OFTALMOLOGIE - GHID PRACTIC COLEGIUL PENTRU ASISTENTI MEDICALI referat






















OFTALMOLOGIE










GHID PRACTIC

COLEGIUL PENTRU ASISTENTI MEDICALI







Capitolul I





I. ORBITA

ANATOMIA



A. Orbita osoasa – este o cavitate care inconjoara si protejeaza globul

ocular (fig. 1-1).



































 
fig. 1.1 Orbita osoasa



B. Pleoapele

Sunt formatiunile anatomice situate in partea anterioara a globului ocular ,

cu rol de protectie (fig. 1.2). Prezinta:

– marginile palpebrale ce se unesc lateral si medial formand

comisurile respective;

– fanta palpebrala, delimitata de marginile pleoapelor;

– sacul conjunctival.

C. Conjunctiva

Conjunctiva este o membrana mucoasa subtire si transparenta ce captuseste fata posterioara a pleoapelor si apoi se rasfrange trecand pe

partea anterioara a globului ocular, pana la nivelul li mbului sclero- corneean


Conjunctiva palpebrala sau tarsala este inelara si cu suprafata papilomatoasa. La zona de trecere dintre conjunctiva bulbara si cea

tarsala se formeaza fornixurile sau fundurile de sac conjunctivale. Glanda lacrimala dreneaza in fornixul superior.


Conjunctiva bulbara acopera sclera anterioara, este subtire si transparenta.

Se insera la nivelul limbului sclero-corneean.


D. Glandele lacrimale sunt situate in regiunea superolaterala a orbitei. Glanda lacrimala are raporturi intime cu tendonul muschiului ridicator al pleoapei superioare. O mare parte a glandei se situeaza deasupra acestui tendon, in timp ce doar o mica parte se gaseste sub tendon. Astfel, miscarile pleoapei favorizeaza gol irea glandei si lubrefierea continua, mentinandu-se in acest mod conjunctiva umeda.


E. Caile lacrimale (fig.1-2)

In partea mediala, conjunctiva formeaza o membrana, plica semilunara ,

care delimiteaza si protejeza o arie triunghiulara, lacul lacrimal. La periferia lacului lacrimal fiecare pleoapa prezinta papil a lacrimala (punctul lacrimal), care contine orificiul de deschidere al canaliculului lacrimal.

Canaliculele lacrimale ale pleoapei superioare si respectiv inferioare, descriu un traiect usor arcuit spre medial, trecand posterior de ligamentul palpebral medial, dreneaza in sacul lacrimal. Sacul lacrimal este ca un deget de manusa (superior fiind orb) inferior continuandu-se cu ductul nazolacrimal.



fig. 1.2. Pleoapele si aparatul lacrimal


F. Muschii extraoculari


Orbita contine sapte muschi extraoculari, muschi somatici, voluntari, impl icati in miscarile globului ocular (fig. 1 -3).





Muschiul


Originea


Insertia

Actiunea

primara

Actiunea

secundara


Inervatia

Dreptul

superior


Inelul tendinos

Sclera

antero-superioara


Ridicare

Adductie, rotatie

interna


NC III

Oblicul

inferior


Osul lacrimal

Cadranul postero-

infero-extern


Ridicare

Abductie, rotatie

externa


NCIII

Dreptul

inferior


Inelul tendinos

Sclera antero-

inferioara


Coborare

Adductie rotatie

externa


NC III

Oblicul

superior


Osul sfenoid

Cadranul postero-

supero-extern


Coborare

Abductie, rotatie

interna


NC IV

Dreptul

medial


Inelul tendinos

Sclera antero-

mediala


Adductie


…


NC III

Dreptul

lateral


Inelul tendinos

Sclera antero-

laterala


Abductie


…


NC VI

Ridicatorul

pleoapei

superioare


Osul sfenoid


Tarsul pleoapei superioare


Ridica pleoapa superioara


…


NC III


Fig. 1.3. Muschii extraoculari


II. GLOBUL OCULAR (Bulbus oculi)



Globul ocular (G.O.) poate fi considerat o “prelungire” cerebrala. Dioptrul ocular inverseaza si focalizeaza imaginile din campul vizual pe retina; retina traduce radiatiile electromag netice in impulsuri electrice.

