4,5 cm lungime si 8 mm diametru.

Uretra masculina are o lungime de 5 cm la n.n. si 15 cm la pubertate, diametrul uretral este la fel ca la fetite. Stricturile fiziologice ale uretrei masculine sunt mai accentuate la copil decat la adult.

Densitatea urinei – 1010-1012 la sugar si 1 015 la copil.

Capacitatea de dilutie este buna la sugar si ii permite sa se adapteze la un aport crescut de apa. Dupa 6 luni sugarul concentreaza urina ca si adultul. Hiperosmolaritatea laptelui de vaca depaseste sarcina osmotica a rinichiului sugarului alimentat artificial.

Eliminarea apei este buna si atinge valorile adultului la inceputul lunii a doua.

pH – ul urinar este la copilul alimentat natural 6,8 – 7,8, iar la cel alimentat artificial 5 datorita eliminarii de fosfati acizi.

Diureza sugarului 75-100 ml/kg fata de 25 ml/kg la adult.

Frecventa mictiunilor 10-15-30 /zi. Cand apare controlul vezicii, mictiunile devin mai rare – 6-8 /zi. La sugar mictiunea se face automat reflex. La varsta de 1-2 ani copilul percepe nevoia de a-si evacua vezica si trece la contractia voluntara a sfincterelui. La varsta de 4 ani, controlul voluntar al mictiunii este deplin. De aici decurge necesitatea initieii unor deprinderi educative reflexe si folosirea olitei in perioada de sugar mare, precum si obisnuirea copilului sa ceara olita peste varsta de 1 an.

Eliminarile de uree variaza cu cantitatea de proteine din alimentatie. Acidul uric se elimina in cantitate mare la nou nascut si la sugar fata de eliminarile la adult.

In urina sugarului se mai pot gasi pana la 1000 cilindri pe minut si 1 000 000 hematii pe minut dupa proba Addis.



23.  Sistemul hematopoetic al sugarului


SISTEMUL HEMATOPOIETIC


La embrion sangele incepe sa se formeze in cursul saptamanii a-III-a in insulele Wolf si Pander – gramezi de celule libere situate in mezenchim.

Unele dintre aceste celule se aseaza paralel formand vasele, iar din peretii vaselor se desprind celule care cad in lumen si constituie primele celule sanguine – megaloblastii.

Apare acum un singur tip de celula – megaloblastul cea mai veche celula sanguina onto si filogenetica.

La 2 luni activitatea hematopoetica are loc in ficat, splina si ganglionii limfatici, dar mai ales ficatul devine centrul hematopoezei pentru urmatoarele 3 luni. Acum se diferentiaza si seria limfocitara.

Dupa luna a-VI-a se produce o deplasare a hematopoezei spre maduva osoasa astfel ca la nastere cea mai mare parte a elementelor figurate ale sangelui iau nastere din maduva.

Dupa nastere se produc modificari in maduva osoasa. Hematopoieza la sugar si copil se produce in maduva osoasa pentru seria eritrocitara, granulocitara si trombocitara iar cea limfocitara in organele limfatice si maduva. De la 6 luni in oasele lungi maduva rosie incepe sa fie inlocuita cu cea galbena care contine celule embrionare capabile la nevoie sa se multiplice si sa refaca maduva rosie cu intregul ei potential hematopoetic. Acest proces de transformare se termina la 12 ani, astfel ca hematopoeza la copilul mare are loc in oasele scurte si late: coaste, vertebre, stern, bazin, omoplat, oase craniene, clavicule precum si in epifizele oaselor lungi.

Volumul sanguin se reduce postnatal, astfel incat abia la varsta de 2-3 luni atinge valorile adultului de 75-80 ml/kg/zi.

Organele limfatice cuprind timusul, ganglionii limfatici, placile Payer, amigdalele, nodulii limfatici subepiteliali si splina cu rol limfopoietic si in imunocompetenta.

Maduva osoasa si organele limfoide la copil au capacitatea de a se transforma si de a reactiona rapid la diversi factori. Astfel in metaplaziile medulare atunci cand capacitatea hematoformatoare a maduvei osoase nu poate satisface necesitatile organismului, hematopoieza se produce in organele parenchimatoase: ficat, splina, ganglioni limfatici.

Odata cu inaintarea in varsta se produc modificari si in sangele periferic.

Eritrocitele ajung la dimensiunile celor de la adult pana la varsta de 5 ani. Durata de viata a eritocitului creste la 120 de zile, iar numarul lor scade la 5 000 000/mm3 la varsta de 14 ani la baieti si 4 500 000/mm3 la fete. Hematocritul corespunde oscilatiilor numarului de eritrocite ajungand la o proportie de 42-45% la pubertate.

Reticulocitele se reduc la 7,50/00 in primul an si raman la aceasta valoare in restul copilariei.

Hemoglobina diminua la 11 g% in primii 2 ani, pentru ca apoi sa creasca progresiv pana la varsta de 14 ani cand are valoarea de 16 g% la baieti si 14 g% la fete.

Leucocitele prezinta o scadere lenta dupa prima saptamana de viata pana la varsta de 4 ani, cand ating valorile de 7 000 – 8 000/mm3. Pana la aceeasi varsta apare o neutropenie (30%) si o limfocitoza (60%). In prima luna monocitele cresc la 9%, iar euzinofilele (2%) si bazofilele (0,5%) raman constante in cursul copilariei. Formula leucocitara a adultului este atinsa la varsta de 5-6 ani.

In cursul copilariei trombocitele in numar de 150 000 – 300 000/mm3 se matureaza cu varsta, iar activitatea trombopoietinei atinge valorile adultului la varsta de 4 luni.

Factorii de coagulare, indeosebi cei vitamino-K dependenti se normalizeaza intr-un interval scurt dupa nastere.



24.  Cavitatea bucala a sugarului


Cavitatea bucala este mica, limba mare, depaseste arcadele dentare si vine in contact cu mucoasa jugala pana la aparitia dintilor, cand se retrage inauntrul arcadelor dentare. Ea este adaptata suptului avand rol de pompa aspiratoare, iar limba de piston.

Alte particularitati adaptate pentru actul suptului sunt:

plica lui Robin-Magitot, un pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime la nivelul viitorilor incisivi si canini superiori care are tesut erectil in submucoasa, si contribuie la apucarea si comprimarea mamelonului;

Pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixeaza mamelonul in timpul suptului;

Bula lui Bichat, de marimea unei cirese, formata din acid palmitic si stearic, prin consistenta ei marita nu permite deprimarea partilor moi ale obrajilor in timpul suptului, facilitand realizarea presiunii negative in cavitatea bucala;

Buzele prezinta pe partea interna a mucoasei o serie de santuri radiare, iar intre ele mucoasa este mai ridicata, are in submucoasa tesut erectil formand niste pernute care usureaza fixarea buzelor in jurul mamelonului.

Cantitatea de saliva este in medie 50-100 ml/zi, ea contine amilaza, lipaza, lizozim si Ig A secretorii. Sinteza de Ig As si lizozimul confera sugarului proprietati de aparare antiinfectioasa.

Amilaza salivara se gaseste intr-o cantitate comparabila cu a adultuluila varsta de 6-12 luni. Ea transforma amidonul in dextrina si maltoza. In conditiile deficitului fiziologic al amilazei pancreatice la sugarul mic, amilaza salivara asigura hidroliza amidonului din decoctul sau mucilagiul de orez.

Lipaza linguala intervine in digestia lipidelor laptelui, in stimularea lipazelor laptelui si a pancreasului in perioada de sugar.

Suptul este un act reflex cu centrul in bulb, cu calea senzitiva reprezentata de ramura senzitiva a trigemenului si calea motorie prin ramura motorie a trigemenului, hipoglosului si facialului.

Suptul apare la atingerea buzelor sau a mucoasei bucale.

Gura are rol de pompa aspiratoare, iar limba de piston.

Actul suptului cuprinde:

1.     o prima faza de aplicare a buzelor pe mamelon, ca urmare a reflexului punctelor cardinale, declansat la atingerea obrazului copilului de sanul mamei;

2.     comprimarea mamelonului si revarsarea laptelui prin realizarea unei presiuni negative in cavitatea bucala, urmata de deglutitie, cu propulsia laptelui spre esofag.


25.  Dentitia temporara (de lapte)


Dentitia – Mugurii dentari atat pentru dentitia de lapte cat si pentru cea definitiva apar in viata intrauterina in acelasi timp, calcifierea coroanei incisivilor temporari incepe la 18 saptamani de viata intrauterina in timp ce calcifierea coroanei incisivilor definitivi se face dupa nastere.

Dentitia temporara. Eruptia dentara se face prin cresterea radacinii. Aparitia dintilor temporari incepe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 in 2 luni cate o pereche:

8-10 luni – incisivii mediani superiori;

10-12 luni – incisivii laterali superiori;

12-14 luni – incisivii laterali inferiori;

16-20 luni – primii premolari superior si inferiori;

18-22 luni – caninii;

24-30 luni – a doua pereche de premolari superiori si inferiori.

Total – 20 de dinti temporari.

Eruptia dentara este un fenomen fiziologic, care poate fi insotit de sialoree, tumefierea mucoasei gingivale, tulburari de tranzit intestinal, usoara indispozitie si insomnie.

Eruptia poate fi intarziata cand primii dinti apar dupa 1 an. Cauza poate fi: rahitismul, distrofia, mixedemul, boala Down.

Aparitia de dinti congenitali (se naste cu dinti) duce la dificultati de supt, dar scoaterea lor lipseste copilul de dinti pana la 7 ani.

Dentitia definitiva este formata din 32 dinti. La varsta de 6-7 ani erup primii molari, la 7-8 ani erup incisivii mediani, la 8-9 ani erup incisivii laterali, la 9-10 ani erup premolarii, la 10-11 ani caninii, la 10-12 ani ultimii 5 premolari, la 12-14 ani erupe a doua pereche de molari si pana la 18 ani erupe ultima pereche de molari (maselele de minte).

Dezvoltarea normala a dentitiei este conditionata de aportul adecvat de proteine, vitamina D, calciu, fosfor, fluor, functionalitatea tiroidiana si igiena bucala. Aportul excesiv de dulciuri favorizeaza aparitia cariilor.



26.  Particularitatile morfologice ale S.N.C. la sugar

Sistemul nervos


Creierul la nou nascut cantareste 350g (14%) din greutate – la adult “5 din greutate. Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate decat scoarta.

Maduva spinarii are 4-6g si este complet dezvoltata la nastere.

Creierul are circumvolutiile si scizurile prezente dar putin accentuate. Celulele scoartei cerebrale sunt mici, cu pigment putin, dendrite slab dezvoltate si axoni incomplet mielinizati. Diferentierea celulara se termina in jurul varstei de 3 ani.

Circumvolutiile sunt dezvoltate, iar suprafata cortexului este la n.n. 700 cm2.

Maturizarea sistemului nervos dupa nastere se face mai ales pe seama mielinizarii axonilor. Dupa Thieffry mielinizarea este testul cel mai important de maturatie in evolutia sistemului nervos.

Expresia imaturitatii S.N.:

reflexe exagerate;

reflexul cutanat plantar Babinski – prezent;

activitatea motorie spontana se traduce printr-o contractie generalizata, anarhica;

n.n. prezinta tendinta de persistenta a atitudinilor pe care i le imprimam (catatonie).

Functiile vegetative sunt bine dezvoltate la nastere.

Particularitatile morfologice ale S.N.C. la sugar sunt:

dezvoltarea insuficienta a scoartei cerebrale;

diferentierea incompleta a celulelor nervoase;

mielinizarea incompleta a fibrelor nervoase.

Dintre fenomenele reflexe suptul si deglutitia sunt prezente de la nastere, ele sunt fenomene subcorticale. Plansul este tot fenomen subcortical si apare abia in luna a-3-a.

Reflexele proprii copilului, prezente de la nastere, dispar in jurul varstei de 6-7 luni.

Printre particularitatile dinamicii corticale la copii amintim:

aparitia mai tarzie a proceselor de inhibitie;

predominenta proceselor de excitatie;

ambele iradiaza larg, alterneaza rapid si au o labilitate extrema.

Imaturitatea S.N. la nou nascut explica si imperfectiunea sistemului termoreglator atat fizic cat si chimic, periferic si central. Termogeneza si termoliza intra in functie si se maturizeaza la varste diferite.

Termogeneza se perfectioneaza prima cu dezvoltare maxima la 3-4 luni pe cand mecanismele termolitice abia incep sa intre in functie de la aceasta varsta. De aceea la nou nascut apar febra de sete, febra alimentara, cresterea temperaturii dupa agitatie, etc.

Dezvoltarea ulterioara a activitatii nervoase superioare se caracterizeaza in a doua jumatate a primului an si in cursul celui de al doilea an prin aparitia celui de al doilea sistem de semnalizare, cand cuvantul capata caracter de stimul pentru copil.

Dezvoltarea psihica a copilului de la nastere si pana ajunge adult este marcata de un sir de interactiuni cu mediul social.

In prima copilarie domina adaptarea senzoriala, insusirea mersului, vorbirii si autoservirii. Perioada de prescolar pune bazele personalitatii, se dezvolta memoria, imaginatia si gandirea. La scolar se dezvolta strategia invatarii organizate, maturizarea gandirii, dezvoltarea vietii spirituale si orientarea socio-profesionala.

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se imparte in trei perioade:

1.     Perioada de la nastere pana la trei luni are caracteristic intrarea in functie a diversilor analizori;

2.     Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea miscarilor coordonate complexe (apucare, intoarcere, tarare) posibile prin mielinizarea cailor motorii;

3.     Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfectionarea motricitatii si aparitia celui de al doilea sistem de semnalizare.


Dezvoltarea senzoriala are la baza dezvoltarea analizorilor. Perceptia poate fi structurata sub forma a doua modele inrudite:

modelul perceptiv contemplativ care este prezent la 2 luni;

modelul de perceptie actionala prin care obiectele vazute pot fi apucate care se constituie la 3 luni.

Dupa varsta de 4 luni, perceptia reprezinta forma de baza a informatiei senzoriale. Perceptia formelor, a configuratiilor care apare la varsta de 3-4 luni marcheaza cresterea rolului scoartei cerebrale in activitatea psihica.

In privinta perceptiei acustice, sugarul la varsta de 2 luni localizeaza sunetul, intorcand capul in directia respectiva, diferntiaza vocea mamei de alte voci. Dupa varsta de 5 luni, el remarca diferentele de accent, de ritm si durata ale vorbirii.

