ECOGRAFIA FICATULUI

ECOGRAFIA FICATULUI

1. Pregatirea pacientului. Pacientul nu trebuie sa manance nimic timp de 8 ore inaintea examinarii. Daca fluidele sunt esentiale pentru a preveni deshidratarea, acestuia i se poate da numai apa. Daca simptomele sunt acute, pacientul se va examina indiferent de ce a ingurgitat in ultimele 8 ore. Copiii – in cazul in care conditia clinica a acestora o permite- nu trebuie sa fie hraniti cu nici un fel de alimente timp de 3 ore inaintea examinarii.

In cazul multor pacienti, informatii aditionale se pot obtine printr-o radiografie a abdomenului. In cazul existentei unei dureri acute, trebuie facuta si o radiografie cu pacientul in ortostatism pentru excluderea pneumoperitoneului.

2. Pozitionarea pacientului. Pacientul se afla in supinatie.

Aplicati gel din abundenta, intai pe abdomenul superior drept, apoi pe restul abdomenului, in timp ce se desfasoara examinarea.

3. Alegerea transducerului. Pentru adulti folositi un transducer de 3.5 MHz. Pentru copii sau adulti slabi, un transducer de 5MHz.
4. Pozitionarea corecta. Pozitionarea trebuie sa permita o imagine clara a diafragmei; ficatul (daca este normal) trebuie sa apara omogen in profunzime. Trebuie sa se poata vedea cu claritate structurile normale tubulare (vena porta cu contur hiperreflectogen, iar venele hepatice fara pereti). Arterele hepatice si canalele biliare se vad doar in cazul in care sunt dilatate.

Inainte de scanarea unei zone specifice, rugati pacientul sa inspire adanc si sa-si tina respi ratia.

Scanare longitudinala a unui ficat normal omogen

Scanare longitudinala a venelor porta si hepatice la un ficat normal

Tehnica de scanare

Scanarea trebuie sa se faca in campuri sagitale, transversale si oblice si sa cuprinda inclusiv scanari prin spatiile inter- si subcostale.

Scanarea trebuie sa se faca prin miscarea lenta si leganata a transducerului in toate planurile pentru a obtine vizualizarea cea mai buna a intregului ficat. Ficatul trebuie sa fie mai mic de 14 cm

10s rotatie – partea stanga jos

Este dificil de masurat cu acuratete marimea generala a ficatului. Pe linia medio-claviculara, masurarea loongitudinala de la diafragm la marginea de jos a ficatului este de obicei mai mica de 14 cm la un adult, dar exista variatii considerabile.

Ficatul normal

Parenchimul hepatic normal apare omogen, intrerupt de vena porta si ramurile acesteia care se vad sub forma unor structuri tubulare liniare cu pereti reflectogeni. Venele hepatice, mai subtiri, sunt non-reflectogene. La un ficat normal, venele hepatice pot fi urmarite pana la confluenta cu vena cava inferioara. Venele hepatice pot fi dilatate prin efectuarea de catre pacient a manevrei Valsava (expir fortat cu nasul si gura inchise). Vena cava poate varia odata cu respiratia. Aorta poate fi identificata sub forma unei structuri tubulare pulsatile anterioara si mediala ficatului.

Scanari oblice (superioare) si transversale (inferioare) ale ficatului, punand in evidenta vena porta, venele hepatice si vena cava inferioara.

Doua scanari transversale la unghiuri usor diferite, punand in evidenta vena cava inferioara, venele hepatice si peretii ecogeni ai venei porte.

Ligamentul falciform se va vedea sub forma unei structuri hiperecogene, la dreapta liniei mediane in campul transversal.

Alaturi de lobul drept si stang al ficatului, este de asemenea importanta recunoasterea lobului caudat, limitat posterior de vena cava inferioara si separat antero-superior de lobul stang al ficatului printr-o linie reflectogena. Este limitat inferior de vena porta stanga proximala. Lobul caudat trebuie identificat pentru a nu fi confundat cu o masa.

Scanare transversala ; lobul caudat al ficatului si fisura ligamentum venosum

Trebuie, de asemenea, identificate vezicula biliara si rinichiul drept. Vezicula biliara va aparea, la o scanare longitudinala, ca o structura in forma de para fara ecou

Scanare transversala: vezicula biliara normala

Trebuie, de asemenea, identificate pancreasul si coloana vertebrala.

Ecogenicitatea parenchimului ficatului normal este medie, intre cea a pancreasului (mai ecogen) si a splinei (mai putin ecogen).

Ecogenicitate normala pentru diferiti lobi ai ficatului.

