ECOGRAFIA GINECOLOGICA

ECOGRAFIA GINECOLOGICA

A. Ecografia ginecologica a femeii adulte

Indicatii: tumori uteroanexiale, procese inflamatorii utero-anexiale, malformatii, patologia endometrului, sterilitatea, amenoreea, endocrinopatii, controlul steriletului.

Anatomie

Organele genitale interne ale femeii sunt reprezentate de trompe, uter, vagina si ovare.

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii. Au forma ovoida, putin turtite, dispuse cu axul mare vertical, cu dimensiuni de 4/3/1 cm, fiind plasate inapoia uterului si aproape de peretele lateral al pelvisului.

Trompele sunt doua conducte musculo-membranoase care se intind de la coarnele uterului la ovare, avand o lungime de 10 - 12 cm.

Uterul este un organ median, nepereche, avand la femeia adulta, nulipara, dimensiuni de 6/4/2 cm si la multipare de 7/5/3 cm. Are forma unui trunchi de con cu baza mare in sus, prezentand in partea mijlocie o ingustare numita istm. Deasupra istmului se afla corpul uterin, iar in portiunea inferioara, colul. Uterul este situat in centrul pelvisului, inain­tea rectului, inapoia vezicii si deasupra vaginului. Corpul uterin este aco­perit de peritoneu. Peritoneul se reflecta de pe corpul uterin anterior pe vezica urinara (formand recesul ve zico-uterin) si posterior pe rect (formand fundul de sac Douglas). Vaginul este un conduct median cu structura musculo-conjunctiva care se insera pe col si se deschide prin extremitatea exterioara la nivelul vulvei.

Metodologia de examinare

Examenul ecografic trebuie sa fie precedat de o anamneza rigu­roasa si de un examen clinic amanuntit (fig.1). In felul acesta examinarea eco­grafica poate fi orientata asupra unor zone patologice si sunt create conditii pentru interpretarea corecta a imaginilor ecografice.

Anamneza se va axa asupra urmatoarelor date: motivul examina­rii, ultima menstruatie, caracterele ciclului menstrual, antecedentele ginecologice si obstetricale, antecedentele chirurgicale, metodele contraceptive, durerile pelviene si extrapelviene, menometroragii, date generale (febra, slabire in greutate, modificari de puls etc.).

Pregatirea pacientei in vederea examenului ecografic necesita ca vezica urinara sa fie plina. Prin ascensionarea anselor intestinale se creaza o fereastra ecografica.

Umplerea vezicii se obtine prin:

— abtinerea de la mictiune cu cel putin 2 ore inainte de exami­nare sau ingurgitarea unui litru de lichid cu o ora inainte de ex­plorare;

— administrarea de glucoza 10 % in perfuzie, la care se poate aso­cia administrarea de furosemid, daca bolnava este pregatita in vederea unei interventii chirurgicale;

— cu ajutorul unei sonde vezicale in conditii de maxima asepsie, in cazul bolnavelor anurice.

O vezica urinara cu umplere medie, care plaseaza uterul cu axul sau mare intre 45 – 60 grade fata de axul vertical, reprezinta conditia ideala de examinare

Uter in hiperAVF, vezica urinara goala (a), vezica urinara plina cu o identificare buna a peretilor vezicali si a corpului uterin

O vezica urinara prea plina face ca examinarea sa fie dificila da­torita modificarilor raporturilor anatomice ale uterului si anexelor.

O vezica urinara goala sau in semirepletie  poate ingreuna exami­narea. Pozitia bolnavei este de decubit dorsal, uneori lateral, pentru a permite un mai bun studiu al ovarelor, a formatiunilor para- si retrouterine si a structurilor vasculare de la nivelul peretelui pelvian.

Planurile de sectiune sunt longitudinal si transversal. Sectiunile oblice si frontale pot aduce date suplimentare importante.

Dupa examinarea pelvisului se impune un examen ecografic al tractului urinar (malformatii, hidronefroza), al ficatului (metastaze), al spatiului retroperitoneal (ganglioni) si al spatiilor parietocolice (abcese inchistate).

Frecventa utilizata este de minimum 3,5 MHz, pentru studiul structurilor fine fiind necesare frecvente de pana la 7 MHz.

Ecografia endovaginala se efectueaza cu pacienta in pozitie gineco­logica. Se folosesc transducere endovaginale cu frecventa mare, ceea ce permite evidentierea unor elemente si structuri utero-anexiale de dimensiuni mici.    

Avantajele ecografiei abdominale:

— vizualizarea intregului pelvis;

— evaluarea corecta a maselor tumorale voluminoase;

— evaluarea maselor care depasesc posibilitatea de vizualizare a sondei vaginale;

— posibilitatea examinarii pacientelor cu himenul intact.

Dezavantajele ecografiei abdominale:

— vezica urinara plina poate cauza disconfort in timpul examinarii;

— in cazul unora dintre paciente nu se obtine o umplere adecvata a vezicii urinare;

— uterul in retroversie este dificil de examinat si evaluat.

