|
Injuria renala acuta (IRA)
Injuria renala acuta se caracterizeaza printr-un declin rapid (ore, zile) a ratei de filtrare glomerulare, la un pacient cu functie renala anterior normala sa u uneori la un pacient cunoscut cu boala cronica de rinichi.
inand cont de riscul de a dezvolta IRA si de evolutia bolii, un consens international recent a standardizat definitia IRA in functie de criteriile RIFLE. Acronimul RIFLE bazat pe cresterea creatininei si pe scaderea debitului urinar include trei nivele de afectare a functiei renale:
risc de disfunctie renala,
- injurie renala si
- insuficienta renala.
Etiopatogenie
1. Cauze prerenale
1.1. Depletia volumului intravascular:
- hemoragii
- pierderi digestive (varsaturi, diaree)
- pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoza diabetica)
- pierderi cutanate (arsuri, transpiratii excesive, hipertermie)
1.2. Scaderea debitului cardiac:
- miocardite, pericardite, boli valvulare
- hipertensiune pulmonara, tromboembolism pulmonar
- vasodilatatie sistemica (septicemii cu gram-negativi)
- medicamente antihipertensive, anestezice
- sepsis, insuficienta hepatica, soc anafilactic
1.3. Vasoconstrictie renala:
- preglomerulara (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINS- inhiba secretia de prostangladine,
- postglomerulara ( IEC in stenoza de artera renala, antagonisti ai receptorilor de angiotensina)
2. Cauze renale intrinseci:
2.1. Afectarea vaselor renale mari (tromboze, embolii, disectii, vasculite)
2.2. Afectarea glomerulara (glomerulonefrite rapid progresive, vasulite, rejet de grefa)
si microvascularizatia renala (sindrom hemolitic-uremic, purpura trombotica trombocitopenica)
2.3. Necroza tubulara acuta:
- ischemica (scaderea perfuziei renale- stadiul avansat al mecanismelor prerenale)
- toxica (exogene: antibiotice, antineoplazice, substante de contrast, endogene: acid uric, rabdomioliza);
2.4. Nefrita intersitiala acuta:
- alergica (antibiotice , AINS)
- infectioasa ( virale, bacteriene, fungice)
- infiltrative (leucemii, limfoame)
3. Cauze postrenale:
3.1. Obstructia intrarenala
3.1.1. Acid uric:
- liza tumorala rapida (chimioterapie in limfoproliferari, - mieloproliferari, tumori solide)
- hipercatabolism celular (crize convulsive)
- hiperproductie primara de acid uric (deficit genetic de hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza)
3.1.2. Oxalat:
- doze mari de vitamina C
- intoxicatia cu etilenglicol
3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat, quinolone, sulfamide
3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatii monoclonale.
3.2. Obstructie extrarenala:
3.2.1. Obstructie ureterala:
intrinseca: litiaza, inflamatie, tumori, cheaguri de sange, cristale de acid uric, infectii, postraumatica, ureterocel.
extrinseca: fibroza retroperitoneala (postiradiere), hematoame retroperitoneale, metastaze ganglionare retroperitoneale, uter gravid, tumori ( prostata, vezica, colon, uter), ligatura chirurgicala accidentala.
3.2.2. Obstructie vezicala
- intrinseca: adenom al prostatei, cancer de prostata sau vezical, cheaguri de sange, cistita interstitiala, vezica neurologica - medicamente alfablocante, anticolinergice.
- extrinseca: traumatisme, neoplasm al colului uterin.
3.2.3. Obstructie uretrala:
- intrinseca: litiaza, tumori, stricturi uretrale, fimoza, valve uretrale posterioare
- extrinseca: traumatisme, neoplasm.
Anatomie patologica
Injuria renala acuta are ca efect scaderea ratei de filtrare glomerulara, indiferent de cauza injuriei renale. Sunt implicate cel putin trei mecanisme majore in scaderea RFG:
- reducerea presiunii de filtrare glomerulara este secundara vasoconstrictiei arteriolei aferente datorita dezechilibrului dintre agentii vasoconstrictori (endoteline, angiotensina II, adrenalina, tromboxan A2, PGF2a) si vasodilatatori (dopamina, oxid nitric, bradichinina);
- reabsorbtia tubulara a urinii filtrate glomerular prin necroza tubulara care afecteaza viabilitatea celulelor tubulare, ale membranei bazale tubulare si pierderea caracterului de jonctiune stransa intercelulara;
- obsturctia tubulara prin descuamarea celulelor necrozate si precipitarea intratubulara a proteinelor.