Ficatul patologic

Ficatul marit / hepatomegalie: structura omogena

Daca ficatul este marit dar are o structura eco normala, difuza si omogena, trebuie luate in considerare urmatoarele:

1. Insuficienta cardiaca congestiva. Venele hepatice vor fi dilatate. Vena cava inferioara nu variaza cu respiratia. Posibil exsudat pleural deasupra diafragmei.

Scanare longitudinala: hepatomegalie, vene hepatice dilatate si un exsudat pleural dreapta, datorita insuficientei cardiace congestive.

2. Hepatita acuta. Nu exista schimbari sonografice caracteristice, dar ficatul poate fi marit si sensibil. Ultrasunetul este util in excluderea altor boli si in cazul in care pacientul sufera de icter, pentru a diferentia icterul obstructiv de cel neobstructiv.

Scanare transversala: edem in peretele veziculei biliare, dar parenchim hepatic normal.

Hepatita acuta.

3. Hepatomegalia tropicala. Singura descoperire semnificativa este un ficat marit, de obicei, asociat cu splenomegalia.
4. Schistosomiaza. Ficatul poate fi sonografic normal sau marit, cu ingrosarea venei porte si a ramurilor principale, care devin deosebit de ecogene, in deosebi in jurul venei porte hepatice. Venele splenice pot fi dilatate iar, daca exista hipertensiune portala, exista si splenomegalie. O crestere a circulatiei colaterale poate aparea in jurul hilului splenic si de-a lungul marginii mediane a ficatului. Aceasta se observa sub forma unei structuri vasculare rigide, fara ecou care trebuie deosebita de intestinele pline cu lichid. (Vizualizarea continua va arata peristaltismul la intestin. Fibroza periportala se poate datora unei Schistosoma mansoni sau S. japonicum.

Scanare transversala lob stang ficat – se observa fibroza periportala datorata unei Schistosoma mansoni.

Scanare transversala: fibroza periportala datorata unei Schistosoma mansoni.

Dilatarea venei splenice si multe varicozitati datorate hipertensiunii portale.

Semiologia ecografica a tumorilor hepatice

Diagnosticul ecografic de tumora cuprinde modificari ale parenchimului hepatic (dimensiuni, contur, ecostructura etc.), precum si modificari proprii ale formatiunii tumorale. Sensibilitatea ecografiei in diagnosticul tumorilor hepatice variaza intre 72-95%, performanta metodei fiind dependenta de examinator, aparat, dimensiunea si consistenta tumorii.

Modificari proprii parenchimului tumoral

Ecografia se bazeaza pe identificarea diferentelor de structura si de impedanta acustica dintre tumora si restul parenchimului hepatic.

Cu cat sunt mai importante aceste diferente, cu atat formatiunea tumorala apare mai distinct. Tumorile hepatice pot avea o consistenta solida sau lichida.

Tumorile lichidiene, chistice, au aspect transsonic caracteristic cu amplificare acustica posterioara. Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne. In aceasta categorie intra chistele simple, precum si chistele parazitare. Exista, insa, si tumori maligne care pot realiza aspect transsonic. In aceasta categorie intra metastazele de la chistadenocarcinoame, tumorile necrozate etc. Tumorile hepatice solide sunt cel mai adesea maligne.

Totusi, unele tumori benigne cum sunt angiomul hepatic, adenomul si hiperplazia nodulara benigna realizeaza un aspect tumoral de tip parenchimatos ceea ce ridica, adesea, probleme dificile de diagnostic diferential. Ecostructura tumorala poate fi omogena sau neomogena. Neomogenitatile intratumorale pot fi rezultatul unor necroze (realizand un aspect hipoecogen sau transsonic), a unor sangerari ( ecogen in sangerarea

Ecostructura tumorala: a. neomogena cu necroze intratumorale (asterisc); b. neomogena cu calcificariri (sageata)

recenta sau transsonic in hemoragia veche), a unor condensari de parenchim prin fibroza sau a unor microcalcificari (realizand imaginea tipica de structura ecogena cu 'con de umbra') .

Tumorile hepatice pot sa imbrace aspecte foarte variate indiferent de natura si punctul de plecare (primar sau secundar)

Modele de imagini ecografice intilnite la tumorile hepatice:

a. nodul tumoral 'cu halou';

b. imagine 'in tinta';

c. imagine 'in ochi de bou';

d. nodul parenchimatos omogen

Aceste modele de imagine sunt nespecifice si nu apartin unei anumite structuri histologice, benigne sau maligne. Pentru aprecierea naturii,un element de diagnostic ajutator, ilconstituie tipul de delimitare tumorala. Tumorile hepatice pot sa fie incapsulate sau neincapsulate. In prima categorie intra chistele hidatice, care prezinta o delimitare ecogena corespunzand chistului si perichistului.