G.O. este o structura rezistenta, fiind invelit intr -o capsula fibroasa

iar continutul in cea mai mare parte este fluid si ordonat pe “randuri” (fluid-filled) ceea ce confera G.O. o presiune hidraulica uniform distribuita si ii mentine forma.

A. Tunica fibroasa cuprinde sclera si corneea.

Sclera sau “albul ochiului” reprezinta aproximativ 5/6 din tunica

fibroasa fiind totodata si locul de insertie al muschilor extraoculari. Corneea este o membrana transparenta, avasculara, bogat inervata, ce reprezinta 1/6 din tunica fibroasa.



B. Tunica vasculara

Coroida este bogat vascularizata, bogat inervata, formand ecranul opac

al ochiului, cu rol important in mentinerea tonusului ocular.

Corpul ciliar reprezinta continuarea anterioara a coroidei.

 Suspenda cristalinul printr-o multitudine de fibre zonulare (zonulla Zinn) ce se insera pe capsula acestuia. Tensiunea exercitata, in conditii normale, de fibrele zonulare asupra capsulei cristalinului, turteste cristalinul, aceasta stand la baza acomodarii la distanta

(fig.1.4).

 Irisul se formeaza din corpul ciliar, in partea sa anterioara. El divide spatiul dintre cornee si cristalin in camerele anterioara si posterioara; contine o cantitate variabila de pigment, care da culoarea ochilor (caprui daca exista pigment abundent in stratul sau anterior; albastri daca exista pigment doar in stratul posterior ), intru- cat lumina se refracta prin stratul nepigmentat. Orificiul irisului – pupila – este tapetat pe toata circumferinta de celule mioepiteliale primitive.

 Epiteliul corpului ciliar secreta in camera posterioara umoarea

apoasa.




Fig. 1.4. Sectiune prin unghiul camerular

C. Tunica nervoasa

Retina (stratul nervos) este continuarea nevraxului la nivel ocular si captuseste interiorul globului ocular de la ora serata pana la nivelul

discului nervului optic. Se afla intre coroida si corpul vitros.



D. Camerele globului ocular

Camera anterioara este cuprinsa intre cornee si iris, iar camera posterioara intre iris si cristalin.

 Cele doua camere contin umoarea apoasa.

 Umoarea apoasa este secretata de corpul ciliar in camera

posterioara.

 Din camera posterioara, umoarea apoasa trece prin pupila in camera anterioara.

 In unghiul camerei anterioare (sau unghiul irido -corneean, fig.l-7) se

afla canalul lui Schlemm prin care umoarea apoasa dreneaza in

sistemul venos.

Corpul vitros este un material semigelatinos si trasparent, care ocupa

camera vitroasa (aflata inapoia cristalinului).

Cristalinul separa umoarea apoasa de corpul vitros.

“Gradul” refractiei razelor de lumina ce traverseaza cristalinul este dat de indicele de refractie

diferit al acestuia fata de mediile transparente invecinate (umoare apoasa si corp vitros).

 Tensiunea exercitata de fibrele zonulare asupra cristalinului ii ajusteaza forma, si prin aceasta puterea de refractie:

– cand muschiul ciliar se contracta, fibrele zonulare se relaxeaza si cristalinul bombeaza,

crescandu-i puterea de refractie - acomodarea pentru vederea de aproape;

– cand muschiul ciliar se relaxeaza, fibrele zonulare intra in tensiune si cristalinul se aplatizeaza, scazandu-i puterea de refractie - acomodarea pentru vederea la distanta.