In dezvoltarea senzoriala a sugarului relatia dintre mama si copil are un rol deosebit de important tinand cont de capacitatea sugarului de a imita si organiza stimulii vizuali si auditivi.

Dezvoltarea motorie este rezultatul dezvoltarii sistemului nervos, muscular si osos.

In perioada de sugar, succesele majore ale dezvoltarii motorii sunt ridicarea si sustinerea capului, intoarcerea pe abdomen, apucarea obiectelor prin miscari coordonate apoi mersul.

La varsta de 7-8 luni sugarii se ridica la marginea patului, 9-10 luni pasesc in jurul patului cu ajutor, pentru ca la varsta de 1 an sa mearga independent. In componenta psihologica a primilor pasi actioneaza dorinta de a merge si teama de a nu cade. O reusita in mers urmata de o cadere poate sa amane mersul.

Consolidarea mersului la copilul mic ii asigura o relativa independenta. Urmeaza urcatul scarilor, cataratul si sezutul pe scaun, pedalarea tricicletei. In jurul varstei de 2 ½ ani, copilul invata sa alerge, sa sara pe doua picioare. De asemenea dezvoltarea motricitatii mainilor permite aruncarea si prinderea mingiei, incheierea nasturilor si legarea sireturilor.

Dezvoltarea limbajului are loc in etape succesive bine determinate.

Ganguritul, prima parte a limbajului se dezvolta intre 3-6 luni si cuprinde o emisiune de sunete confuze si neorganizate. Treptat acesta se diferentiaza si cuprinde reactii nuantate de bucurie, neliniste, foame, protest.

Lalatiunea este emisia vocala de silabe pe care copilul le repeta cu placere de la varsta de 5 luni. Imitatia si autoimitatia vor duce la rostirea unor silabe la varsta de 9 luni si a cuvintelor simple la 10 luni. In jurul varstei de 1 an copilul pronunta cuvinte simple, din vocabularul primitiv, nediferentiate gramatical, simplificate fonetic si folosite instabil. Dupa varsta de 2 ani, copilul isi exprima trebuintele si dorintele prin propozitii, iar exprimarea tine seama de acordurile gramaticale.

Vocabularul se largeste rapid intre 18 luni si 3 ani. Capacitatea de a denumi unele obiecte, creste curiozitatea copilului si dorinta lui de cunoastere. Limbajul va deveni instrumentul gandirii, copilul reusind sa stabileasca identitatea, asemanarea sau deosebirile dintre obiecte si imagini.

Dezvoltarea afectiva prezinta particularitati legate de varsta In primul trimestru de viata ele apar si se dezvolta in legatura cu alimentatia, contactul corporal cu mama. In trimestrul al II-lea apare rasul, mirarea, frica, simpatia si antipatia. In relatia cu adultul care ofera dragoste si securitate, sugarul prezinta reactia de inviorare insotita de ras in hohote si miscarea piciorelor – “complexul de inviorare”. La varsta de 6-7 luni, sugarul practica jocuri afective, la 9 luni simuleaza supararea, la 10-11 luni simuleaza plansul.

La varsta de 1 an, copilul este puternic atasat afectiv de mama sa, legatura care reprezinta suportul dezvoltarii psihice ulterioare. Copilul mic prezinta o mare curiozitate sociala fata de manifestarile si reactiile persoanelor din jur. La 2 ani simte placerea de a fi centrul preocuparilor familiei, sa fie admirat si sa provoace aprecierea adultilor. Starile afective ale copilului mic sunt variate, intense dar superficiale – negativismul se manifesta intens, bucuria si tristetea se instaleaza brusc, dar dureaza putin.

Prescolarul prezinta stari afective complexe, diferentiate. Astfel apare starea de vinovatie, de mandrie, suporta refuzul, are capacitatea de a-si stapani emotiile. Se poate adapta colectivitatii (gradinita) daca vine in contact cu ea, iar relatia cu alti copii ii dezvolta dorinta de competitivitate.

La copilul scolar se dezvolta sentimente estetice si morale cum ar fi sentimentul datoriei legat de responsabilitatea scolara precum si opozitia fata de faptele reprobabile (minciuna, furtul, inselatoria).

In perioada pubertatii se dezvolta sentimentul autonomiei, al obligatiilor morale in relatiile interumane si prietenia. Creste interesul pentru propria persoana, apar divergentele cu adultii, fata de care afiseaza o atitudine de negatie nefiind inarmat cu capacitati de discutie.

Adolescentul pune pasiune in toate actiunile, are preocupari de viitor, intentii de autoeducare isi cultiva stapanirea de sine iar satisfactia intelectuala este traita intens. Sentimentele morale prezinta o mare dezvoltare datorita educatiei.



27.  Dezvoltarea psihomotorie a sugarului

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se imparte in trei perioade:

4.     Perioada de la nastere pana la trei luni are caracteristic intrarea in functie a diversilor analizori;

5.     Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea miscarilor coordonate complexe (apucare, intoarcere, tarare) posibile prin mielinizarea cailor motorii;

6.     Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfectionarea motricitatii si aparitia celui de al doilea sistem de semnalizare.


28.  Nevoi calorice de intretinere


DEFINITIE Nutritia, echivalenta cu notiunea de metabolism, se defineste prin totalitatea modificarilor suferite de o substanta alimentara introdusa in organism, in scopul mentinerii vietii si perpetuarii speciei.

Particularitatile nutritiei si metabolismului la copil, tin pe de o parte de intensitatea acestor fenomene, iar pe de alta parte de predominenta anabolismului fata de catabolism. De asemenea exista o instabilitate a acestor fenomene in sensul ca orice factor nociv endogen sau exogen: ingrijire defectuoasa, imbolnaviri, activitati anormale ale unor glande cu secretie interna, etc., pot sa tulbure cu usurinta metabolismul.

Nevoile nutritive ale copilului sunt mai mari decat ale adultului, deoarece in afara de nevoile pentru mentinerea echilibrului fiziologic al organismului (nevoi de intretinere) copilul mai are necesitati si pentru crestere, metabolismul bazal mai mare la copil, in special la cei mici cat si consumul proportional mai mare de energie pentru activitatea musculara, explica valoarea ridicata a ratiei de intretinere la copil.

Nevoile nutritive sunt de doua feluri: energetice sau cantitative si calitative.

Nevoile nutritive cantitative sunt:

A.    – de intretinere:

1.     metabolism bazal: respiratii, contractii cardiace, secretii, etc. Pentru a acoperi acest metabolism sunt necesare in medie 40-75 kcal/kg/zi. La adult numai 25-35 kcal/kg/zi. Metabolismul bazal variaza cu varsta, cu greutatea si cu suprafata cutanata, valorile cele mai ridicate fiind la 1,5-2 ani, pentru ca apoi sa descreasca. La prematuri si distrofici metabolismul bazal este mai scazut, in stari febrile pentru fiecare grad peste 380 C creste cu 10%.

2.     de functionare:

activitatea digestiva 10 kcal/kg/zi;

activitatea motorie 15-25 kcal/kg/zi;

pierderi prin excreta de alimente neutilizate complet 10 kcal/kg/zi;

A.D.S. a alimentelor cere un aport de 5-10 kcal/kg/zi

Se apreciaza ca nevoile minime fiziologice energetice ar fi de 1,5 ori M.B.


29.  Nevoi calorice pentru crestere

pentru crestere – variaza cu varsta fiind cu atat mai mari cu cat copilul este mai mic, deci cu cat cresterea este mai rapida. Ele reprezinta 50 kcal/zi la nou nascut si sugar pana la 4 luni, 30 kcal/zi la sugarul intre 4-6 luni, 11 kcal/zi intre 6 luni-1 an. Dupa varsta de 1 an nevoile sunt de 10-15 kcal/zi.

Pentru fiecare gram de crestere in greutate sunt necesare 7 kcal.

Intre 6-12 ani, din caloriile aduse de alimente,

50% sunt folosite pentru M.B.;

25% pentru activitatea fizica;

12% pentru crestere;

10% pentru excreta;

3% pentru A.D.S.

Aceste nevoi calorice sunt acoperite de catre organism prin arderea alimentelor care furnizeaza in medie 4 kcal pentru 1 gram de proteine, 4 kcal pentru 1 gram de glucide si 9 kcal pentru 1 gram lipide.

In ratia calorica trebuie sa existe o anumita proportie intre caloriile furnizate de cele trei principii alimentare maximale si anume: lipidele 33% din totalul caloriilor, proteinele 12-15%, iar glucidele 45%.


30.  Nevoile de lichide ale prematurului, noului nascut, sugarului si copilului 1-3 ani

Cea mai imperioasa nevoie a organismului o constituie prezenta apei si aceasta necesitate este cu atat mai mare cu cat organismul este mai tanar. Nou nascutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dupa varsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesita numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide creste odata cu temperatura mediului ambiant si in caz de pierderi rapide prin varsaturi si diaree.



Aport:ingestie lichide,apa din alimente, apa de combustie

Pierderi:urina ,mat. Fecale,transpiratie ,perspiratie cutanata,respiratie

Ptr a creste 25g zilnic, sugarul are nevoie sa retina 18 ml apa.

Apa asigura integritatea celulara ,asigura schimburile ,vehiculeaza elem. necesare vietii,elimina deseurile


31.  Nevoi nutritionale calitative

Nevoile nutritionale calitative sunt constituite din:

factori plastici: proteine si unele minerale;

factori energetici: glucide si lipide;

factori biocatalitici: vitamine, minerale, apa.

Dintre acestia, proteinele sunt necesare pentru crestere si constituie singura sursa de azot si acizi aminati indispensabili; glucidele aduc elementele energetice usor digestibile si necesare metabolismului lipidelor, iar lipidele reprezinta o sursa importanta de energie sub un volum mic si aduc vitaminele liposolubile si acizii grasi nesaturati necesari.

La sugari, nevoile nutritionale calitative sunt:


Alimentatie naturala

Alimentatie artificiala

Proteine

2 – 2,5 g/kg/zi

3 – 3,5 g/kg/zi

Lipide

4 – 6 g/kg/zi

4 – 6 g/kg/zi

Glucide

10 – 12 g/kg/zi

10 – 12 g/kg/zi


Aceste principii alimentare trebuie sa se gaseasca intr-un anumit raport, “echilibrul alimentar” si anume pentru fiecare gram de proteine sa asiguram in ratia sugarului 2 grame lipide si 4 glucide. Raportul intre P:L:G este 1:2:4. La copilul 1-3 ani raportul este de 1:1,2:3,5, iar la adult 1:1:4.

PROTEINELE intra in compozitia corpului in proportie de 18-20%. Denumirea cuvantului proteine vine de la cuvantul grec “proteas” care inseamna “primul” si care indica valoarea acestora pentru organism. Proteinele nu sunt stocate in organism ca lipidele si glucidele, de unde necesitatea aportului lor zilnic. Nu vom tine niciodata copilul mic la o dieta lipsita total de proteine, mai mult de 48 ore.

Stabilirea cu exactitate a cantitatilor de proteine necesare organismului este greu de apreciat din cauza unor factori care modifica consumurile:

adaptabilitatea organismului;

interventia glucidelor ca factor de economisire a proteinelor;

valoarea biologica si digestibilitatea proteinelor (90% pentru cele de origine animala si 50-80% pentru cele de origine vegetala).

Eliminarea intestinala si urinara a azotului este de 2 ori mai mare la sugarii alimentati artificial. Comitetele de nutritie recomanda 2 g proteine pentru 100 kcal.

Procentele cele mai crescute de proteine se gasesc in carne, branza, peste, ficat, oua. Cantitati mai reduse se gasesc in fainoase, legume, fructe.

Proteinele sunt formate din unitati structurale mai simple numite aminoacizi, in numar de 23, dintre care 10 esentiali – pe care organismul nu-i poate sintetiza sau ii fabrica intr-o cantitate insuficienta, pentru resinteza proteinelor proprii.

Aminoacizii esentiali dau valoare biologica proteinelor si acestia sunt: fenilalanina, lizina, leucina, izoleucina, treonina, triptofanul, metionina, valina, histidina, arginina.

Cistina si taurina care deriva din metionina, ca si tirozina care deriva din fenilalanina nu pot fi sintetizati in perioada neonatala, mai ales de copilul cu greutate mica la nastere. Ei trebuie considerati aminoacizi esentiali pentru aceasta varsta.

Pentru resinteza proteinelor proprii, acesti aminoacizi trebuie sa existe in anumite proportii. Daca aceste proportii nu sunt respectate ei nu pot fi utilizati.

Aminoacidul care se gaseste in cantitatea cea mai mica necesara pentru utilizarea celorlalti aminoacizi se numeste factor limitant.

Nu trebuie subapreciat insa nici rolul acizilor aminati neesentiali care contribuie la acoperirea nevoilor de azot ale organismului: alanina, glicocol, acidul glutamic, acidul hidroxiglutamic, acidul aspartic, cistina, cisteina, tirozina, prolina, hidroxiprolina, serina, norleucina, citrulina.

Excesul de proteine este daunator. Capacitatea de concentrare a rinichiului in primele trei luni este de 200 mosmoli/l. Un gram de proteine in exces = 160 mg uree, care reprezinta 15 mosm si 22 mEq acizi. Se depaseste capacitatea de excretie a rinichilor care vor apela la apa extracelulara, creste filtrarea glomerulara febra. Cresterea filtrarii afecteaza functiile tubulare cu hipertrofia rinichilor. Riscul creste cand se asociaza o concentartie mare de saruri minerale si aportul hidric este scazut. Formarea in exces si excretia scazuta a ionilor de H produce acidoza metabolica, mai ales la prematuri.

Ratiile hiperproteice produc hiperamoniemie. Amoniacul este neurotoxic. Hiperamoniemia de durata se coreleaza ulterior cu un coeficient de inteligenta redus, care este mai exprimat la prematuri.

GLUCIDELE au rol esential energetic si mai redus plastic. Ele acopera cel mai crescut procent din nevoile calorice ale sugarului (55%). Sunt absorbite fara pierderi insemnate si prin favorizarea retentiei de azot cruta proteinele. Ele sunt substratul energetic al tuturor celulelor organismului.

Aportul redus de glucide duce la cetoza, iar consumul exagerat la tulburari digestive, cu retinerea apei si edeme.

Glucidele indeplinesc si rol plastic intrand in structura corpului uman in proportie de 1%.

Oligozaharidele din laptele uman favorizeaza dezvoltarea bacilului Bifidus. Inozitolul din laptele uman intervine in sinteza lipoproteinelor membranelor sistemului nervos ca si in mecanismul de secretie a glandelor endocrine. Glicoproteinele intervin prin inhibine si hemaglutinine in actiunea de aparare la nivelul mucoasei intestinale.