Delimitarea neta, liniara, dar fara capsula proprie, este mai frecvent intalnita in cazul tumorilor parenchimatoase benigne. Angioamele hepatice sunt foarte bine delimitate fata de restul parenchimului hepatic. Delimitarea slaba, imprecisa, reprezinta un element sugestiv pentru existenta unui proces care incepe sa invadeze tesuturile invecinate. Delimitarea cu 'halou peritumoral' este mai frecvent intalnita in cazul metastazelor, avand ca substrat modificarea de impedanta acustica a parenchimului hepatic din vecinatatea formatiunii.

Modificarile de vascularizatie de la nivelul tumorilor hepatice sunt reprezentate de catre fluxuri de tip particular (viteze sistolice si diastolice inalte, scaderea impedantei vasculare), caracteristice vaselor de neoformatie.

Delimitarea tumorilor hepatice:

a. delimitare prin capsula - chist hidatic (sageti);

b. delimitare neta - angiom hepatic;

c. delimitare slaba - hepatom (sageti);

d. delimitare 'cu halou peritumoral' - metastaza (sageata)

Din punct de vedere anatomic, vasele neoplazice se caracterizeaza prin existenta de shunturi arterio-venoase. Atat vascularizatia intratumorala, cat si raportul dintre tumora si vasele hepatice (portale, arteriale si venoase hepatice) se studiaza prin ecografia codificata color si prin examinarea spectrala

a. ecografia codificata color

Prin aceasta tehnica se pot identifica vasele intratumorale. O tumora hepatica este considerata vascularizata daca se detecteaza un semnal color sau Doppler pulsat in interiorul acesteia. Explorarea codificata color (Doppler sau power) permite aprecierea modelului de vascularizatie, stabilirea particularitatilor de pulsatilitate ale vaselor intratumorale, evaluarea permeabilitatii vaselor hepatice si dirijarea 'recoltarii' de semnal din tehnica Doppler pulsat. O tumora hepatica poate prezenta mai multe modele de vascularizatie: vas unic in centrul formatiunii, distinct si constant; vase multiple in periferia tumorii care are centru aparent fara semnal; vascularizatie mixta reprezentata de structuri atat centrale, cat si periferice.

b. examinarea spectrala este o explorare cantitativa care permite stabilirea tipului de vas (arterial sau venos), precizarea sensului de deplasare a fluxului sangvin si masurarea vitezelor de flux precum si a impedantei vasculare.Masuratorile vitezelor se vor face intratumoral (semnalul se 'cauta' cu esantionul de volum marit sau cu ajutorul ecografiei codificate color), peritumoral (esantionul de volum este montat la limita de separatie dintre tumora si parenchimul indemn), la nivelul trunchiului arterei hepatice proprii, in hilul hepatic si la nivelul arterei hepatice comune. Evaluarea ecografica a vaselor este nespecifica in ce priveste aprecierea naturii unui proces tumoral. Totusi, o serie de modificari vasculare Doppler pot sa orienteze spre caracterul malign sau benign al tumorii. Astfel, in tumorile maligne, vasele au o dispozitie dezordonata, anarhica.

Vascularizatia tumorilor hepatice maligne: a. vase abundente cu dispozitie anarhica ecografie codificata color; b. viteze sistolico - diastolice crescute - ecografie Doppler pulsat

Spectrul de viteze detectat prin metoda Doppler pulsatil este de tip arterial, cu rezistenta joasa. Vitezele sistolice sunt relativ inalte, in corelatie cu metabolismul crescut al acestor formatiuni. Acelasi tip de vascularizatie poate sa fie identificat in vena porta in caz de tromboza maligna. Concomitent, se constata cresterea semnificativa a debitului si vitezei in artera hepatica. Tumorile hepatice benigne au o vascularizatie variabila. Astfel, in mod paradoxal, angiomul hepatic nu prezinta semnal Doppler, in timp ce hiperplazia focala nodulara se caracterizeaza prin semnal vascular central de tip arterial. Ecografia Doppler este utila pentru diagnosticul diferential al tumorilor hepatice maligne fata de nodulii de regenerare din ciroza hepatica, acestia din urma fiind in mod normal lipsiti de semnal vascular. Utilizarea criteriilor de semiologie ecografica enumerate si corelarea cu datele clinice permite o apreciere a naturii tumorilor hepatice. Explorarea vascularizatiei tumorale este utila intr-un context clinic dat. Trebuie avut insa in vedere caracterul 'artefactogen' al explorarii, indeosebi a celei codificate color. In acest tip de examinare exista multiple surse de eroare. Astfel, ecografia color furnizeaza informatii numai in legatura cu vitezele medii ale fluxului sangvin. Vasele de la nivelul microcirculatiei, in care viteza de flux este foarte lenta, sub 2 cm/sec, precum si cele din interiorul tumorilor mici, nu pot fi detectate ecografic. Montarea esantionului de volum in mijlocul vasului tumoral este foarte dificila. Dificultati de recoltare a semnalului vascular pot sa mai apara in tumorile profund situate. Exista, de asemenea, situatii care conduc la aparitia de semnale Doppler false, care nu apartin fluxului sangvin propriu-zis. In aceasta categorie intra semnalul realizat de catre structuri pulsatile din vecinatatea tumorilor (marile vase sau cordul) sau de catre respiratia si miscarile pacientului. Deocamdata, toate aceste elemente fac ca performantele explorarii vasculare a tumorilor sa nu fie foarte inalte. O modalitate de optimizare a ecografiei vasculare o constituie cresterea intensitatii semnalului reflectat de catre fluxul sangvin cu ajutorul unui agent de contrast administrat intravenos.