 Odata cu inaintarea in varsta cristalinului ii scade sau dispare elasticitatea. Astfel, la varstnici, cristalinul nu se mai poate adapta atat la vederea de aproape (prezbiopia), dar nici la distan a, necesitand corectia cu lentile bifocale.




Capitolul II





 


 




Senzatiile componente ale functiei vizuale sunt:

 senzatia de lumina

 senzatia de forma

 senzatia de culoare


1. Examinarea senzatiei luminoase

Senzatia luminoasa constituie forma cea mai elementara a functiei

vizuale.

Examinarea cu un spot luminos

Se efectueaza in camera obscura.

Tehnica

Se acopera un ochi, iar pe ochiul descoperit se proiecteaza spotul

luminos (care poate fi lumina oftalmoscopului), rugand pacientul sa precizeze daca vede lumina. Examinarea se face de la distanta de 1 m. Rezultate

Daca pacientul percepe lumina se proiecteaza fasciculul luminos din

principalele directii de privire (sus-jos, stanga-dreapta) invitand pacientul sa precizeze din ce parte “vine” lumina. Cand raspunsurile sunt exacte pacientul are o perceptie si o proiectie luminoasa buna. In caz contrar se trece la metode superioare de invest igatie a retinei.



2. Examinarea senzatiei de forma

Senzatia de forma consta in perceperea si reflectarea de catre scoarta

cerebrala occipitala a imaginilor pe care obiectele din mediul inconjurator le formeaza pe retina. Aceasta functie a analizatorului vizual se compune din:

 vederea centrala - acuitatea vizuala

 vederea periferica - campul vizual



Acuitatea vizuala

Acuitatea vizuala se determina cu ajutorul unor tabele speciale numite

OPTOTIPI;

Rezultatul se exprima printr-o fractie: d/D

unde: d = distanta de la care se face examinare

D = distanta de la care trebuie cit it randul respectiv de un

ochi emetrop






Campul vizual

Campul vizual (CV) reprezinta spatiul inconjurator pe care ochiul il

percepe cand fixeaza un obiect. Limitele CV pentru lumina alba sunt:

– temporal 90°

– inferior 70°

– nazal 60°

– superior 55°



Examinarea CV se face cu ajutorul unor aparate speciale, perimetre si

campimetre.



3. Examinarea senzatiei cromatice



Examinarea senzatiei cromatice este esentiala pentru orientarea profesionala, discromatopsiile fiind incompatibile pentru anumite profesiuni (conducatori auto, angajati in cadrul transporturilor navale, aeriene, industria electrotehnica, etc.).



Metodele de discriminare utilizeaza tabele pseudoizocromatice.

Aceasta metoda permite depistarea majoritatii tulburarilor congenitale si

clasificarea lor.

Capitolul III





 




Refractia oculara reprezinta puterea de refringenta a globului ocular, masurata in dioptrii.


Cele mai importante medii refringente ale globului ocular sunt corneea

(42 dioptrii) si cristalinul (22 dioptrii) (fig. 3-1).




















 
Fig. 3-1. Dioptrul ocular.



In ochiul normal razele luminoase venite de la infinit si care cad pe

retina converg intalnindu-se intr-un punct (ochi emetrop).



Daca razele de lumina, dupa ce traverseaza dioptrul ocular nu converg pe retina, ochiul este ametrop.

 Cand razele de lumina se intalnesc inaintea retinei, ochiul este

miop (fig.3-3).
















 
Fig. 3-3. Ochiul miop.

 Cand razele de lumina se intalnesc inapoia retinei, ochiul este

hipermetrop (fig. 3-4).




















 
Fig. 3-4.



Daca razele de lumina nu se intalnesc intr-un punct ci intr-o linie,

formand un conoid, ochiul este astigmat (fig 3-5).
















 
Fig. 3-5.