Trebuie subliniata importanta care se acorda galactozei si, deci, lactozei in alimentatia sugarului mic privind dezvoltarea cerebrala in primele luni de viata.

Experimental la mamifere (Zieglei) si observatiile la sugari (Davison, Dobbing, Lestradet) au demonstrat importanta galactozei si lactozei in procesele de mielinizare. Cresterea mai redusa, proportional, a creierului de vitel fata de aceea a copilului este legata de cantitatea mai redusa de lactoza din laptele de vaca si care reprezinta jumatate din lactoza laptelui uman. Lestradet arata ca singurul glucid oferit nou nascutului oricarei specii este lactoza si cresterea creierului la puii oricarei specii este proportionala cu cantitatea de lactoza continuta in laptele mamei sale. Metabolizarea in bune conditii a galactozei, chiar de la varsta de nou nascut, sub influenta galactokinazei si a galactocerebrozid sulfokinazei, asigura procesul de mielinizare si dezvoltare a creierului.

Cantitatea si calitatea aportului glucidic din primele luni de viata este hotaratoare pentru tot restul vietii si orice eroare in perioada de constituire a celulelor cerebrale este ireparabila.

Aceste date sunt suficiente pentru a scoate in evidenta valoarea alimentatiei naturale, cu aport crescut de lactoza din laptele matern.

Nevoile de glucide:

prematuri: 6 –8 g/kg/zi in sapt. 1 – datorita deficitului tranzitor de lactaza, apoi nevoile cresc la 12 g/ kg/zi;

dismaturi: 18-25 g/kg/zi in perioada neonatala, pentru a combate hipoglicemia;

sugar si copil mic: 12 g/kg/zi;

prescolar: 10 g/kg/zi;

scolar: 8 g/kg/zi.

LIPIDELE sunt substante nutritive cu rol energetic si plastic. Ele reprezinta 12-15% din greutatea copilului. Au rol important si in mielinizarea sistemului nervos. Lipidele reprezinta cea mai importanta sursa de energie – 9kcal/g.

Dintre acizii grasi nesaturati ai lipidelor, esentiali pentru dezvoltarea sugarului sunt acidul linoleic si arahidonic. Acidul linoleic trebuie sa reprezinte intre 1-5% din ratia alimentara. Carenta de acid linoleic, chiar in regimurile care au asigurate 40% din ratia calorica cu grasimi, influenteaza defavorabil procesele de crestere, cu aparitia de leziuni cutanate, tulburari de maturare a trombocitelor, reducerea eritropoiezei, deficiente hormonale.

In starile de rezistenta scazuta la infectii se constata un paralelism intre cantitatile scazute de acid linoleic si de gamaglobuline.

Ratia necesara de lipide este de 4 g/kg/zi. Stabilirea unei ratii corecte cantitativ si calitativ constituie cea mai eficienta profilaxie a aterosclerozei adultului.



32.  Balanta hidrica si repartitia apei in organismul sugarului

NECESITATI HIDROMINERALE

Cea mai imperioasa nevoie a organismului o constituie prezenta apei si aceasta necesitate este cu atat mai mare cu cat organismul este mai tanar. Nou nascutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dupa varsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesita numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide creste odata cu temperatura mediului ambiant si in caz de pierderi rapide prin varsaturi si diaree.

In mod obisnuit in balanta hidrica este un echilibru intre aportul si eliminarea lichidelor.

Aportul consta din:

ingestia de lichide;

apa din constitutia alimentelor;

apa de combustie (prin metabolizarea principiilor alimentare maximale, in cursul reactiilor de oxido-reducere, se elibereaza 1ml apa pentru 1 gram lipide, 0,5ml apa pentru 1 gram de glucide si 0,5 ml apa pentru 1 gram proteine).

Pierderile se efectueaza prin:

urina;

materii fecale (5-6% in mod normal);

transpiratie;

perspiratie cutanata (variaza cu temperatura, umiditatea, curentii de aer, suprafata cutanata);

respiratie.

Balanta hidrica a sugarului reprezinta o jumatate din valoarea lichidelor extracelulare, fata de 1/7 la adult; deci sugarul isi schimba toata apa extracelulara in 2 zile, in timp ce adultul in 7 zile.

Deshidratarile se produc pe seama apei extracelulare. Deshidratarea peste 10% determina tulburari metabolice severe.

La nou nascut si sugar apa totala reprezinta 75% din greutatea corporala, repartitia fiind 40% extracelular si 35% intracelular, in timp ce la adult apa totala reprezinta 60% din greutatea corporala cu o repartitie de 20% extracelular si 40% intracelular.


33.  Rolul si actiunea vitaminei D si a metabolitilor ei

VITAMINA D si metabolitii ei intervin in absorbtia si metabolismul Ca si P, cu mecanisme inca discutate. Vitamina D este sintetizata din steroli de provenienta animala stocati la nivelul tegumentelor, sub actiunea razelor ultraviolete.

Vit. D actioneaza la trei nivele principale:

la nivelul intestinului favorizeaza absorbtia Ca si P provenit din alimente, crescand nivelul lor plasmatic;

la nivelul osului mobilizeaza Ca si P din unele oase, favorizand depunerea lor in alte oase, pentru calcifierea acestora din urma. Aceasta actiune este intarita de parathormon si inhibata de calcitonina;

la nivelul rinichiului favorizeaza reabsorbtia Ca si P.

Eficacitatea Vit. D se datoreaza unora dintre metabolitii sai care ar juca rol de hormoni, cu mare activitate fiziologica, influentand puternic metabolismul Ca si P.

Procesul metabolic al Vit. D incepe cu hidroxilarea ei la nivelul C25, transformandu-se in 25 hidroxi colecalciferol. Acest proces are loc la nivelul ficatului si este reglat de sistemul feedback de retrocontrol, in care produsul final in exces inhiba continuarea productiei. Existenta acestui sistem de reglare pare ca face imposibil efectul toxic al Vit. D. Sinteza de 25 hidroxi colecalciferol la nivelul ficatului explica aparitia rahitismului in bolile hepatice.

Metabolitul esential al Vit. D este 1,25 dihidroxicolecalciferolul care da efectul atribuit acestei vitamine. Sinteza sa are loc in rinichi, iar actiunea sa este similara cu a parathormonului, adica creste calcemia prin mobilizarea Ca din oase si prin favorizarea absorbtiei Ca la nivelul intestinului. Hipocalcemia creste secretia de parathormon si hipercalcemia o scade. Exista un paralelism intre cresterea si descresterea parathormonului si a 1,25 dihidroxicolecalciferolului.

Despre actiunea altor metaboliti ai vitaminei D nu se cunosc alte date.

Necesitatile de Vit. D, dupa unii autori:

sugari si copii 1-6 ani: 400 ui (10 mg)/zi;

copii mari, adolescenti: 100 ui (2,5 mg)/zi.

Dupa alti autori: 1000 ui/zi.


34.  Profilaxia rahitismului in tara noastra

A)    prenatal

se adm mamei in ultimul sem de sarcina(3 luni)cate 2000-3000 ui.zilnic de vit B per os; sau 2-3 g calciu/zi timp de 10 zile


B)    postnatal


Laptele uman si de vaca cu cele 50-100 ui/l, nu acopera nevoile copiilor. In tara noastra, vitamina D2 (ergocalciferolul) sau vitamina D3 (colecalciferolul) se administreaza in doze de 200.000 ui, i.m., din prima saptamana de viata si se repeta doza la 2 luni, 4 lunil, 6 luni, 9 luni, 12 luni, 18 luni, 24 luni de viata. La prematuri, gemeni, distrofici se poate mari doza cu 50-100%.

Dupa varsta de 6 luni poate fi administrata per os.

In sezonul rece (octombrie-februarie) se poate administra 400.000 ui si copiilor 2-8 ani. Pentru fiecare doza de Vit. D se asociaza zilnic, 5 zile inainte si 5 zile dupa administrarea vitaminei, cate 0,5 g Ca/an varsta.

In bolile hepatice si renale este indicata utilizarea metabolitilor vitaminei D.

In rahitismul rezistent la Vit. D, pentru prevenirea recaderilor sunt necesare doze mai mari si o administrare mai indelungata.


35.  Nevoile si metabolismul fierului in organismul sugarului

FIERUL intra in compozitia Hb, mioglobinei si a numeroase enzime si catalizatori.

Nevoile in Fe ale sugarului si in continuare pana la pubertate ar fi de 5-10mg/zi. La pubertate necesitatile cresc la fete intre 12-24 mg/zi, iar la baieti 9-18 mg/zi.

Din cele doua valori pentru fiecare sex, primul este valabil in regiunile in care predomina alimentatia bogata in proteine animale, iar al doilea in cele sarace in astfel de proteine.

Organismul nou nascutului contine in medie 250mg Fe (75 mg/kg) din care 150 mg in hematii, 25 mg in ficat si splina, 25 mg in maduva osoasa, 15 mg in muschi si 35 mg in alte tesuturi. Cantitatea de Fe /kg scade cu cresterea copilului pana la 45 mg/kg la copilul mai mare.

Rezervele de Fe cu care se nasc prematurii sunt pe jumatate ca ale nou nascutilor la termen (125 mg Fe, fata de 250 mg Fe). Ligatura tardiva a cordonului ombilical ar realiza un plus de 40 mg Fe.

Absorbtia Fe este mai buna din alimentele de origine animala (15-20% din carne) fata de cea din fainoase (5-10%). Cel mai ridicat procent de absorbtie al Fe este din galbenusul de ou (100%), laptele uman (75%), spanac (70%) si cel mai redus din laptele de vaca (35%).

Absorbtia Fe se face mai ales in stomac si duoden si este conditionata de gradul de maturatie al organismului. Fe bivalent este mai bine resorbit decat cel trivalent. Acidul ascorbic si aciditatea gastrica favorizeaza resorbtia Fe.

Cercetari recente au aratat ca absorbtia Fe se face in tractul digestiv astfel: Fe feric este chelatat si transferat din lumen in celula sau insolubilizat si eliminat cu materii fecale. Cei mai buni agenti chelatori ai Fe, adica cei ce asigura un transport rapid si intens al Fe in celula intestinala, au masa moleculara mica si solubilitatea mare: sorbitolul, zaharoza, lactoza si mai ales fructoza, care au o mare capacitate de chelatiune. Toti formeaza chelati solubili cu ionul feric.

Eliminarea Fe se face prin fecale sub forma de saruri insolubile neasimilabile – ligantii – care sunt compusi ai Fe cu fosfati sau acidul fitic. Aceasta proprietate a fosfatilor pare capitala caci poate explica proasta absorbtie a Fe de catre intestin la copiii alimentati cu lapte de vaca care contine de 7 ori mai multi fosfati decat laptele uman.

In consecinta, raportul dintre agentii chelanti si precipitanti formeaza un sistem reglator al absorbtiei de Fe de catre intestin. Astfel se explica si frecventa mai crescuta a anemiilor la sugarii alimentati precoce cu lapte de vaca.

Fe provenit din distrugerea hematiilor este recuperat si reutilizat de organism.

Preparatele de Fe trebuie administrate cu prudenta deoarece sunt in general iritante pentru mucoasele tubului digestiv, dau diaree.


36.  Principiile alimentatiei corecte a copilului 0-1 an*


1.NECESARUL DE LICHIDE

150ml/kg corp, max 1000ml/zi

Poate creste la 200ml/kg corp/zi la:nn,prematur de la sapt III de viata,vara, pierderi prin diare,varsaturi


2.NECESARUL CALORIC

-in primul trim -110-120 kcal/kg/zi

-in al 2-lea trim-100-110 kcal/kg/zi

-in al 3 si 4 trim- 90-100 kcal/kg/zi


3.NECESARUL IN PRINCIPII ALIMENTARE MAXIMALE

a)proteine- 2-2.5 g /kg/zi in alim nat

3-35 g/kg/zi in alim artificiala

b) lipide 4-6g/kg/zi

c) glucide 10-12 g/kg/zi


4.Echilibrul alimentar

Ecuatia P:G:L=1:2:3


5.Necesarul in principii alimentare minerale

Vitamine –A=1000 ui/zi

-D=400-800UI/zi

-C=35-50 mg/zi

Minerale-Ca=1g/zi

-Fe=6-10mg/zi

Alim bogate in Fe: galbenus de ou=1mg Fe

100g ficat=13-15 mg Fe

100g carne=3-5 mg Fe


6.Jumatate din proteinele alimentare trebuie sa fie de origine animala ptr a asigura aportul de AA esentiali

7. Laptele uman este alim ideal care se adm in acelasi tyimp cu lichidele in cantitate de 150-200ml/kg corp/zi (pana la 1000ml/zi)


8. Laptele de vaca se adm 100 ml/kg/zi, maxim 700 ml/zi


37.  Alimentatia nou nascutului normal

38.  Principiile alimentatiei copilului cu greutate mica la nastere

39.  Principiile alimentatiei diversificate

Definitie: Alimentatia diversificata este alimentatia copilului dupa varsta de 4-6 luni cu alte alimente pe langa lapte.

Diversificarea alimentatiei sugarului urmareste trecerea de la alimentatia exclusiv lactata la o alimentatie asemanatoare alimentatiei adultului. Introducerea alimentelor solide sau semisolide in alimentatia sugarului este justificata de faptul ca laptele administrat pana la aceasta varsta nu mai poate asigura in totalitate nevoile nutritive ale sugarului. Aceste alimente nou introduse favorizeaza dezvoltarea musculaturii orale, masticatia si contribuie la dezvoltarea simtului gustativ si olfactiv al sugarului.


Diversificarea alimentatiei se face cu respectarea urmatoarelor reguli:

1)      Introducerea de alimente noi se face numai daca sugarul este perfect sanatos (chiar daca a implinit varsta diversificarii aceasta se amana pana la completa lui insanatosire).

2)      Diversificarea se va face prin administrarea unui singur aliment nou, la un singur pranz, in cantitate mica la inceput (20-30g) pe care o vom creste treptat in zilele urmatoare in asa fel incat intr-o saptamana sa inlocuim complet un pranz de lapte cu alimentul nou introdus.

3)      Nu se introduc simultan doua sau mai multe alimente noi, intervalul dintre ele trebuie sa fie minimum 7-10 zile.

4)      Alimentul nou introdus se da inaintea celor cu care copilul este obisnuit (la inceputul pranzului, cand copilul este flamand)

5)      Administrarea alimentelor se va face cu lingurita.