Studiile efectuate pe animale si modelele umane cu necroza tubulara acuta au descoperit proteine in sange si urina, care pot fi noi biomarkeri precoce, ce permit clinicianului sa detecteze IRA in fazele initiale, cand creatinina este inca normala:
- chemokine derivate din keratinocite, CK- cresterea lui in primele 4 ore face diferenta intre un esec si un transplant renal reusit,
- NGAL- creste in ischemia renala,
- molecula de injurie renala - KIM1, nivele crescute in urina apar in 12 ore de la injuria renala.1
Tablou clinic
IRA evolueaza clinic in patru faze:
- faza preanurica
- faza anurica
- faza poliurica
- faza de recuperare a func iei renale.
Faza preanurica dureaza 24-36 ore si se caracterizeaza prin manifestari clinice ce apartin bolii ce a generat IRA.
- ureea serica creste putin (50-80mg/dl) si
- creatinina (1, 2-1, 4 mg.dl), iar la examenul de urina proteinuria este discreta.
Faza anurica
Dureaza 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile.Ea debuteaza odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diureza pastrata se intalneste reducerea marcata a RFG.
Clinic:
febra la debut, apoi temperatura este normala;
- manifestari respiratorii: dispnee acidotica (Küssmaul), halena amoniacala, plamanul uremic (edem interstitial cu progresie catre revarsat alveolar, radiologic cu opacitati micro si macro nodulare, imprecis delimitate, bilaterale, care raspunde favorabil la ultrafiltrare )
- manifestari cardio-vasculare tahicardie, hipotensiune arteriala de regula, HTA datorita hiperhidratarii, tulburari de ritm secundare diselectrolitemiilor, pericardita, edem pulmonar
- manifestari cutaneo-mucoase: paloare tegumentara, icter, diateza hemoragica (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze, necroze cutanate), eritem pruriginos
- manifestari digestive: greata, varsaturi, sughit, scaune diareice, dureri abdominale difuze, hemoragii digestive superioare, pancreatita acuta (poate fi si cauza si efect in IRA);
- manifestari neurologice: agitatie, somnolenta, convulsii, coma vigila;
- manifestari renale: oligo-anuria este semnul cardinal, consta in eliminarea unei cantitati de urina sub 400ml/zi. Anuria completa sugereaza fie o cauza obstructiva, fie o ocluzie vasculara. Exista tipuri de IRA cu diureza normala, caracteristice, in general, unor nefrite tubulointerstitiale acute toxice.
- sumarul de urina: urina poate fi tulbure, hematurica sau purulenta;osmolaritatea urinara este scazuta;
- sedimentul urinar este diferit in functie de cauza IRA:
- IRA prerenala se intalneste un sediment urinar inactiv
- IRA postrenala sedimentul este bogat in hematii si leucocite,
- IRA de cauza nefrotoxica si ischemica sunt frecventi cilindrii epiteliali si granulosi, de obicei asociati cu proteinurie < 1g/zi si cu hematurie microscopica.
- biochimic: ureea creste rapid in faza initiala (50-100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina creste cu 0,5 mg/zi, acidul uric creste pana la 12 mg/dl
- Na scade la 130 mEq/l, K creste la 7 mEq/l, bicarbonatii scad la 20 mEq/l
- ecografia evidentiaza rinichi de dimensiuni normale sau usor mariti si diagnosticheaza uropatia obstructiva;
- Urografia intravenoasa trebuie evitata la acesti pacienti datorita suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia la substantele de contrast;
RMN este extrem de util in detectarea stenozei de artera renala, rolul lui s-a extins si in evaluarea crizelor renovasculare acute.
- Punctia biopsie renala se indica de urgenta in caz de suspiciune de glomerulonefrita rapid progresiva si vasculite.