Ecografie vasculara tumorala cu agent de contrast (Levovist): a. hepatocarcinom - timpul arterial precoce; b. metastaze hepatice - faza de captare a agentului de contrast in SRH

La circa 10 - 30 de secunde dupa administrarea intravenoasa a unui astfel de preparat (avand, cel mai frecvent, in compozitia sa microparticule polizaharidice si microbule de gaz cu dimensiuni mici care pot traversa circulatia pulmonara) se obtine o accentuare a vascularizatiei arteriale hepatice si din interiorul tumorii la circa 4-5 minute dupa injectare, se obtine o crestere a ecogenitatii hepatice prin captarea substantei de contrast la nivelul sistemului reticolu-histiocitar. Aceasta accentuare dureaza pana la 7 - 10 minute. Prin tehnica cu contrast folosind echipamentele noi, dotate cu sistemul armonicilor superioare, se obtin imagini de foarte buna calitate ale vascularizatiei tumorale.       

Modificari la nivelul parenchimului hepatic

Modificari de forma si dimensiuni. Ficatul tumoral este, adesea, crescut in dimensiuni. Hepatomegalia poate sa fie globala si simetrica sau partiala, asimetrica. Forma ficatului se modifica. Unghiurile hepatice se rotunjesc iar capsula hepatica este deformata, neregulata. Cresterea globala in dimensiuni poate sa fie rezultatul unei hepatopatii difuze preexistente (ciroza, hepatita cronica) sau poate sa fie expresia unei infiltrari a parenchimului hepatic prin procesul neoplazic. Ficatul mic si asimetric poate sa apara in ciroza hepatica atrofica complicata cu neoplasm.

Modificarile de structura hepatica. Structura hepatica normala este omogena si izoecogena pe toate planurile de sectiune. In conditiile existentei unei hepatopatii difuze regenerative (afectiune care se complica adesea cu dezvoltarea hepatocarcinomului), parenchimul hepatic devine neomogen, cu aspect 'reticular' sau 'micronodular'. Existenta acestui model de imagine pe toate planurile de sectiune ale ficatului pledeaza pentru o hepatopatie difuza, dar nu poate sa excluda cu certitudine existenta unei neoplazii in forma difuza sau chiar a unei metastazari de tip miliar. Dislocarea si invadarea structurilor anatomice normale. Existenta unei formatiuni intrahepatice duce la aparitia asa zis-ului sindrom 'de masa tumorala' care se defineste prin impingerea structurilor invecinate. Astfel, capsula hepatica este deformata prezentand boselari ce corespund formatiunilor tumorale cu o dispozitie superficiala. Aspectul este mai evident atunci cand exista ascita care decoleaza suprafata ficatului de peretele abdominal anterior si permite o mai buna vizualizare a suprafetei organului. Vasele hepatice prezinta, in conditii normale, un traiect liniar si continuu. In cazul existentei unei tumori, se produce o dislocare a structurilor vasculare si, uneori, o colabare a lor. In aceste conditii, identificarea fluxului vascular prin explorare Doppler este foarte dificila, ceea ce poate conduce la diagnosticul fals de ocluzie vasculara. Exista o tendinta caracteristica a hepato-carcinomului de a 'sparge' peretii vaselor hepatice pe care le invadeaza, realizand o tromboza de tip tumoral. In cazul compresiunii pe caile biliare apar dilatatii izolate ale acestora, cu dispozitie segmentara, ceea ce conduce la aparitia semnului 'dublului canal'. Scizurile hepatice si hilul hepatic pot fi, de asemenea, dislocate facand foarte dificila recunoasterea lobilor si segmentelor si chiar identificarea patului colecistic.