Pentru stabilirea acestor vicii de refractie, astazi, oftalmologia pune

la dispozitie oftalmologului practician o serie de investigatii clasice si moderne, subiective si obiective pentru determinarea viciilor de refractie:


A. Metode subiective - Metoda Donders; alte metode

B. Metode obiective

– Oftalmoscopia directa

– Schiascopia

– Astigmometria

– Refractometria


Metode subiective de examinare a refractiei oculare



Metoda Donders

Tehnica

Examinarea se face pozit ionand pacientul la 5 m de optotip, separat pentru fiecare ochi.


Se pot intalni mai multe situatii.


1. Pacient tanar care citeste fara greutate toate testele optotipului;

acesta poate fi: hipermetrop sau emetrop. Pentru a face diferenta

se plaseaza in fata ochiului lentile (convergente) de + 0,50 Dsf, +

1 Dsf, etc.

– Daca vederea se “tulbura” este vorba de un ochi emetrop.

– Daca vederea se amel ioreaza este vorba de un ochi

hipermetrop, si se creste numarul de dioptrii.

2. Pacientul cu varsta de aproximativ 45 de ani, care citeste corect

toate testele optotipului este considerat, de metoda Donders,

emetrop.

3. Pacientul care nu citeste toate testele optotipului poate fi: miop, hipermetrop de grad mare sau astigmat. Diferentierea intre aceste situatii se face plasand in fata ochiului un punct stenopeic (lentila neagra cu un orificiu central de l mm).

– Daca acuitatea vizuala se amelioreaza ochiul este astigmat.

– In cazul cand ochiul este hipermetrop, acuitatea vizuala se va ameliora, dupa interpunerea unei lentile de + 1 Dsf.

– In cazul cand ochiul este miop, acuit atea vizuala se va ameliora, dupa interpunerea unei lentile de – l Dsf.




CORECTIA VICIILOR DE REFRACTIE





Corectia viciilor de refractie se poate face cu lentile aeriene (montate

in rama ochelarilor), lentile de contact si lentile intraoculare.


Lentilele aeriene pot fi:

sferice astigmice prismatice

A. Lentilele sferice pot fi:

– convergente (convexe), notate cu semnul (+),

– divergente (concave), notate cu semnul (–).



1. Lentilele convergente (+, convexe)

Au centrul mai gros si marginile subtiri.

Sunt lentile pozitive deoarece formeaza imagini reale.

Hipermetropia se corecteaza cu lentile convergente in functie de

refractia pacientului (determinata obiectiv).

Se prescrie cea mai puternica lentila cu care pacientul vede bine.



Prezbiopia apare dupa varsta de 45 de ani. Pacientul in varsta de 45 de

ani poate fi hipermetrop, miop sau astigmat; corectarea prezbiopiei va

fi in functie de refractia init iala.

Emetropul va putea citi bine in functie de varsta, incepand cu + 0,50 –

+1 Dsf, la 45-50 de ani, si crescand dioptriile pana la 70 de ani cand acomodatia dispare fiind necesare + 4 Dsf.

Hipermetropul adauga peste viciul de refractie dioptriile necesare

varstei. Ex:


– hipermetrop de + 4 Dsf; la 70 de ani va necesita o corectie dioptrica pentru aproape de + 4 Dsf la care se adauga + 4 Dsf, insemnand deci + 8 Dsf;

– hipermetropul de + 2 Dsf va necesita la varsta de 60 -65 de de ani o

corectie optica de + 5 Dsf (+ 2 Dsf la care se adauga + 3 Dsf)

Miopul, in functie de gradul miopiei si varsta va putea citi cu sau fara

corectie optica. Ex:

– miop de - 2 Dsf; la 50 de ani va citi cu - 1 Dsf (-2 Dsf la care se adauga +1 Dsf); la 70 de ani va citi cu + 2 Dsf ( - 2Dsf la care se adauga + 4 Dsf).



2. Lentile divergente (–, concave)

Au centrul mai subtire si marginile mai groase.


Sunt “negative” (–) deoarece nu formeaza imagini reale ci virtuale; imaginea formata este virtuala, dreapta si mai mica decat obiectul. Sunt destinate corectiei miopiei.