Faza poliurica si de recuperare functionala
Faza poliurica incepe odata cu reluarea diurezei si se termina cu normalizarea functiei renale.
- poliuria se poate instala brusc (diureza 3000-4000ml/zi) sau lent (diureza creste progresiv cu 300-400 ml/zi).
- starea clinica a pacientilor se amelireaza,
- paraclinic produsii de retentie azotata au o crestere paradoxala in primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de un platou timp de 5 zile si in final scad rapid.
Faza de recuperare functionala
- poliuria diminua progresiv pana la instalarea diurezei normale. -filtrarea glomerulara creste progresiv in aproximativ un an.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe baza:
datelor anamnestice (existenta unei suspiciuni clinice, data de o patologie acuta, care implica scaderea RFG - sepsis, hipotensiune, nefrotoxic, etc.),
manifestarilor clinice
- explorarilor paraclinice- produsii de retentie azotata cresc in dinamica de la o zi la alta.
In viitor vor fi utilizati markeri mai fideli ai functiei renale precum cictatina C, dar si markeri ai leziunii tubulare (interleukina 18, KIM 1, NGAL).
Diagnosticul de acuratete va utiliza definitia IRA in functie de criteriile RIFLE.
Diagnosticul diferential
Intre diversele forme de IRA intrinseca diagnosticul diferential se face prin examenul de urina:
- in glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindrii hematici, proteinurie
- in NTA: cilindrii epiteliali, cellule epiteliale, proteinurie minima
- in nefrita interstitiala: leucociturie, eozinofilurie
- proteinurie sub 1g/zi se intalnestein IRA ischemica sau nefrotoxica,
- proteinurie > 1g/zi in boli glomerulare si mielom multiplu, nefrite interstitiale alergice determinate de AINS
- hemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliza, rabdomioliza.
Diagnosticul diferential al IRA prerenala cu IRA intrinseca.
IRA prerenala: - Fractia de excretie a Na+ (%)<1
- Concentratia sodiului urinar (mEq/L)<10
- Densitatea urinara- 1020
- Osmolaritate urinara(mOsm/kg H2O)>500
- Raportul creatinina urinara/creatinina plasmatica>4
- Index de insuficienta renala Una/Ucr/Pcr<1
- Sedimentul urinar -Cilindrii hialini
IRA intrinseca: - Fractia de excretie a Na+ (%)>1
- Concentratia sodiului urinar (mEq/L)>20
- Densitatea urinara<1010
- Osmolaritate urinara(mOsm/kg H2<250
- Raportul creatinina urinara/creatinina plasmatica<20
- Index de insuficienta renala UNa/Ucr/Pcr>1
- Sedimentul urinar- Cilindrii granulari
Diagnosticul diferential cu acutizarea unei boli cornice de rinichi si cu boala cronica de rinichi in stadiul final
IRA se caracterizeaza prin absenta :
- simptomelor sugestive pentru o boala renala cronica (astenie, inapetenta,poliurie, nicturie)
- HTA,
- retentiei azotate (uree si creatinina serice crescute) in antecedente,
- semnelor la nivelul tegumentelor si fanerelor (paloare teroasa, leziuni de grataj, semnul Terry)
- manifestarilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremice
- semne radiologice ale bolii osoase renale,
Dimensiunile rinichilor evidentiate la explorari imagistice (ecografie renala) sunt normale.
Tratamentul insuficientei renale acute prerenale
IRA prerenala este reversibila dupa reluarea perfuziei renale, cu revenirea la normal a ureei si creatininei serice dupa 24-48 ore.
Pacientii cu soc hipovolemic sunt cel mai bine monitorizati prin masurarea PVC:
- PVC < 2 cm H2O, hipovolemia trebuie corectata prin umplerea patului vascular, cu solutii izotonice (clorura de sodiu 0, 9 %), solutii cu valoare isotonica mare (sange, plasma, albumina)
- Lichidele se administreaza pana la normalizarea presiunii arteriale si obtinerea unui flux urinar de 30 ml/ora, cu evitarea supraincarcarii si producerea EPA
- la valori ale PVC >8 cm H2O se intrerupe administrarea de solutii saline si
se ia in considerare insuficienta de pompa care se trateaza cu tonicardiace, diuretice, vasodilatatoare pentru reducerea postsarcinii.