6)      La primele semne de intoleranta (varsaturi, diaree) se suprima alimentul nou introdus, se trateaza copilul, apoi se reia administrarea lui cu mai multa prudenta (in cantitati mult mai mici).

7)      Primul aliment nou cu care se incepe diversificarea va fi supa de legume deoarece acestea aduc in alimentatie saruri minerale de care acesti copii au mare nevoie.

8)      Din momentul inceperii diversificarii laptele de vaca nu se mai administreaza in dilutii ci numai integral.

9)      Toate pranzurile de diversificare trebuie sa aiba o valoare calorica mai mare decat pranzurile de lapte care se scot din alimentatie.

10)           Diversificarea urmareste inlocuirea treptata a pranzurilor de lapte si obisnuirea sugarului cu o alimentatie asemanatoare alimentatiei adultului.


40.  Criterii de stabilire a ratiei alimentare

41.  Compozitia colostrului

In primele 5 zile dupa nastere secretia lactata a femeii se numeste colostru.

Colostrul este un lichid galben opac, cu densitatea 1035-1045, contine 87% apa si are o reactie alcalina pH=7,4; pH-ul alcalin este favorabil activitatii enzimelor laptelui. Colostrul contine intre 3-8 milioane celule pe ml, macrofage, neutrofile, limfocite T si B, celule epiteliale, inclusiv detritus din canalele galactofore. Colostrul este mai bogat in proteine si Ig decat laptele matur de femeie.

Continutul in proteine variaza intre 27-41 g/l si diminueaza cu stabilirea fluxului laptelui. Concentratia in proteine este atribuita permeabilitatii capilare mari dupa nastere. Cazeina este in concentratie de 12g/l, iar proteinele din lactoser 15g/l.

Dintre proteinele din lactoser, alfalactalbumina are un nivel ceva mai scazut decat in laptele uman matur, in concordanta cu nivelul lactozei din lapte. Imunoglobulinele din laptele colostral au valori foarte mari, de 5-6 g/l, ca a 4-a zi dupa nastere ele sa reprezinte doar o zecime din valoarea lor initiala. Din cantitatea totala de Ig a colostrului, 90% sunt IgA, iar IgG si IgM sunt proportional mult mai scazute. Imunoglobulinele A din colostru inglobeaza Ac antipoliomielitici, anticoli, antistafilococici, anticoxakie. Ac serici pentru aceeasi germeni au structura IgG si IgM. Glanda mamara secreta mai ales IgA.

- Resorbtia intestinala a Ac din colostru cu trecerea lor in circulatia generala este redusa, fapt care determina pe multi autori sa considere ca laptele uman nu ar juca un rol in transmiterea Ac de la mama la copil. Ac din colostru rezista la actiunea fermentilor digestivi si impreuna cu Ac secretati de intestin distrug germenii patogenei din tractusul digestiv, oferind un grad crescut de imunitate locala.

- Lizozimul si lactotransferina din colostru intervin in acest proces, contribuind la protectia florei intestinale normale, care la randul ei stimuleaza productia de Ac. In incompatibilitatile sanguine feto-materne, in colostru se gasesc Ac antiRh si antieritrocitari de grup sanguin, a caror trecere prin bariera intestinala nu este demonstrata.

Hormonii corticosuprarenali si unii acizi aminati (triptofanul) sunt in cantitate mai mare in colostru decat in laptele matur.

Glucidele sunt in cantitate totala de 55-60 g/l. Lactoza este in proportie mica (37 g/l) cu concordanta cu nivelul alfalactalbuminei, care participa la sinteza ei. Oligozaharidele sunt bogat reprezentate in colostru (23g/l) si favorizeaza implantarea bacilului bifidus in intestinul nou-nascutului.

Lipidele totale sunt in cantitate de 30g/l, nivelul lor creste ulterior fiind reglat de prolactina. Acizii grasi nesaturati mai ales cei esentiali sunt in cantitate mare, cu rol in dezvoltarea sistemului nervos al nou-nascutului. Cantitatea de lipide este in corelatie cu activitatea redusa a lipoproteinlipazei din colostru si ale lipazelor intestinale ale nou-nascutului.

Sarurile minerale in cantitate de 3,9g/l. Nivelul Na, fosfor, calciu, fier, zinc, cupru este mare, in concordanta cu al proteinelor.

Vitaminele A, E, C, B 12 sunt bine reprezentate in colostru comparativ cu laptele matur.

Valoarea calorica a colostrului este de 580 kcal/l.


42.  Proteinele laptelui uman

Continut in apa 87%.

pH – 6,9 –7.

Densitate 1030


PROTEINELE totale se gasesc in cantitate de 10g/l din care 4g/l cazeina si 6g/l proteinele din lactoser (lactalbumine si lactoglobuline). Laptele uman este un lapte de tip albuminos in comparatie cu laptele de vaca (l.v.) care este bogat in cazeina.

Cazeina umana este o fosfoproteina polimorfa, contine 0,45% fosfor si 4% glucide. Aceasta bogatie in glucide a cazeinei umane permite formarea de glicopeptide usor absorbabile prin mucoasa intestinala, ceea ce explica in parte digestibilitatea mai buna a cazeinei laptelui de femeie. O particularitate a cazeinei umane o constituie miceliile ei mai mici decat cele ale cazeinei laptelui de vaca si explica precipitarea acesteia in flocoane fine, usor de atacat de catre enzimele digestive.

Cazeina este sintetizata de glanda mamara din acizii aminati din sange. Lactalbumina si lactoglobulina ar fi identice cu proteinele serului sanguin, ele sunt solubile, nu sunt coagulate de labferment si raman in lactoser dupa coagularea cazeinei sub actiunea labfermentului.

Cazeina are trei fractiuni:

alfa-cazeina 9%;

beta-cazeina 64%;

kappa-cazeina 27%, care sub actiunea labfermentului formeaza para-cazeina K(insolubila, cu greutatea moleculara mare si induce precipitarea cazeinei alfa si beta) si cazeinmacropeptida (molecula mica, asimilata cu factorul bifidogen II).

Proteinele din lactoser (6g/l):

alfalactalbumina (3,5g/l) contine lactosintetaza implicata in sinteza lactozei, ceea ce explica nivelul ridicat al lactozei din laptele uman;

lactotransferina este o glicoproteina capabila sa fixeze reversibil fierul. Se gaseste in cantitate de 1g/l.

Lactotransferina este chimic, fiziologic si imunologic diferita de serotransferina (din serul sanguin). Lactotransferina umana a fost considerata ca o proteina specifica laptelui, dar s-a demonstrat prezenta ei si in secretiile bronsice, saliva, secretii nazale, lacrimi, bila, suc pancreatic, urina. Ea participa la absorbtia fierului din lapte de catre intestin si stomac. Sub actiunea pH-ului gastric cedeaza fierul. La nivelul jejunului fixeaza din nou fierul pe care il cedeaza receptorilor din marginea in perie. Ea joaca rol de chelator de fier sustragand elementul indispensabil multiplicarii unor germeni patogeni de la nivelul intestinului si astfel are actiune bacteriostatica.

Se mai atribuie lactotransferinei si o actiune antitoxica.

La fel ca si IgA lactotransferina rezista la actiunea proteinazelor digestive.

Lactotransferina reprezinta pentru sugar un factor suplimentar de protectie al intestinului fata de agentii patogeni, factor care adauga actiunea sa la aceea a IgA secretorii, a lizozimului si a bacilului bifidus. De asemenea, ea indeplineste rol de ligant al Zn si Mg.

Betalactoglobulina este absenta in laptele uman si prezenta in laptele de vaca; laptele uman este un aliment nealergizant.

Lizozimul (500 mg/l, fata de 13g/l in laptele de vaca, deci de 3000 de ori mai mult in laptele uman) contribuie in mare masura la liza unor germeni intestinali, la potentializarea formarii anticorpilor si la coagularea in grunji fini a cazeinei.

Albuminele serice (din lactoser) sunt in cantitate de 0,3-0,5 g/l si se pare ca provin prin transfer din serul mamei, prin endocitoza. Ele indeplinesc rol de liganzi:

- proteine care leaga folatii;

- proteine care leaga vit. B12;

- proteine care leaga tirozina;

- proteine care leaga corticosteroizii;

- ozomucoidul – glicoproteina similara cu cea din ser;

- galactotermina – o fractiune a beta-cazeinei bogata in prolina.


Imunoglobulinele

IgAs (0,5g/l) sunt rezistente la enzimele proteolitice digestive, se fixeaza la suprafata mucoasei intestinale, aglutineaza antigenii de origine alimentara, virusurile si enterotoxinele bacteriilor, blocand aderarea lor la suprafetele epiteliale.

IgAs contin anticorpi anti Coli, Shigella, Salmonella, Klebsiela, Coxackie, Echo, Poliomielita, Hepatita B si Rujeolic.

Ig G si Ig M sunt in cantitati mici in lapte (10-20 mg/l) si nu difera structural de imunoglobulinele serice.


Enzimele - in numar de 20 au rol in digestia componentelor laptelui si in apararea antiinfectioasa;

- lizozimul este sintetizat de celule epiteliale mamare si are rol bacteriostatic;

- lipazele au rol in digestia trigliceridelor laptelui uman;

- alfa amilaza catalizeaza hidroliza amidonului in maltoza;

- galactozil transferaza este o enzima care leaga Mn, Zn, Co si Ca;

- sulfhidril oxidaza participa la sinteza IgAs in glanda mamara si la mentinerea potentialului redox in intestinul sugarului;

- lactoperoxidaza are actiune bacteriostatica;

- ribonucleaza catalizeaza hidroliza acidului ribonucleic.

Este cunoscut ca sugarul hranit la san creste mai bine cu o cantitate mai mica de proteine din laptele uman decat cu proteinele in cantitate mai mare din laptele de vaca, la un aport caloric egal. Aceasta inseamna ca proteinele laptelui uman, mai bogate in albumine decat in cazeina sunt absorbite si utilizate de catre sugar cu un randament optim.

Diferenta calitativa dintre proteinele l.u. si cele ale l.v. este ireductibila in starea actuala a stiintei. Nici un procedeu fizic sau chimic, nici o adaugire, nici o sustragere nu permite de a transforma o proteina din l.v. intr-o proteina din l.u. In acest sens nici un preparat nu merita stiintific numele de lapte umanizat.


43.  Glucidele laptelui uman

GLUCIDELE ( 70 g/l) sunt reprezentate de lactoza 60 g/l si oligozaharide 10 g/l. Lactoza l.u. este o beta lactoza, iar cea din l.v. o alfa lactoza.

Lactoza elaborata de glanda mamara este sursa de galactoza care intra in compozitia cerebrozidelor creierului. Lactoza este sintetizata de glanda mamara din glucoza sanguina.

In cursul maturarii laptelui uman lactoza si lipidele cresc in timp ce proteinele si sarurile minerale scad.


44.  Lipidele laptelui uman

Lipidele (36-40 g/l) sunt reprezentate mai ales de acizi grasi nesaturati (peste 50% fata de 20% in l.v.) dintre care acidul linoleic are rolul cel mai important si este de 5 ori mai mult in l.u. decat in l.v.

Lipidele contin 98% trigliceride, 1% fosfolipide si 0,5% colesterol. Trigliceridele contin un raport egal intre acizii grasi nesaturati si cei saturati.

Majoritatea acizilor grasi din l.u. sunt cu lant mediu de atomi de C (acid lauric C 12, acid miristic C 14) si lung ( acid palmitic C16, acid oleic C 18).

Acizii grasi mono si polinesaturati ( acid oleic, palmitoleic si linoleic) reprezinta peste 50% din totalul de acizi grasi din l.u. Acidul linoleic reprezinta 11% din totalul acizilor grasi din l.u. Din acidul linoleic C18 2w6 se vor forma acizi grasi nesaturati superiori ca acidul arahidonic C 20 4w6 care intervine in maturarea sistemului nervos in perioada neonatala.

Colesterolul si lecitina sunt in cantitati mai mari in l.u. decat in l.v.: colesterol 20 mg% fata de 14 mg% si lecitina 78 mg% fata de 57 mg%.

Prezenta lipazei in l.u. faciliteaza digestia grasimilor si favorizeaza eliberarea de acizi grasi rapid utilizabili pentru metabolismul energetic.

Spre sfarsitul suptului cantitatea de lipide din laptele uman creste de 4-5 ori producand senzatia de satietate.


45.  Flora intestinala a sugarului hranit cu lapte uman si rolul ei in organism

In intestinul sugarului alimentat cu l.u. se gaseste o flora microbiana compusa aproape exclusiv din bacilul bifidus, in timp ce in intestinul sugarului hranit artificial acesta lipseste si se gaseste in schimb enterococul, coliformi, anaerobi Gram negativi.

Bacilul bifidus fermenteaza lactoza, da nastere la acid lactic si acetic, coboara pH-ul intestinal si apara astfel sugarul impotriva germenilor patogeni, care sunt inhibati de mediul acid.

Bacilul bifidus, gratie acidifierii mediului intestinal, favorizeaza absorbtia de Ca, Fe, vit. D si lipide. El intervine si in sinteza de vit. B si K.

In l.u. se gasesc o serie de substante care stimuleaza dezvoltarea bacilului bifidus cunoscute sub denumirea de factori bifidogeni: lizozimul, gynolactoza, lactuloza, glicopeptidele, factorul bifidogen II (de natura peptidica) care este absent in l.u., dar ia nastere sub actiunea proteinazelor digestive ale sugarului.

Eutrofia si rezistenta la infectii a sugarului hranit la san a fost corelata cu prezenta acestei flore microbiene si pusa pe seama protectiei pe care o ofera acest germene.


46.  Mecanismul secretiei lactate

MECANISMUL SECRETIEI LACTATE este sub influenta factorilor endocrini si nervosi:

factorul endocrin este constituit de hormonii estrogeni (foliculina si progestina), care prin intermediul hormonilor hipofizari (factorii mamogeni 1 si 2) determina transformarile glandei mamare in vederea lactatiei.

Se pare ca foliculina actioneaza asupra canalelor galactofore, iar progestina asupra acinilor glandulari.

Declansarea si mentinerea secretiei lactate este sub controlul prolactinei secretata de hipofiza.

In timpul graviditatii hormonii estrogeni care au un titru foarte ridicat inhiba prolactina.

Dupa expulzia placentei hormonii estrogeni scad brusc in sangele lehuzei si prolactina actioneaza liber, determinand secretia lactata.