Avantajele ecografiei transvaginale:

— nu necesita umplerea vezicii urinare;

— foarte utila in examinarea pacientelor obeze sau cu cicatrici ale peretelui abdominal;

— posibilitatea apropierii de organele pelvisului a transducerelor cu frecventa inalta permite o mai buna evaluare a tesuturilor.

Dezavantajele acestei metode sunt urmatoarele:

— campul de vizualizare este limitat;

— nu pot fi examinate pacientele cu himenul intact;

— examinarea produce disconfort.

Anatomie ecografica

I. Uterul

1. Pozitia uterului este definita prin versiune si flexiune.

Unghiul de versiune este format de intersectia axului pelvian cu axul corpului uterin. Cand corpul uterin este in fata axului pelvian vor­bim de anteversie, iar cand este situat posterior de retroversie. Cand axul corpului uterin coincide cu cel al pelvisului pozitia uterului este interme­diara.

Ecografie transabdominala (a) uterul este in anteversie flexie, se vizualizeaza corpul uterin, colul uterin si vaginul. Ecografie transvaginala (b) uterul este in retroversie-flexie, dar se vizualizeaza foarte bine corpul uterin  Ambele imagini permit o foarte buna biometrie.

Unghiul de flexiune este format de axul corpului si axul colului (100—120 grade). Vorbim de anteflexie cand unghiul are deschidere anterioara si de retroflexie cand unghiul are deschidere posterioara.

Laterodeviatia apare atunci cand corpul uterin este plasat lateral, iar colul si vaginul raman pe linia mediana.

2. Dimensiunea uterului este apreciata in cele trei axe:

— lungimea - cuprinde distanta de la fundul uterului pana la orificiul extern al colului sau pana la punctul de intersectie al axului cor­pului uterin cu cel al vaginului;

— latimea - este data de valoarea maxima apreciata pe sectiunea transversala a fundului uterin;

— grosimea - este data de valoarea maxima in sensul antero-posterior a corpului uterin pe o sectiune longitudinala.

Dimensiunile uterului variaza cu varsta si cu starea fiziologica (pa­ritatea, statusul hormonal, perioada ciclului si gradul de umplere vezicala) (tabel 1).

Tabel 1 Dimensiunile uterului apreciate ecografic, in functie de varsta si starea fiziologica

3. Forma uterului

Pe sectiune longitudinala uterul are aspect piriform, usor aplatizat, cu o portiune voluminoasa care corespunde corpu­lui uterin si cu o portiune inferioara, cilindrica, corespunzand colului. Conturul uterului este regulat. Colul se prelungeste in jos si inainte spre vagin care apare ca o banda dreapta, hipoecogena, centrata de o linie ecogena care corespunde cavitatii virtuale.

Aspectul ecografic al colului normal (ecografie transvaginala) centrat de o linie fin ecogena ce reprezinta canalul cervical

Pe sectiunea transversala corpul uterin are forma ovoidala, cu axul mare transversal, in timp ce istmul si colul au aspect rotunjit. Vaginul apare sub forma unei elipse aplatizate, hipoecogena, strabatuta de linia ecogena a cavitatii virtuale.

4. Structura uterului

Indiferent de sectiunea ecografica, prezinta trei zone:

— miometrul cu aspect omogen, slab ecogen, reprezinta portiunea cea mai groasa;

— cavitatea uterina ocupa centrul uterului, apare ca o linie cen­trala, ecogena (numita linia endocavitara) care nu este vizibila la ute­rele retroversate. Se continua cu cavitatea de la nivelul colului (linia endocervicala);

— endometrul este situat intre aceste doua zone dubland linia en­docavitara. Grosimea si structura endometrului depind de statusul hor­monal.

5. Modificari fiziologice

— linia endocavitara este fina si bine vizibila indiferent de varsta pacientei. Dispare la uterul gravid cu varsta sarcinii mai mare de 6 saptamani. Ea este dedublata in perioada menstruala cand cavitatea uterina este ocupata de sange si resturi endometriale.

— linia endocervicala se modifica in perioada preovulatorie cand apare un canal hipoecogen plin cu glera care dispare a doua zi dupa ovulatie

— aspectul endometrului si mucoasei endocervicale se modifica in
functie de ciclu astfel: in prima saptamana de ciclu endometrul este greu vizibil. In sap­tamana a doua linia endocavitara este inconjurata de o banda hipoecogena a carei grosime creste pana la ovulatie (7—8 mm). In urmatoarele doua saptamani dupa ovulatie, endometrul devine hiperecogen, dublat fiind de un halou cu ecogenitate mai slaba. In mod normal endometrul are o grosime de 6 - 8 mm, iar in cazul hiperplaziei depaseste 10 mm.

In perioada menstruala endometrul trece de la stadiul ecogen la aspectul atrofic al inceputului de ciclu cand nu este vizibil si apare frec­vent o dedublare a liniei endocavitare (hematometria fiziologica).

— vasele uterine, respectiv vasele arcuate, sunt vizibile sub forma de mici structuri anecogene ovalare sau tubulare la nivelul peretelui uterin. Se face diagnosticul diferential cu varicele pelviene care sunt situate mult mai lateral.