Tratamentul insuficientei renale acute intrinseci
Tratamentul preventiv
Restaurarea rapida a volumului intravascular reduce incidenta necrozei tubulare acute dupa interventii chirurgicale laborioase, traumatisme severe, arsuri.
Importanta mentinerii euvolemiei, in situatii clinice cu risc crescut, a fost demonstrata cel mai bine in cazul nefropatiei de contrast: - administrarea profilactica a solutiilor saline, inainte si dupa procedura, este mai eficienta in prevenirea IRA decat manitolul si furosemidul
N-acetilcisteina este utila in prevenirea nefropatiei de contrast. Aceasta se administreaza in doza de 600mg de 2ori/zi, pre si post procedura, in asociere cu hidratarea.
- utilizarea unor substante de contrast izoosmolare sau a unor substante de contrast mai putin nefrotoxice (gadolinium), reduc incidenta nefropatiei de contrast.
AINS, diureticele si IEC trebuie sa se utilizeze cu precautie la pacientii cu boala cronica de rinichi, cu hipovolemie, deoarece ele pot converti o IRA prerenala intr-o NTA ischemica.
Tratament specific
Dopamina, in doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizata in studii clinice prospective, nu a demonstrat ca previne sau influenteaza evolutia IRA
Fenodolpam, este un agonist de dopamina selectiv care determina o vasodilatatie renala si o natriureza mai mare decat dopamina
Diureticele de ansa sunt frecvent utilizate la pacientii cu IRA oligurica, in doze mari in incercarea de a converti IRA oligurica in IRA non-oligurica. Furosemidul creste diureza, dar nu reduce necesarul de dializa. De aceea, utilizarea lui este recomandata numai in IRA asociata cu hipervolemie.
Manitolul este un diuretic osmotic care reduce edemul tisular si provoaca vasodilatatie intrarenala prin stimularea productiei de prostaglandine. Nu exista date concludente care sa recomande utilizarea lui la pacientii anurici.
Peptidul natriuretic atrial (PNA) este un polipeptid sintetizat de musculatura atriala care creste coeficientul de ultrafiltrare prin scaderea rezistentei in arteriola aferenta. Analogul sintetic al PNA s-a dovedit eficient in prevenire IRA ischemice sau nefrotoxice
Factorul de crestere insulin-like este eficient in prevenirea necrozei tubulare acute, dar nu influenteaza o IRA instalata. Acesta actioneaza prin stimularea secretiei de oxid nitric, a sintezei de proteine si scaderea apoptozei celulelor lezate.
Tratamentul de substitutie a functiilor renale
Tratamentul de substitutie prin dializa nu grabeste recuperarea la pacientii cu injurie renala acuta.
Momentul initierii terapiei de substitutie este foarte important, dar nu exista un consens unanim, mai ales in ceea ce priveste nivelul retentiei azotate.
Valorile (uree> 200mg/dl, creatinina >10 mg/dl, RFG < 7-10 ml/min) au un caracter orientativ, nefrologul si medicul ATI hotarand initierea TSFR in contextul clinic.
Indicatiile absolute pentru initierea terapiei de substitutie renala sunt:
- uremia simptomatica (encefalopatia, asterixis, frecatura pericardica)
- oligoanuria > 48 ore
- acidoza ( RA< 15 mEq/l)
- hiperpotasemia ( K+ > 6.5 mEq/l)
- hipervolemia (edemul pulmonar) refractara la tratamentul medical.
Metodele de supleere renala folosite in IRA sunt:
- hemodializa intermitenta
- hemofiltrarea si hemodiafiltrarea continua
- dializa peritoneala
Hemodializa acuta intermitenta consta in 3-4 ore de dializa zilnic sau in zile alternative, in functie de statusul catabolic. Are urmatoarele indicatii:
- IRA cu hipercatabolism
- intoxicatii
- hiperkalemia, hipernatremia
- esec al hemofiltrarii sau al dializei peritoneale.