Sistemul nervos, prin excitatiile provenite de la intero si exteroceptorii mamelonari si areolari declansate de supt sau de storsul glandei mamare contribuie la formarea si mentinerea secretiei lactate.


47.  Evolutia secretiei lactate

Evolutia secretiei lactate

In perioada transformarii colostrului in lapte matur, dupa 3-4 zile de la nastere, se constata o crestere a turgescentei glandelor mamare si unele fenomene: durere, hipertermie locala si generala, cefalee, puls accelerat, leucocitoza cu limfocitoza si eozinofilie. Aceste fenomene sunt incadrate in asa numita “furie a laptelui”.

Uneori apar modificari ale starii psihice a mamelor ce pot ajunge pana la stari maniaco-depresive, incadrate in asa numita “psihoza de lactatie”, fenomene care dispar spontan in marea majoritate a cazurilor. Sunt rare cazurile cand se impune internarea mamelor in spitale de specialitate.

Secretia lactata are un maximum de intensitate intre a 15-a zi si 3 luni dupa nastere, poate dura un an sau mai mult daca este stimulata de supt sau stoarcerea sanului.

Dupa 4-5 luni de la nastere, laptele matern nu mai este suficient calitativ si cantitativ pentru dezvoltarea sugarului


48.  Factori care influenteaza secretia lactata

FACTORI CARE INFLUENTEAZA SECRETIA LACTATA

Cantitatea de lapte secretata in 24 ore depinde mai putin de volumul glandei mamare si mai mult de numarul acinilor glandulari, de sanatatea si conditiile de viata ale femeii care alapteaza:

varsta – femeile tinere au o secretie lactata mai abundenta decat cele in varsta;

paritatea – la primipare secretia lactata se instaleaza cu o intarziere de cateva zile si dureaza numai 1-2 luni;

felul nasterii – interventiile la nastere (cezariene, forceps, perineorafii) prin traumatisme si regim alimentar postoperator constituie factori inhibitori ai secretiei lactate;

alimentatia, repaosul, efortul fizic gradat si mai ales factorul psihic contribuie la mentinerea unei secretii lactate satisfacatoare;

Stimularea secretiei lactate se poate obtine prin mijloace fizice sau chimice: extrasul de placenta, vit. B12, vit. PP, vit. E, acetilcolina, oxitocina, razele ultraviolete, ultrascurte, diatermia pe san, cu efecte insa discutabile. Cele mai eficiente stimulente raman suptul, storsul glandei mamare si psihoterapia.

Laptele matern contine uneori substante progestative, care pot provoca sugarului asa zise “icter neonatal” datorat laptelui de femeie.

Acest icter apare cam catre sfarsitul primei saptamani de viata, se intensifica treptat si prezinta o bilirubinemie libera atingand valori de 200-300 mg/l.

Evolutia este favorabila in cel mult trei luni de la nastere. Starea generala a copilului este buna, nu prezinta hemoliza, hepatosplenomegalie si nici semne neurologice.

Substanta implicata in producerea icterului ar fi pregnan 3 alfa 20 beta diol. Aceasta substanta inhiba actiunea glucuronil transferazei si astfel se opreste conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic.


49.  Obstacole in alimentatia naturala

OBSTACOLE IN ALIMENTATIA NATURALA pot apare din partea copilului sau din partea mamei:

Din partea copilului:

malformatii ale cavitatii bucale (buza de iepure, gura de lup, retrognatismul);

infectii ( rinite, otite, pneumopatii);

boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite, encefalite);

prematuritate;

boala hemolitica a nou-nascutului;

ictere;

varsaturi.

Din partea mamei:

furia laptelui;

hipogalactia temporara a primiparelor;

mameloane ombilicate;

ragade si fisuri mamelonare;

limfangite, mastite;

cauze care influenteaza starea generala a mamei:

- T.B.C. evolutiv

- boli infectioase;

- boli cronice decompensate (cardiopatii, nefropatii, anemii, insuficiente hepatice);

- boli endocrine (Basedow);

- psihoze.

In diabetul corect tratat si in lues mama poate alapta copilul sau. In lues mama nu poate fi doica ( nu poate alapta un alt copil sanatos).


INTARCAREA

Alimentatia naturala prelungita este in defavoarea dezvoltarii copilului. Intarcarea trebuie sa se faca treptat, intre varsta de 8-10 luni, nu mai devreme de 6 luni, nu mai tarziu de 12 luni.


50.  Icterul neonatal datorat laptelui uman

Laptele matern contine uneori substante progestative, care pot provoca sugarului asa zise “icter neonatal” datorat laptelui de femeie.

Acest icter apare cam catre sfarsitul primei saptamani de viata, se intensifica treptat si prezinta o bilirubinemie libera atingand valori de 200-300 mg/l.

Evolutia este favorabila in cel mult trei luni de la nastere. Starea generala a copilului este buna, nu prezinta hemoliza, hepatosplenomegalie si nici semne neurologice.

Substanta implicata in producerea icterului ar fi pregnan 3 alfa 20 beta diol. Aceasta substanta inhiba actiunea glucuronil transferazei si astfel se opreste conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic.



51.  Proteinele laptelui de vaca

Definitie

Alimentatia artificiala este alimentatia copilului in primele 4 luni de viata cu un alt lapte decat laptele uman. Alt lapte poate fi: lapte de vaca, lapte praf conventional, pulberi de lapte adaptate sau semiadaptate, lapte acidifiat, lapte de oaie, de capra, de bivolita, etc. Cel mai utilizat este laptele de vaca si pulberile sale.

Compozitia laptelui de vaca a fost prezentata partial comparativ cu aceea a laptelui uman.

Din cele 32-34 g proteine dintr-un l de l.v., 28 g reprezinta cazeina si 4-6 g proteinele din lactoser ( lactalbumina si lactoglobuluina) de unde caracterul cazeinos al laptelui de vaca fata de cel albuminos al laptelui de femeie.

Cazeina l.v. precipita in stomacul copilului sub actiunea labfermentului, in boturi mari, care sunt mai greu de impregnat cu sucuri digestive, necesitand o perioada de digestie mai lunga, de unde necesitatea administrarii pranzurilor mai rare in alimentatia artificiala.

In laptele de vaca se gasesc anticorpi 0,5 g/l (Ig G si Ig M), properdina, complement, haptoglobulina, serumalbumine, ceruloplasmina.


52.  Glucidele laptelui de vaca

Glucidele laptelui de vaca sunt mai reduse cantitativ decat cele din laptele uman (48-50 g/l fata de 68-70 g/l). in laptele de vaca predomina izomerul alfa al lactozei, iar oligozaharidele lipsesc influentand nefavorabil flora bifida intestinala a sugarului alimentat artificial.


53.  Lipidele laptelui de vaca

Lipidele, in aceeasi cantitate ca in laptele de femeie – 36 g/l – au numai 20% acizi grasi nesaturati, fata de 50% in laptele uman si o cantitate de 5 ori mai mica de acid linoleic.


54.  Microbii laptelui de vaca

MICROBII LAPTELUI DE VACA


1.     Microbii fermentatiei lactice – transforma lactoza in acid lactic, creste aciditatea laptelui, iar la pH-ul de 4,6 cazeina precipita.

Acesti microbi nu produc spori si pot fi distrusi prin caldura. Temperatura optima la care se dezvolta este de 20-45 ˚C. Cei mai importanti sunt:

streptococul lactic;

streptococul termofilus;

streptococul lichefaciens;

termobacterium bulgaricum;

bacilul acidofil.

2.     Microbii saprofiti produc spori, fermenteaza lactoza, ataca cazeina dand produse de descompunere nocive ( indol, amoniac, etc.). Acestia sunt:

b. Coli;

enterococi;

b. lactis aerogenis;

piocianic;

proteus;

stafilococi;

b. mezentericus.

Desi nu sunt patogeni prin produsele lor dau diarei de diferite intensitati.

3.     Microbii patogeni – contamineaza laptele prin provenienta lor de la animale bolnave sau dupa mulgere, de pe maini, vase murdare:

dizenteric;

B. Koch;

Stafilococi;

Germenii febrei aftoase;

Streptococi;

Etc.

PH-ul laptelui de vaca este de 6,5-6,7.

Calitatea laptelui de vaca depinde in primul rand de alimentatia animalului precum si de starea de igiena a staulelor, a mulgatorilor, a mijloacelor de recoltare, pastrare, transport si distributie.


55.  Intoleranta la laptele de vaca

INTOLERANTA LA LAPTELE DE VACA


Intoleranta la laptele de vaca ar fi datorita betalactoglobulinei si uneori lactoalbuminei din lactoser, la copiii sensibilizati inca din viata intrauterina de proteine antigenice sau anticorpi materni care strabat placenta sau de proteine nedigerate din laptele de vaca, ajunse in laptele sau in sangele matern.

Simptomele intolerantei: semne generale de soc anafilactic ( paloare, colaps, varsaturi, eruptii cutanate) si diaree dupa ingestia laptelui de vaca. Intreruperea alimentatiei cu lapte de vaca duce la disparitia rapida a acestor semne.



56.  Alimentatia mixta (exemplu pentru un sugar in luna a-III-a)*



Se folosesc 2 medode :


a)     met complementara

6 pranzuri x 60 ml lapte uman

6 pranzuri x 70 ml prep ptr luna 3-a

+ 50 ml suc de fructe


b)     metoda alternativa

-3 pranzuri x 130 ml Lapte uman

-3 pranzuri x 130 ml prep ptr luna 3

-+50 ml suc de fructe


Prep ptr luna 3 --- chilumil1, humana 1

--- lapte praf 10% in mucilagiu de orez 3% + 5% zahar

---lapte de vaca 2/3 cu mucilagiu de orez 3% +5% zahar


57.  Alimentatia in primele 10 zile de viata

3 TIPURI DE ALIM:

A) NATURALA

I zi - 50 ml ser glucozat 5% dupa primele 6 ore de la nastere

II zi- 7 pranzuri x 20 ml lapte uman

III zi -7 pranzuri x 30 ml lapte uman


VIII zi -7 pranzuri x 80 ml lapte uman

IX , X zi - 7 pranzuri x 90 ml lapte uman


B) I zi – 50 ml ser glucozat 5% chilumil 1 , humana 0

II zi --7 pranzuri x 20 ml lapte praf 8% diluat in apa

III zi --7 pranzuri x30 ml fiarta+5% zahar

IV zi --7 pranzuri x40ml Lapte de vaca ½ diluat in apa

. fiarta +5% zahar

.


.

VIII zi --7 pranzuri x80 ml

IX , X zi -7 pranzuri x90 ml

C)alim mixta in ziua a VIII folosind metoda complementara:

7 pranzuri x------50 ml lapte uman

-------30-40 ml prep ptr luna I,chilumil1 , humana 1,lapte praf 8% diluat in apa fiarta ,+5% zahar, lapte de vaca1/2 diluat cu apa fiarta +5% zahar



58.  Posibilitati de alimentatie a unui sugar in varsta de 2 luni si 2 saptamani

59.   Alimentatia unui sugar in varsta de 4 luni si 3 saptamani la care mama are suficient lapte

60.         Alimentatia unui sugar in varsta de 5 luni si 2 saptamani care a fost alimentat artificial de la nastere

61.  Alimentatia la varsta de 10 luni si 1 saptamana

62.  Alimentatia copilului 1-3 ani

In perioada 1-3 ani se impun modificari in alimentatia copilului in ceea ce priveste varietatea meniului, imbogatirea lui si modul de prezentare a acestuia.

La aceasta varsta se perfectioneaza si se completeaza dentitia, se dezvolta simtul gustativ, se dezvolta preferintele alimentare si se fixeaza unele obiceiuri alimentare pentru toata viata. Copilul invata sa mestece mai bine, incepe sa bea singur din cana, cauta sa manuiasca lingurita (la 1 an si 3 luni duce singur la gura lingurita cu alimente consistente, la 1 an si 7 luni duce singur la gura lingurita cu supa). Pentru a inlesni aceasta tendinta la autoservire este necesar un meniu variat, cu feluri de mancare prezentate atragator si o ambianta linistita, in care vocea calma si zambetul adultului sa faca din necesitatea alimentatiei o placere pentru copil.

Nevoia de lichide la aceasta varsta este de 125 ml/kg/zi.

Nevoia de principii alimentare maximale sunt:

proteine – 2,5-3g/kg/zi – asigurate de laptele de vaca, un ou intreg la 2-3 zile, 50g/zi carne de pasare, vita, peste, creier sau ficat de 3 ori/sapt;

lipide – 4-5g/kg/zi – asigurate de unt, smantana, uleiuri vegetale si margarina, in care sa predomine acizii grasi nesaturati iar colesterolul sa fie limitat;



glucide – 10-12g/kg/zi – asigurate de paine, paste fainoase, mamaliga, orez, biscuiti, fructe, legume si produse zaharoase.

Necesarul de calorii la aceasta varsta este de 80-100 Kcal/kg/zi.

Din acestea 40-50% vor fi reprezentate de glucide, lipidele trebuie sa reprezinte 33-40% din ratia calorica zilnica iar proteinele 10-15%.

Echilibrul alimentar intre P:L:G este de 1:1,2:3,5.

Laptele de vaca nu va depasi 500 ml/zi.

Fibrele alimentare cu rol in perstaltismul intestinal, nu trebuie sa lipseasca din alimentatia copilului la aceasta varsta. Legumele cele mai folosite la aceasta varsta sunt: cartofii, radacinoasele, fasolea verde, conopida, dovleceii, spanacul, tomatele si pot fi administrate in cantitate de 200-300 g/zi. Ele se dau sub forma de supe crema, piureuri, soteuri sau salate.

Fructele trebuie sa faca parte din alimentatia zilnica, sub forma de sucuri, piureuri, compoturi sau ca fructe intregi.

Se va evita supraalimentatia cu glucide care predispune la carii dentare.

Repartitia pe mese va fi urmatoarea:

masa de pranz sa reprezinte 40-50% din totalul ratiei/zi;

masa de seara 20-30%;

masa de dimineata 15-20%;

cele doua gustari (ora 10 si17) 10-15%.

Deci copilul va primi 3 mese principale si doua gustari:

q      masa de pranz – cea mai importanta, va fi compusa din trei feluri:

felul I – supa sau ciorba de zarzavat sau carne, cu legume pasate, acrita cu bors sau lamaie in cantitate de 150 ml;

felul II carne tocata (sub forma de perisoare, parjoale cu sos de rosii sau smantana, sarmale in foi de vita, rulada de carne, sufleuri) cu garnitura de legume (soteuri de morcov, conopida, piure de cartofi). Se va da carne de pasare, vaca, sau dupa 2 ani, carne de porc slaba. Se contraindica carnea de berbec sau miel care se digera mult mai greu. La o masa se poate da in medie 50g carne.

felul III – desertul va fi constituit din compot pasat, limonada, oranjada, prajitura facuta in casa.