II. Ovarul

1. Sediul ovarelor este adesea laterouterin, uneori retrouterin, alte­ori sunt situate deasupra cornului uterin sau chiar deasupra planului muschiului iliopsoas, mai ales daca exista aderente. In cazul retroversiei ute­rine ovarele sunt situate inaintea si deasupra fetei anterioare a uterului. Atunci cand nu sunt vizualizate au dimensiuni mici sau sunt mascate de ansele intestinale. In acest caz, pentru a repera ovarele, se va cerceta raportul lor cu pediculii vasculari. Ecografia transvaginala permite in cele mai multe cazuri vizualizarea ambelor anexe.

Ecografia transvaginala permite in 80 % din cazuri vizualizarea ambelor zone anexiale cu identificarea structurii ovariene (aspect normal ziua 1-a a ciclului menstrual).

Ecografie transvaginala. Ziua 8-a a ciclului menstrual (a). Ziua a-10-a a ciclului menstrual (b).

2. Forma ovarelor este ovoida cu marele ax orientat oblic in jos si inauntru si au conturul regulat.

3. Dimensiunile ovarelor in perioada de activitate genitala sunt: lungime 25-35 mm, latime 12-20 mm, grosime 10-15 mm si au un volum de 1,8—5,7 cm³.

4. Ecostructura ovarului este omogena cu ecogenitate mai redusa decat cea a miometrului. Prezenta unor mici chiste de pana la 3 cm dia­metru pe un ovar cu dimensiuni normale este considerata fiziologica (foliculi ovarieni)

Ecografie trasabdominala: ovare cu dimensiuni si ecostructura normala.

5. Aspectele evolutive sunt date de varsta, ciclu si tratamentele hor­monale.

La fetita sub 2 ani ovarele nu sunt vizibile. Intre 2-7 ani estimarea dimensiunilor este incerta, iar dupa 7 ani se poate constata aparitia de mici foliculi pe suprafata ovarelor, uneori cu aspect polichistic fiziologic care caracterizeaza pubertatea. In menopauza dimensiunile ovarelor scad progresiv, in timp ce ecogenitatea lor creste. In menopauza tardiva dimensiunile nu trebuie sa depaseasca 20/10/10 mm. '

Ovarele pot fi confundate cu ansele intestinale sau muschii din pelvis.

In timpul ciclului menstrual apare un folicul care se poate vizua­liza cu 4-5 zile inainte de ovulatie, are dimensiuni ele 10-12 mm si are o rata de crestere de 2 mm/zi ajungand la 20-25 mm in timpul ovulatiei. Dimensiunea foliculului permite fixarea datei probabile a ovulatiei. Ovulul este potential fecundabil atunci cand diametrul foliculului este de 16-17 mm. In momentul ovulatiei poate apare o lama fina de lichid in fundul de sac Douglas.

Corpul galben poate apare sub trei aspecte:

a) o mica imagine hipoecogena sau transsonica, rotunda, cu dia­metrul de 10 mm;

b) ecouri multiple in contextul disparitiei foliculului;

c) folicul persistent care se umple de ecouri imediat dupa ascensiu­nea termica. Aceste ultime doua aspecte apar in absenta rupturii foliculare (sindromul de folicul luteinic nerupt).

Imaginea ecografica a corpului galben, ziua a-18-a a ciclului menstrual (a). Ziua a-26-a a ciclului menstrual (b)

Sub tratament cu estro-progestative normodozate nu se vizuali­zeaza foliculi si toate formatiunile micropolichistice se organizeaza. In cazul pilulelor minidozate se observa frecvent aspectul de foliculi mul tipli (5—10 mm) asemanatori cu cei de la debutul ciclului. In cazul utilizarii pilulelor microprogestative pot apare cicluri anovulatorii si chiste functionale cu dimensiuni ce pot depasi 50 mm, dar care in majoritatea cazurilor dispar sub tratament medicamentos.

III. Trompele uterine si pelvisul

Trompele uterine nu sunt vizibile in mod normal datorita calibrului redus si formei sinuoase. Uneori se poate observa portiunea proximala a trompelor utilizand sectiunea transversala prin fundul uterului si coar­nele uterine.

In timpul examinarii pot fi vizualizati peretii ososi ai pelvisului, structurile musculare si pediculii vasculari. Elementele vasculare iliace comune si externe sunt localizate in apropierea muschilor psoasi. Ra­murile uterine si obturatoare se situeaza inapoia muschiului obturator intern. Uneori pot fi vizualizate vasele periuterine realizand aspectul unui amalgam de imagini lichidienc, tubulare si sinuoase.

Ovarul este situat inaintea ramurilor principale ale vaselor hipogastrice, ca si pediculul vascular lomboovarian. Structurile musculare sunt bine vizualizate pe sectiunile transversale.

Fundul de sac Douglas este situat imediat in spatele colului si ute­rului, unde pot apare lame de lichid in timpul ovulatiei. In cazul in care vezica urinara este foarte plina, o colectie din Douglas poate sa nu fie vizualizata, in aceasta situatie, cautarea unei colectii peritoneale trebuie efectuata in spatiile parietocolic si interhepatorenal.