Tehnicile continue de supleere extrarenala (hemofiltrarea continua veno-venoasa, hemodializa continua veno-venoasa sau o combinatie a celor doua - hemodiafiltrarea)
- au aparut ca raspuns la nevoile particulare de supleere extrarenala in cazul IRA la pacientii cu instabilitate hemodinamica si hipercatabolism, care necesita un suport nutritional parenteral si un aport lichidian mai important.
Hemofiltrarea are urmatoarele indicatii:
- IRA cu instabilitate hemodinamica (post interventii cardiovasculare, soc septic)
- IRA cu hiperhidratare si oligoanurie.
Dializa peritoneala este folosita din ce in ce mai putin la pacientii cu IRA, datorita dezvoltarii celorlalte metode, hemodializa intermitenta sau continua, acolo unde acestea nu sunt accesibile.
Tratamentul complicatiilor
Edemul pulmonar acut este secundar hiperhidratarii la pacientii oligoanurici.
Tratamentul EPA este o mare urgenta medicala si cuprinde:
oxigenoterapie cu debit crescut
furosemid in doze mari: 240-500 mg i.v. in 30-60 minute
nitroglicerina i.v.
antihipertensive: nitroprusiat de sodiu.
Datorita riscului de compromitere a hemodinamicii renale administrare IEC trebuie evitata.
- venesectia este o masura recomandata la pacientii care nu au anemie, pentru a castiga timp pana la initierea hemodializei
Tratamentul hiperkalemiei:
La valori ale K+de 6-6.5 mEq/l se indica interuperea medicatiei care poate creste potasiul (spironolactona, IEC, sartan) si administrarea de rasini schimbatoare de ioni, furosemid.
La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorita riscului de stop cardiac tratamentul este o urgenta si presupune:
- Furosemid:120-240 mg i.v;
- Bicarbonat de sodiu 8,4‰, 40-100ml i.v. in 30-60 minute,
- ß-mimetice: isoprenalina i.v. daca se instaleaza bloc AV complet sau albuterol inhalator
- glucoza hipertona 50% , 50 ml tamponata cu 10 UI insulina administrata in perfuzie
- calciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne aparitia aritmiilor cardiace, nu scade nivelul K+ seric;
- rasini schimbatoare de ioni: Kayexalat, care fixeaza intestinal K+,15-30 g de 4/zi per os, sau pe sonda intestinala, urmat de lavaj;
- la pacientii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializa este cel mai eficient tratament.
Obiectivele managementului nutritional sunt:
- minimalizarea efectelor uremiei
- prezervarea proteinelor serice
- mentinerea homeostaziei hidrice, acidobazice si hidroelectrolitice.
Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, in functie de gradul hipercatabolismului present.
Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacientii nedializati si 1-1, 3 g/kgc/zi la pacientii dializati.
Aportul lichidian se calculeaza dupa formula: diureza+ 500ml (pierderi prin perspiratie si facale) + pierderile extrarenale (diaree, varsaturi) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.
Aportul de sare va fi de 1g/zi la pacientii nedializati si de 2-3 g/zi la cei dializati.
Monitorizarea pacientului cu IRA
La pacientul cu IRA trebuie evaluata zilnic:
starea de hidratare, tensiunea, edeme, starea de umplere a sistemului venos, greutatea, diureza, pierderile extrarenale, aportul hidric parenteral/per os.
Retentia azotata si ionograma se determina zilnic initial si la 3 zile in faza poliurica.
La externare, pacientul trebuie evaluat ambulator la intervale stranse (la o saptamana in prima luna, apoi lunar in primele 3 luni).
In NTA prognosticul este variabil in functie de severitatea bolii care a determinat IRA si de comorbiditati.
Mortalitatea este de 50-80% la pacientii internati in sectia de terapie intensiva.
Factori de risc independenti sunt: varsta, comorbiditatile, sepsisul si interventiile chirurgicale recente.
Prognosticul IRA functionale si IRA obstructiva este mai bun.
In 5 % din cazuri IRA este ireversibila si pacientul dezvolta insuficienta renala cronica terminala.