La sfarsitul mesei se va oferi 100-150 ml apa.

q        masa de seara va fi compusa dintr-un prim fel (salate de legume, omleta, papanasi, mamaliga cu branza de vaci si smantana, budinca de fainoase) si un al doilea fel care va contine 250 ml lapte sau iaurt cu paine sau biscuiti.

q        masa de dimineata va cuprinde 250 ml lapte de vaca cu paine cu unt, gem, miere de albine.

q        cele doua gustari – de la ora 10 si 17 vor fi constituite in general din fructe si compoturi.

Folosirea biberonului dupa varsta de 1 an determina de multe ori anorexie nervoasa, otite medii acute, disfunctii motorii orale si manuale.

Dupa varsta de 1 an alimentatia are un important rol educativ. Copilul va fi asezat la masa cu fata de masa, babeta la gat si tacam propriu si va fi invatat sa tina singur in mana lingurita cu care sa se serveasca. Este bine ca el sa serveasca unele mese impreuna cu familia, fiind supravegheat pentru obisnuirea cu bunele deprinderi.


63.  Alimente interzise la copilul 1-3 ani

Alimentele interzise la aceasta varsta sunt: carnea de vanat sau conservata, mazarea, fasolea boabe, varza, condimentele, alcoolul, cafeaua.



64.  Definitia si gradele prematuritatii

Definitie: Prematurul este nou nascutul cu varsta gestationala mai mica de 37 saptamani, cu greutatea mai mica de 2500g si lungimea mai mica de 47cm. Prematurul are greutatea corespunzatoare varstei gestationale.

  Gradele de prematuritate

  In functie de greutatea de la nastere, prematurii se clasifica in urmatoarele grade:

gradul I:   2499 – 2000g;

gradul II:  1999 – 1500g;

gradul III:  1499 – 1000g;

gradul IV:  sub 1000g.


65.  Cauzele prematuritatii

Etiologia prematuritatii

  Cauzele care duc la o nastere prematura sunt numeroase si foarte variate, care adesea se asociaza, fiind greu de distins contributia fiecareia. Este greu sa se separe cauzele care produc nasterea prematura de cele care intarzie cresterea intrauterina.

  Cauzele cunoscute ca generatoare de nasteri premature se pot imparti in: cauze materne, fetale, socio-economice si cu etiologie neprecizata.

Cauze materne

varsta mamei sub 20 ani si peste 40 ani;

talia mica a mamei (<1,56m) si greutatea mica a mamei;

cauze obstetricale:

uterine: uter infantil, malformatii uterine, tumori, endometrita cronica, fibromatoza uterina, incompetenta cervicala;

placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placenta, placenta praevia;

ruptura prematura a membranelor, avorturi repetate, bazin stramt, multiparitate, oligo/polihidramnios;

boli acute: gripa, pneumonie, hepatita;

boli cronice: tuberculoza, boli renale sau cardiace;

intoxicatii cronice: tabagism, alcoolism, saturnism;

autointoxicatii: toxemia gravidica, diabetul;

istoric de infertilitate;

sarcini intre care exista un interval prea mic sau prea mare de timp;

dezechilibre hormonale;

Cauze fetale

sarcina gemelara;

boli ereditare ale fatului;

malformatii fetale;

eritroblastoza.

Cauze sociale

status socio-economic scazut;

nivel redus de educatie;

traumatisme fizice/psihice;

efort excesiv;

nerespectarea regulilor de igiena.

Cauze necunoscute – 30%.


66.  Aspectul clinic al prematurului

 Prematurul prezinta niste caractere clinice specifice astfel incat, in situatiile in care nu se cunoaste durata gestatiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic.

 Capul mare reprezinta 1/3 din lungime, suturile sunt dehiscente si fontanelele larg deschise, parul rar. Fata este mica, triunghiulara, cu aspect senil, gura mare, barbia ascutita, gatul subtire. Pavilioanele urechilor jos implantate, lipite de cap, cu slaba dezvoltare a cartilajelor.

 Toracele este mic, slab dezvoltat, contrasteaza cu abdomenul voluminos. Perimetrul toracic variaza intre 25-31cm. Perimetrul toracic de 23cm reprezinta un prognostic rezervat, iar cand este sub 21cm, prematurul este considerat neviabil.

Abdomenul este latit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare si a volumului mare al ficatului, prezinta frecvent dehiscenta dreptilor abdominali, hernii ombilicale si inghinale. Ombilicul este situat mai aproape de simfiza pubiana.

 Membrele sunt scurte si subtiri.

 Tegumentele sunt subtiri, de culoare rosie la nastere si devin palide dupa o saptamana. Lanugo este abundent pe fata, membre si partea posterioara a trunchiului, iar vernix caseosa este in cantitate redusa sau lipseste. Descuamatia fiziologica e prelungita, lamelara sau furfuracee. Suprafata cutanata este mare in raport cu volumul corpului, de aceea pielea atarna in pliuri.

 Unghiile sunt moi, scurte si lipsite de striatiuni longitudinale.

 Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare, fara prezenta nodulului.

 Tesutul celular subcutanat este foarte mult redus.

 Sistemul muscular este redus si hipoton, fara relief, turgorul este foarte mult diminuat.

 Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt intarziate si ne pot indica intr-o oarecare masura varsta prematurului: punctul de osificare calcanean apare la 6 luni de gestatie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Béclard) apare aproape de nastere.

 Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Baietii prezinta o incompleta coborare a testiculilor, iar scrotul este mic, fara pliuri si nepigmentat. Fetele au vulva larg deschisa, cu labiile mari slab dezvoltate, care nu acopera labiile mici si clitorisul.

Prematurii prezinta numeroase deficiente morfofunctionale, care cresc cu gradul de prematuritate si dicteaza viabilitatea lor.


67.  Particularitatile aparatului respirator la prematur

 Aparatul respirator prezinta deficiente morfofunctionale care sunt cu atat mai grave cu cat nasterea a avut loc mult mai inainte de termen. La o varsta gestationala de 24-28 saptamani pulmonul prezinta caracterele pulmonului fetal, care sufera modificari pentru respiratia atmosferica.

 Cutia toracica ingusta, coastele orizontale slab mineralizate, hipotonia musculaturii si pozitia inalta a diafragmului limiteaza excursia plamanilor. Hipotonia musculaturii respiratorii si maleabilitatea cutiei toracice favorizeaza tirajul.

 Arborele traheobronsic este ingust, iar elasticitatea plamanilor este scazuta. Mecanica respiratorie deficitara determina hipoventilatia.

 Alveolele se prezinta sub forma de canale cu epiteliu cubic, la distanta de capilare, in mijlocul unui mezenchim dens, bogat in tesut interstitial, cu putin tesut elastic. La suprafata epiteliului alveolar exista o lama subtire de lichid care determina o tensiune superficiala ridicata ce mentine in contact peretii alveolari si favorizeaza atelectazia pulmonara si dificultatea de ventilatie.

 Surfactantul este o substanta lipoproteica ale carei molecule patrund intre moleculele lichidului ce acopera suprafata alveolelor. El scade tensiunea superficiala la nivelul alveolei, diminuand coeziunea acestora si astfel amelioreaza ventilatia si hematoza, realizand epurarea pulmonara.

 La prematur, deficitul calitativ si cantitativ de surfactant mentine crescuta tensiunea superficiala la nivelul alveolei, lichidul persista si favorizeaza colabarea alveolei In expir, alveolele se colabeaza complet, iar o noua respiratie destinde alveolele de la inceput.

 Cu cat gestatia este mai scurta, deficitul de surfactant va fi mai mare si dificultatile respiratorii mai pronuntate.

 Circulatia sanguina este deficitara cu perfuzie alveolara scazuta datorita arterelor pulmonare care au peretii grosi, cu lumen mic si capilare slab dezvoltate. Rezistenta mare in circulatia pulmonara determina trecerea partiala a sangelui prin canalul arterial si orificiul Botal, adica o intoarcere in parte la circulatia fetala.

 Toate acestea determina hipoxie, care la randul ei creaza vasoconstrictie pulmonara la nivelul micii circulatii, cu accentuarea hipoxiei. Aceasta duce la alterarea vasculara cu leziuni ale epiteliului alveolar, cu edem si transudat, cu fibrina intraalveolar si cu formarea de membrane hialine. Sistemul fibrinolitic este deficitar, exista deficienta plasminogenului si a plasminei, ceea ce explica lipsa de resorbtie a membranelor formate.

 La deficienta functiei respiratorii contribuie si deficienta centrului respirator care se compune din trei parti:

apneustic – in partea superioara a bulbului;

pneumotaxic – in protuberanta;

gasping – in partea inferioara a bulbului.

  Centrul apneustic da contractia tonica a muschilor respiratori, in hipoxie este cel mai vulnerabil si inceteaza sa funsctioneze. In respiratie intervine automatismul centrului gasping, mai vechi in seria filogenetica, care determina o respiratie rudimentara, primitiva, agonica, cu inspir brusc si sacadat, cu miscari spasmodice ale gurii si mandibulei, urmate de lungi pauze respiratorii, care pot preceda oprirea definitiva a respiratiei.

  Imperfectiunea centrilor respiratori superiori si automatismul celor inferiori ar fi cauza crizelor de apnee ale prematurului. Apneea recurenta a prematurului este definita ca incetarea respiratiei pentru o perioada de 20-30 secunde, care se insoteste de bradicardie (sub 80 batai/minut), cu sau fara cianoza. Bradicardia este declansata reflex de hipoxie, reprezentand un raspuns compensator pentru a economisi oxigenul necesar creierului si inimii. Exista trei tipuri de apnee: centrala, obstructiva si mixta.

apneea centrala se caracterizeaza prin incetarea miscarilor respiratorii si a fluxului nazal;

apneea obstructiva prezinta incetarea fluxului aerian nazal in timp ce miscarile respiratorii continua;

apneea mixta este o combinatie intre apneea centrala si cea obstructiva.

Hematoza deficitara determina hipoxia. Saturarea cu oxigen a prematurului este 50-60%. Prematurul este partial protejat de hemoglobina fetala care are o afinitate mare pentru oxigen. Hemoglobina fetala fixeaza mai greu dioxidul de carbon, favorizandu-i eliminarea. Pe de alta parte, prematurul suporta mai bine hipoxia deoarece creierul sau utilizeaza ca sursa de energie glicoliza anaeroba.

Deficientele aparatului respirator a prematurului au drept consecinta imposibilitatea crearii capacitatii reziduale functionale (CRF). CRF este formata din aerul rezidual + aerul de rezerva. CRF este aerul ce ramane in alveole intre doua respiratii obisnuite si are un important rol fiziologic. Ea asigura schimbul permanent al gazelor alveolo-capilare, mentine partial deschise caile respiratorii dupa expir si usureaza inspirul urmator.

  La prematur se stabileste greu capacitatea reziduala functionala. Pulmonul se turteste complet in expir. Fiecare inspir nou incepe cu destinderea alveolelor de la inceput. Schimbul de gaze se face astfel numai in inspir. Inspirul se face cu dificultate si cu mare efort din partea musculaturii intercostale care se deprima deoarece trebuie invinsa coeziunea peretilor alveolari si a bronsiilor; aceasta coeziune se datoreaza tensiunii superficiale creata de lichidul ce le acopera, care se opune expansiunii pulmonului si este favorizata de lipsa surfactantului. Tensiunea superficiala tinde sa inchida alveolele si sa provoace colapsul pulmonar. Zonele cele mai rezistente la ventilatie sunt bazele si regiunile paravertebrale.

  Hipoxia prematurului care rezulta din deficienta hematozei si hipercapneea dau acidoza respiratorie de durata. Catabolismul tisular important si epuizarea rezervelor de glucide pentru eliberarea energiei necesare, duce la acumularea de acid lactic si crearea unei acidoze metabolice, care se adauga acidozei respiratorii. Acidoza are drept consecinte:

deprimarea activitatii inotrope si cronotrope a miocardului;

diminuarea filtrarii glomerulare si scaderea reabsorbtiei tubulare, mai ales pentru bicarbonat;

perturba activitatea cerebrala;

utilizarea glucozei este inhibata;

este tulburata functia pompei de sodiu; potasiul iese din celula si creste in spatiul extracelular;

determina vasoconstrictia arterelor pulmonare, cu perfuzia alveolara scazuta. Rezistenta mare in circulatia pulmonara prelungeste permeabilitatea canalului arterial si a orificiului lui Botal, cu mentinerea (partiala) a circulatiei fetale. Acestea au ca rezultat agravarea hipoxiei. Se creeaza astfel un cerc vicios.

 Cand hipoxia se agraveaza, apare oboseala musculaturii respiratorii. Respiratia devine foarte grea si costisitoare, apare detresa respiratorie. Mecanismul fundamental al mortii in detresa respiratorie este reprezentat de epuizarea musculara.


68.  Particularitatile aparatului digestiv la prematur

Prematurul prezinta particularitati ale functiei de nutritie comparativ cu nou nascutul la termen.

 Secretia salivara redusa, mucoasa bucala permeabila si uscata favorizeaza aparitia stomatitei. Amilaza salivara este prezenta la nastere.

 Reflexul de supt este absent la o varsta gestationala mai mica de 33-34 saptamani. Organizarea suptului in sensul cresterii stabilitatii si coerentei este secundara maturizarii sistemului nervos. Abilitatea prematurului de a trece la alimentatia orala este semnalul integrarii sale senzitivo-motorii. Reflexul de deglutitie este absent la majoritatea copiilor cu greutatea la nastere mai mica de 2000g.

 Capacitatea gastrica este redusa (30-90ml), mucoasa are putine pliuri, glandele si fibrele musculare sunt slab dezvoltate, iar evacuarea este intarziata. Secretia de acid clorhidric este buna, pH-ul gastric este in jur de 5, labfermentul, pepsina si lipaza gastrica sunt prezente la nastere.

 Musculatura intestinala este hipotona, cu miscari peristaltice lente ce favorizeaza meteorismul si constipatia. Permeabilitatea mucoasei intestinale este mult crescuta.

 Dizaharidazele (invertaza, maltaza si lactaza) au o activitate normala la nastere. Amilaza pancreatica lipseste, lipaza reprezinta 20% din activitatea nou nascutului la termen, iar activitatea tripsinei este normala.

 Ficatul are o structura de tip embrionar, cu focare de hematopoieza. Lobulatia si cordoanele Remak sunt neprecis conturate. Imaturitatea functiei hepatice se traduce prin:

icterul prematurului este mai frecvent, prelungit si intens deoarece functia de glucuronoconjugare este deficitara; bilirubina poate ajunge la 150mg/l, ceea ce pune problema fototerapiei sau exsanguinotransfuziei, fara a exista vreo incompatibilitate Rh sau ABO.

hipoalbuminemia ce favorizeaza aparitia edemelor;

hipoprotrombinemia care explica, alaturi de fragilitatea vasculara crescuta, tendinta la hemoragii;

hipoglicemia apare datorita depozitelor inadecvate de glicogen la nivelul ficatului.

 Digestia si absorbtia proteinelor din lapte este la fel cu a nou nascutului la termen.

 Digestia si absorbtia lipidelor se face numai in proportie de 50-60% pentru cele din laptele de vaca si 90% pentru cele din laptele uman. Superioritatea absorbtiei lipidelor din laptele uman se datoreaza lipazelor existente in acest lapte. Ele suplinesc deficitul lipazei pancreatice si actioneaza sinergic cu lipaza linguala ce are rol major in digestia lipidelor in perioada neonatala.

 Digestia si absorbtia glucidelor este satisfacatoare la prematur. Lactaza prezinta un deficit tranzitor in prima saptamana de viata. Prematurul poate utiliza lactoza din laptele matern, precum si zaharoza sau maltoza din unele formule de lapte.


69.  Particularitatile aparatului cardio-vascular al prematurului


La nivelul aparatului cardio-vascular al prematurului notam:

1.     rezistenta mare in circulatia pulmonara si ca urmare, marirea de volum a VD cu devierea axei electrice a cordului la dreapta (pe ECG);

2.     permeabilitatea orificiului Botal si a canalului arterial care se insoteste de suflurile corespunzatoare;

3.     bataile cordului slabe si neregulate. Puls 140-160/min;

4.     oxigenarea scazuta a miocardului precum si epuizarea rezervelor mici de glicogen duc la aparitia insuficientei cardiace;

5.     tensiunea arteriala mica 45-70mmHg/30-45mmHg determina irigatia redusa si lenta a periferiei;

6.     arterele au tesut elastic slab dezvoltat, sunt fragile, favorizand aparitia hemoragiilor;

7.     permeabilitatea mare a capilarelor + hipoproteinemia determina aparitia edemelor la prematur.

Maduva hematogena este restransa, prematurul mai are insule de hematopoieza in ficat, splina si rinichi. Hematiile in numar de 5.000.000/cm3 la nastere au o durata scurta de viata, in medie 78 zile si prezinta anizocitoza si poikilocitoza, cu persistenta elementelor tinere macrocitare. Ht 40% scade in primele 2 luni la 16%.

Hb F in cantitate mare 50% persista timp indelungat.

Datorita hemolizei cat si hipofunctiei medulare apare in primele 2 luni o anemie normocroma normocitara numita anemia prematurului. Dupa aceasta varsta si dupa epuizarea rezervelor de Fe anemia devine hipocroma, microcitara.

Numarul de leucocite la nastere este intre 8-10.000/mm3 cu predominenta PN, iar dupa 2-3 sapt. in formula predomina limfocitele.

Trombocitele sunt in numar de 100.000-140.000/cm3.

Factorii de coagulare au valori scazute la care se adauga fragilitatea capilara explica tendinta la hemoragii a prematurului.


 Dupa nastere, tulburarile de ventilare si hipoxia produc la prematur vasoconstrictie pulmonara, mentine rezistenta in circulatia pulmonara, permeabilitatea orificiului lui Botal si a canalului arterial, care se insotesc de suflurile corespunzatoare.

 Ventriculul drept este marit din cauza dificultatilor din circulatia pulmonara si a slabei rezistente in marea circulatie.

 Oxigenarea scazuta a miocardului precum si epuizarea rezervelor mici de glicogen duc la aparitia insuficientei cardiace, bataile cordului sunt slabe si neregulate.

 Tensiunea arteriala este mica (45-70mmHg/30-45mmHg) si determina irigatia redusa si lenta a periferiei.

 Arterele (indeosebi arterele cerebrale) au tunica conjunctivo-elastica slab dezvoltata, sunt fragile, favorizand aparitia hemoragiilor. Permeabilitatea mare a capilarelor impreuna cu hipoproteinemia determina aparitia edemelor la prematur.

 Electrocardiografic, se noteaza devierea axei electrice la dreapta si subdenivelari ale intervalului ST.


 La nastere, prematurul prezinta zone largi de hematopieza in ficat si splina, in timp ce maduva hematogena este redusa.

 Eritrocitele prematurului sunt mari (8-9 μ) si se deformeaza greu in primele doua saptamani de viata. Slaba deformare a eritrocitelor le ingreuneaza trecerea prin capilarele sanguine (care au diametrul de 3-4 μ), ceea ce determina cresterea vascozitatii sangelui, tulburarea oxigenarii tesuturilor si hemoliza. Durata medie de viata a eritrocitelor prematurului este in medie de 50 zile. Cresterea volumului sanguin, proportionala cu a masei corporale, se face pe seama maririi volumului plasmatic. Hemoglobina fetala este in proportie mare (90-100%) si persista timp indelungat.

 Datorita hemolizei si hipofunctiei medulare apare in primele 2 luni o anemie normocroma normocitara numita anemia precoce a prematurului. Dupa varsta de 3 luni, cand se epuizeaza rezervele precare de fier si aportul prin lapte este nesatisfacator, apare anemia tardiva a prematurului, microcitara si hipocroma, prin carenta de fier.

 In periferie, se gaseste leucopenie cu granulocitoza relativa.

 Trombocitele sunt in numar de 100.000-150.000/cm3.

 Factorii de coagulare au valori scazute la care se adauga fragilitatea capilara ceea ce explica tendinta la hemoragii a prematurului.



70.  Deficienta functiei de termoreglare la prematur

Dupa nastere, temperatura corporala a prematurului scade cu 2-3° si revine la 37° in 2-3 zile, uneori intr-o saptamana.

 Lupta impotriva frigului care se face prin cresterea activitatii musculare si a tonusului muscular, joaca rol minim la prematur, in schimb termogeneza chimica pare esentiala. Ea comporta o marire generala a oxidarilor celulare dar mai ales a oxidarii acizilor grasi a grasimilor brune de la baza gatului si din mediastin. Trigliceridele grasimilor brune sunt hidrolizate sub actiunea catecolaminelor in acizi grasi care prin oxidare dau o mare cantitate de caldura, care va fi distribuita organismului prin circulatia sanguina ca intr-un sistem de incalzire centrala.

 In ceea ce priveste termoliza, prematurul are o suprafata cutanata mare in raport cu greutatea lor si paniculul adipos este foarte redus, deci mari posibilitati de pierdere de caldura.

Suprafata cutanata/Kgc (suprafata cutanata specifica) a copilului cu G mica la nastere este de 3 ori mai mare ca a adultului ceea ce face ca si pierderea de caldura sa fie de 3 ori mai mare ca a adultului pe Kg corp. In plus, absenta stratului izolator de grasime subcutanata face ca ei sa aiba o pierdere de caldura in plus de inca 40%. Daca se cumuleaza cei doi factori, apare o pierdere de caldura raportata pe Kgcorp de 5 ori mai mare ca a adultului.

 Fata de aceasta enorma pierdere de caldura, termogeneza devine foarte costisitoare in oxigen si substante energetice.

 In consecinta, incalzirea copilului cu G mica la nastere devine o necesitate absoluta pentru a reduce cheltuielile energetice si nevoile alimentare. Punctul de neutralitate termica la care copilul are un consum minim de oxigen, o termogeneza minima, este temperatura de 32°C. Cu cat avem nevoie de temperatura ambianta mai mare pentru a mentine temperatura acestor copii la 37°, cu atat debilitatea lor este mai mare.

 Hipotermia si anoxia copilului cu G mica la nastere duc la o deficienta completa a centrilor nervosi, la colaps vascular, la hemoragii capilare difuze, la hipoglicemie si tulburari renale grave. Hipotermia la 32°C timp de 12 ore este fatala. Datorita hipotermiei se produce la copilul cu G mica la nastere o tulburare tisulara grava numita sclerem care consta intr-o induratie ceroasa a tegumentelor si a tesutului celular subcutanat ce nu mai permite formarea pliului cutanat, dand senzatia de cauciuc la pensarea tegumentelor.



71.  Deficienta renala a prematurului

Rinichii prematurului prezinta lobulatie embrionara accentuata, infarcte uratice pronuntate, iar albuminuria in primele zile de viata este aproape constanta datorita unei permeabilitati glomerulare crescute. Imaturitatea renala determina dezechilibru in eliminarea ureei, clorurilor, fosfatilor si incarcare cu radicali acizi, datorita inabilitatii rinichilor imaturi de a conserva bicarbonatul.

Irigarea renala este scazuta si filtrarea glomerulara deficienta. Capacitatea de dilutie si de concentratie este deficitara.

 Prematurul retine sodiu si face edeme, este vorba de un deficit de concentratie si o reducere a secretiei tubulare. Schimbul de ioni de H+ scazut explica tendinta la acidoza a prematurului, cresterea acidului lactic si scaderea amoniogenezei.


72.  Deficienta mijloacelor de aparare ale prematurului

 Deficienta mijloacelor de aparare a prematurului se manifesta atat in cadrul procesului de aparare nespecifica a pielii, mucoaselor si aparatului fagocitar, a factorilor serici nespecifici, cat si la nivelul apararii specifice – imunitate umorala si celulara.

 Pielea – lipsa paturii cornoase precum si lipsa aciditatii data de glandele sudoripare face ca pielea sa nu mai joace rolul de bariera, prematurul fiind considerat ca o plaga deschisa. La nivelul mucoaselor lipsesc aproape complet imunoglobulinele A secretorii. Activitatea fagocitara a prematurului reprezinta 50-60% din valorile adultului datorita raspunsului chemotactic slab al leucocitelor. De cele mai multe ori infectiile grave evolueaza fara o crestere a numarului de leucocite, chiar uneori cu leucopenie.

 Factorii serici nespecifici, opsoninele, complementul, properdina, lizozimul au fost gasiti deasemenea scazuti.

 Imunitatea specifica umorala este mult redusa. IgG de la mama trec la fat in ultimele luni de sarcina, astfel ca prematurul vine pe lume numai cu 0,5-1 g/l IgG, in timp ce nou nascutul la termen cu 9-10g/l.

 Fractiunile globulinice legate de imunogeneza proprie, IgM si IgA care apar la nou nascutul la termen catre sfarsitul celei de a 2-a saptamani de viata, apar mai tarziu la prematur.

 Aspectele clinice ale infectiilor sunt nespecifice si dificil de recunoscut

 Particularitatile echilibrului hidro-electrolitic la prematur se manifesta prin:

continut hidric al organismului de 75-82%;

cantitatea mare de apa se afla in sectorul extracelular;

hidrolabilitate mare din cauza mobilizarii usoare a apei extracelulare;

tendinta de retentie a Na si formarea de edeme;

tendinta la hipocalcemie manifesta (rezervele de Ca sunt mai mici datorita unei gestatii scurte), aportul alimentar nu asigura nevolile mari ale prematurului.

rezervele mici de Fe, aportul alimentar neglijabil (prin lapte) si intensitatea hematopoiezei la prematur genereaza anemia feripriva in jurul varstei de 3 luni.


73.  Particularitatile metabolismului hidroelectrolitic la prematur

 Particularitatile echilibrului hidro-electrolitic la prematur se manifesta prin:

continut hidric al organismului de 75-82%;

cantitatea mare de apa se afla in sectorul extracelular;

hidrolabilitate mare din cauza mobilizarii usoare a apei extracelulare;

tendinta de retentie a Na si formarea de edeme;

tendinta la hipocalcemie manifesta (rezervele de Ca sunt mai mici datorita unei gestatii scurte), aportul alimentar nu asigura nevolile mari ale prematurului.

rezervele mici de Fe, aportul alimentar neglijabil (prin lapte) si intensitatea hematopoiezei la prematur genereaza anemia feripriva in jurul varstei de 3 luni.


74.  Deficienta cerebrala a prematurului

  Creierul prezinta circumvolutiile si santurile abia schitate. Distinctia intre substanta cenusie si cea alba este abia posibila. Vascularizatia slaba in cortex si subcortex este mai abundenta periventricular si in nucleii gri.

Dezvoltarea celulelor cerebrale este slaba. Procesul de mielinizare aproape inexistent, doar maduva si bulbul prezinta un inceput de mielinizare. LCR este xantocromic si contine 1-1,5g% albumina. Elementele si hematiile sunt crescute. Glicorahia crescuta.


75.  Evolutia prematurului; predispozitia pentru anumite boli

Unii se pierd imediat dupa nastere sau dupa cateva zile postnatal prin detresa respiratorie, daca gradul prematuritatii este mare.

  Altii prezinta dificultati de crestere cu stationari prelungi in G, raman plapanzi sau atrepsici.

  A treia grupa cresc incet, apoi curba ponderala devine net ascendenta si ajung chiar si neuropsihic pe ceilalti de aceeasi varsta cu ei inca in cursul primului an.

  Ritmul cresterii ponderale este mai accelerat decat la n.n. la termen, astfel prematurul isi dubleaza greutatea la 2-3 luni, si-o tripleaza la 6 luni, iar la 1 an are de 6 ori Gn.

  PC al prematurului il egaleaza pe cel al n.n. la 3 luni. Icterul fiziologic este mai precoce, mai intens si mai prelungit, cu risc de encefalopatie hiperbilirubunemica.

  Criza genitala lipseste la prematurii mari sau apare tardiv.

  Dezvoltarea neuro-psihica poate avea deficiente ca debilitate mintala, imbecilitate, idiotie, epilepsie, paralizii, maladia Little. Aceste deficiente pot apare la prematuri in proportie de 7,5% fata de 4,1% la n.n. la termen. In linii generale se poate spune ca prematurii pot avea o dezvoltare foarte normala, iarunii din ei pot fi genii: Cuvier, Hugo, Newton, Voltaire, Lamartine, J.J. Rousseau. Prematurii se pot dezvolta ca si sugarii normali daca conditiile de ingrijire sunt bune.

  Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauza care a determinat nasterea, ingrijirile si morbiditatea ulterioara.

  Predispozitia pentru anumite boli:

rahitismul datorat carentei de Ca si P cu care vine pe lume;

anemia, datorita rezervelor de Fe cu care se naste si care sunt pe jumatate ca ale n.n. la termen;

infectii – datorita posibilitatilor de aparare reduse – prematurii se comporta ca o plaga deschisa;

distrofia – recupereaza deficitul staturo-ponderal in jurul varstei de 2 ani – majoritatea;

fibroplazia retro-lentala – datorita greselilor de administrare a O2. Oxigenul se administreaza in concentratie sub 40% in mod discontinuu.


76.  Alimentatia unui copil in varsta de 18 zile cu greutatea de 2400g*


Varsta =18 zile

G=2400g

2 principii:

1.necesarul de lichide 200 ml/kg/zi

2.nr de pranzuri =8

2.4 kg x 200 ml/kg corp =480 ml/ziimpartit in 8 pranzuri= 60 ml


60 ml-------2/3 =40 ml –lapte uman

--------1/3=20 ml preparat ptr prematuri-----aptamil

-----humana 0

-----LaptePraf 8%in apa fiarta+5% zahar

-----lapte de vaca ½ in apa fiarta+5% zahar



77.  Alimentatia unui copil in varsta de 20 zile cu greutatea de 2100g


Varsta =21 zile

G=1800g

2Principii—1.necesarul de lichide este 200 ml/kg/zi

----2nr de pranzuri =10


21kgx 200ml/kg.zi=420 ml impartit in 10 pranzuri

420/10=42 ml----------2/3 =28 ml lapte uman

-----------1/3=14 ml preparat ptr prematuri---aptamil,humana 0

---laptepraf 8%in apa fiarta+5%

---lpte vaca ½ in apa fiarta+5% zahar


78.  Alimentatia unui copil in varsta de 21 zile cu greutatea de 1800


Varsta=21 zile,G=1800 g

-2 principii 1. necesarul de lichide-200 ml/kg/zi

2.nr pranzuri-10 gavaje

1.8 kg x 200 ml=360 ml/zi impartit in 10 gavaje

360/10=36 ml------2/3 =24 ml lapte uman

------1/3=12 ml- prep ptr prematuri----aptamil , humana O, lapte praf 8% cu apa fiarta + 5% zahar, lapte de vaca ½ cu apa fiarta +5% zahar


79.  Branza calcica; preparare, valoare calorica

Un litru de lapte de vaca fiert in prealabil se in calzeste la 80°C (cind prinde o pojghita) se adauga 3 g lactat de calciu (6 tablete pisate). Se mentine laptele la 80°C (pe marginea masinei de gatit) citeva minute, amestecind cu o lingura pina cind se precipita cazeina in prezenta acidului lactic rezultat din descompunerea lactatului de calciu la cald. Se strecoara prin tifon steril, se paseaza de 2 ori prin tifon, se cintareste si se adauga 5% zahar. Dintr-un litru de lapte de vaca se obtin in medie 150g brinza calcica.

Valoarea calorica 150 kcal%.

Indicatii

in alimentatia diversificata;

ca adaos de proteine la sugarii alimentati natural care nu progreseaza normal in greutate;

in distrofia prin exces de fainoase;

in regimurile hiperproteice.


80.  Proprietatile supei de morcov


val.cal=20kcal/100ml

pectinaza---pectinei#acid pectic

morcovul contine pectine

pectinele elib :arabinoza

galactoza

Ca2+---ac pectinic=gel pectic-isi mareste vol

-absoarbe apa din intestin

-umple ansele intestinale-dim. peristaltica

-dim. durerea din cursul diareilor sugarului

-se opune ascensiunii florei patogene

-rol hemostatic

-fav regenerarea muc intestinale dat cont crescut de vit A

rol mecanic de curatare-flora microbiana

-resturi alimentare nedigerate

-mucoasa intestinala descuamata

arabinoza:fav nutritia epit intest

ac galacturonic:rol antitoxic

zaharoza:inhiba flora microb proteolitica din intestin

supa de morcov-continu bogat in minerale nacl,kcl

-se comporta ca un ser fiziologic,hidrateaza copilul.

Supa de morcov: preparare, valoare calorica, proprietati, indicatii

Se prepara cu 300g morcov la 1 l apa pentru prematur si nou-nascut si cu 500g morcov la 1 l apa pentru sugar.

Morcovii de buna calitate, spalati, curatati si taiati felii sau cuburi se pun la fiert timp de 2-3 ore completind mereu apa care se evapora la fiert. Se paseaza apoi morcovul prin tifon sau sita de 2 ori si se resuspenda in apa in care a fiert. Se adauga 3g/l sare si se mai dau 1-2 clocote pentru sterilizarea preparatului.

Valoare calorica 20 kcal/100 ml.

Proprietati:

Supa de morcov are rol mecanic de curatire actionind ca un piston, impingind la exterior odata cu eliberarea sa focare microbiene, resturi alimentare nedigerate, mucoasa intestinala descuamata. A fost numita si 'maturoiul intestinului'.

Prin continutul bogat in minerale, mai ales NaCl si KCl, se comporta ca o solutie de ser fiziologic fiind retinuta de organism si hidrateaza astfel copilul.

Indicatii:

Supa de morcov este un aliment medicament folosit in dieta de tranzitie din cursul diareilor sugarului. Se administreaza in cantitate de 200ml/kg/zi pina la aparitia primului scaun legat de morcov, dar nu mai mult de 48 de ore deoarece este un aliment complet lipsit de proteine. Daca suntem nevoiti sa pastram supa de morcov peste 48 ore ii vom adauga proteine sub forma de brinza calcica.



81.  Dilutiile laptelui de vaca si indicatiile lor

82.   Compozitia si valoarea calorica a alimentelor folosite in alimentatia diversificata


Definitie: Alimentatia diversificata este alimentatia copilului dupa varsta de 4-6 luni cu alte alimente pe langa lapte.

Diversificarea alimentatiei sugarului urmareste trecerea de la alimentatia exclusiv lactata la o alimentatie asemanatoare alimentatiei adultului. Introducerea alimentelor solide sau semisolide in alimentatia sugarului este justificata de faptul ca laptele administrat pana la aceasta varsta nu mai poate asigura in totalitate nevoile nutritive ale sugarului. Aceste alimente nou introduse favorizeaza dezvoltarea musculaturii orale, masticatia si contribuie la dezvoltarea simtului gustativ si olfactiv al sugarului.


Diversificarea alimentatiei se face cu respectarea urmatoarelor reguli:

11)           Introducerea de alimente noi se face numai daca sugarul este perfect sanatos (chiar daca a implinit varsta diversificarii aceasta se amana pana la completa lui insanatosire).

12)           Diversificarea se va face prin administrarea unui singur aliment nou, la un singur pranz, in cantitate mica la inceput (20-30g) pe care o vom creste treptat in zilele urmatoare in asa fel incat intr-o saptamana sa inlocuim complet un pranz de lapte cu alimentul nou introdus.

13)           Nu se introduc simultan doua sau mai multe alimente noi, intervalul dintre ele trebuie sa fie minimum 7-10 zile.

14)           Alimentul nou introdus se da inaintea celor cu care copilul este obisnuit (la inceputul pranzului, cand copilul este flamand)

15)           Administrarea alimentelor se va face cu lingurita.

16)           La primele semne de intoleranta (varsaturi, diaree) se suprima alimentul nou introdus, se trateaza copilul, apoi se reia administrarea lui cu mai multa prudenta (in cantitati mult mai mici).

17)           Primul aliment nou cu care se incepe diversificarea va fi supa de legume deoarece acestea aduc in alimentatie saruri minerale de care acesti copii au mare nevoie.

18)           Din momentul inceperii diversificarii laptele de vaca nu se mai administreaza in dilutii ci numai integral.

19)           Toate pranzurile de diversificare trebuie sa aiba o valoare calorica mai mare decat pranzurile de lapte care se scot din alimentatie.

20)           Diversificarea urmareste inlocuirea treptata a pranzurilor de lapte si obisnuirea sugarului cu o alimentatie asemanatoare alimentatiei adultului.


Compozitia si valoarea calorica a alimentelor


Alimentele folosite in alimentatia sugarului sunt: legumele, cerealele, fructele, carnea, oul si produsele lactate prelucrate prin metode culinare sau industriale.


Legumele

Legumele aduc in alimentatia sugarului elemente de mare valoare:

minerale ca substante plastice pentru crestere printre care si fier (rezervele de fier din ficat fiind la aceasta varsta epuizate);

proteine vegetale ce contin nucleul tetrapirolic necesar pentru esterificarea hemoglobinei;

vitamine din grupul B, de care copilul are mare nevoie, regimul sau fiind acum bogat in glucide;

substante de lest ca celuloza, necesare unei bune motilitati a intestinului si pentru formarea bolului fecal;

pectine ca substante adsorbante, antitoxice.

Legumele contin de asemenea acizi organici (citric, tartric, malic) care nu dau acidoza deoarece sunt legati de baze si prin ardere elibereaza aceste baze devenind substante alcalinizante. Radacinoasele pot contine cantitati mari de nitriti care pot determina la sugar (cu cat acesta este mai mic) methemoglobinemia.

Legumele contin:

proteine intre 1-3 g%;

lipide foarte putine, sub 1 g%;

- glucide intre 5-20 g% - frunzele si legumele verzi 5g%;

- tuberculii 20 g%,

- radacinoasele 10 g%.

minerale: - Ca 40-80 mg%;

- P 30-40 mg%,

- K 27 mg%;

- Fe 1-3 mg% (mai bogate in fier sunt: salata verde, spanacul, fasolea verde, patrunjelul)

Vitamina C (in medie) 10 mg% - rosiile contin 50 mg de vit. C la %.


Legumele se administreaza in alimentatia diversificata a sugarului sub forma de supe si piureuri.

Supa de legume simpla are 20 kcal/100 ml; daca se adauga 5% gris si 5% unt sau ulei de porumb are 85 kcal/100 ml.


Fainoasele (porumb, orez, grau) au o valoare calorica mare si sunt bogate in amidon. Ele reprezinta forma pulverizata a cerealelor

Ele contin:

proteine 10g%;

lipide 1g%;

glucide 75g%;

calciu 20-40mg%;

fosfor 300mg%;

Mg 150mg%;

Fier 1-3 mg%.

Fainoasele sunt foarte sarace in calciu (20-40mg%). Raportul Ca/P este de 1/10 total dezechilibrat si nefiziologic. Pentru o buna absorbtie a Ca, acest raport nu trebuie sa fie mai mic de ½ si mai mare de 2. Pe langa acest dezechilibru al raportului Ca/P, fainoasele prin continutul lor bogat in acid fitic fixeaza calciul formand fitati de calciu insolubili care se elimina prin scaun. Fierul care se gaseste in cantitate de 1-3mg% poate fi si el fixat de acidul fitic si eliminat in scaun. De aceea o alimentatie cu fainoase in exces predispune copilul la rahitism si anemie.

Amidonul continut in fainoase este format din amiloza si amilopectina. Amiloza este formata din lanturi liniare de glucoza iar amilopectina din lanturi ramificate de glucoza. Cu cat un fainos contine mai multa amiloza, cu atat este mai usor de digerat de catre copil. Dintre toate fainoasele, singurul in care predomina amiloza este orezul, motiv pentru care acesta se administreaza sugarului inca din primele luni de viata.

Din cauza continutului in gluten, cu putere sensibilizanta asupra mucoasei intestinale, faina de grau, grisul si painea se recomanda dupa varsta de 6 luni.

Fainoasele se introduc in alimentatia sugarului dupa varsta de 4-6 luni

Produsele industriale comerciale de fainuri instant, simple sau complexe se resuspenda in apa sau in lapte. Consistenta produsului obtinut depinde de continutul in amidon.


Fructele, prin continutul lor bogat in zaharuri, usor asimilabile, acizi organici, saruri minerale si vitamine, contribuie la:

buna desfasurare a proceselor metabolice;

mentinerea si ameliorarea calitatilor sangelui;

dezvoltarea si consolidarea sistemului osos;

prevenirea unor stari carentiale a copiilor.

Cantitatea de fructe necesara zilnic variaza intre 100-300g la copii, fata de 300-500g la adult.

Prin continutul lor bogat in celuloza influenteaza motilitatea intestinala. Citricele sunt foarte bogate in vitamina C (50mg%). Merele sunt sarace in vitamina C – intre 2-8mg%. Bananele sunt bine tolerate de sugari si au un continut mare de amidon si vitamina C.

Piureul de fructe poate inlocui o masa de lapte de la varsta de 5 luni.

Fructele contin:

proteine – 1g%;

lipide – foarte putine - < 1g%;

glucide – 12g%;

minerale – Ca – 10-60mg%;

P – 10-20mg%;

Fe – 1mg%;

K – 120 mg%;



Compozitia unor produse folosite in alimentatia sugarului


Tabelul XVII


Branza de vaci

Carne de pasare /vita

Ficatul de pasare/vita

Oul (galbenus)

Proteine (g%)

20

20

20

1-2g/galbenus

Lipide (g%)

1-2

1-2

5

5g/galbenus

Glucide (g%)

2

2

2

2g/galbenus

Calciu (mg%)

200

10



Fosfor (mg%)

150

200



Fier (mg%)

0,5

3

13-15

1mg/galbenus



Ficatul este alimentul cel mai bogat in fier.

Pana la varsta de 1 an se administreaza numai galbenusul.



83.  Calcularea valorii calorice si satisfacerea nevoilor de principii alimentare maximale in regimurile alimentare la diverse varste










Copyright © Contact | Trimite referat


Ultimele referate adaugate
Mihai Beniuc
   - Mihai beniuc - „poezii"
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - Mihai eminescu - student la berlin
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Mircea Eliade - Mioara Nazdravana (mioriţa)
Vasile Alecsandri Vasile Alecsandri
   - Chirita in provintie de Vasile Alecsandri -expunerea subiectului
Emil Girlenu Emil Girlenu
   - Dragoste de viata de Jack London
Ion Luca Caragiale Ion Luca Caragiale
   - Triumful talentului… (reproducere) de Ion Luca Caragiale
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Fantasticul in proza lui Mircea Eliade - La tiganci
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - „Personalitate creatoare” si „figura a spiritului creator” eminescian
George Calinescu George Calinescu
   - Enigma Otiliei de George Calinescu - geneza, subiectul si tema romanului
Liviu Rebreanu Liviu Rebreanu
   - Arta literara in romanul Ion, - Liviu Rebreanu











Scriitori romani