B. Lentile astigmice

Nu focalizeaza razele de lumina intr-un punct ci intr-una sau doua linii

focale.


Lentilele astigmice sunt lentile cilindrice, bicilindrice sau torice.



RETETA DE OCHELARI

Prescrierea ochelarilor pentru vederea la distanta si la aproape se face in

functie de refringenta ochiului masurata prin metode obiective. Intotdeauna la prescrierea ochelarilor trebuie tinut cont de varsta, profesiunea, obiceiurile si starea psihica a pacientului.

Pe reteta trebuie indicate:

 distanta interpupilara,

 forma si inaltimea seii nasului,

 distanta bitemporala,

 distanta lentila cornee,

 lungimea bratelor,

 culoare lentilelor:

– transparente, cu absortie de 15-50%,

– heliomate, care isi schimba culoarea la lumina solara devenind cu atat mai intunecate cu cat lumina solara este mai puternica.

Pentru vederea la distanta:


 la miopi se prescrie cea mai mica lentila cu care pacientul vede bine;

 la hipermetropi se prescrie cea mai puternica lentila cu care pacientul

vede bine;

 in cazul astigmatismului axul astigmat trebuie prescris cu precizie.

Pentru vederea la aproape – la prezbiti – se tine cont de varsta (si nu numai).

Capitolul IV




 



 


 





STRABISMUL NEPARALITIC




Examinarea pacientului strabic Examenul oftalmologic Examenul ortoptic

1. Bilant motor

2. Bilant senzorial




STRABISMUL PARALITIC



1. Examinarea deviatiei strabice

2. Examinarea ductiilor evidentiaza ductii l imitate in directia muschiului

paralizat.

3. Examinarea versiilor se realizeaza in cele noua pozitii diagnostice ale privirii. Este importanta aprecierea urmatoarelor aspecte: limitarea miscarii unui ochi sau miscare excesiva intr-o anumita directie pe de o parte, si aparitia incomitentelor (inegalitatilor) de unghi in diferite directii ale privirii, pe de alta parte.

4. Examinarea diplopiei

– Examinarea cu sticla rosie

– Testul Hess

– Crucea Maddox

5. Test de tractiune

6. Examen electro-oculografic

Capitolul V








1. Inspectia

Inspectia pleoapelor poate evidentia diferite modificari, expresii ale

proceselor patologice localizate la acest nivel.


Modificari ale deschiderii fantei palpebrale; pozitia normala a pleoapelor cand fanta palpebrala este deschisa este urmatoarea:

– pleoapa superioara depaseste cu 1-2 mm l imbul sclerocorneean, la

ora 12,

– pleoapa inferioara este tangenta la limb la ora 6.

Modificari patologice ale deschiderii fantei papebrale pot fi in sensul unei ingustari (ptoza palpebrala) sau mariri (lagoftalmia).


Modificari ale marginii libere palpebrale

– ectropion - rasfrangerea marginii libere in afara, cu expunerea

conjunctivei palpebrale

– entropion - rasfrangerea marginii pleoapei inferioare spre globul

ocular, producand contactul cilior cu corneea



Modificari ale culorii si integritatii tegumentelor palpebrale:

– hiperemie, in procesele inflamatorii, insotita sau nu de edem papebral,

– cruste sau ulceratii,

– plagi palpebrale,

– tumori,

Modificari ale motilitatii palpebrale. Motilitatea palpebrala se testeaza

solicitand pacientul sa clipeasca; astfel, se pot detecta:

– imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale, lagoftalmie; apare in

pareza nervului facial si are drept consecinta leziuni corneene

(cheratita lagoftalmica)

– motil itate redusa sau absenta a pleoapei superioare, ptoza palpebrala.



2. Palparea pleoapelor poate evidentia:

– emfizem subcutanat;

– prezenta proceselor inflamatorii (salazion) cu semnele celsiene aferente;

– profunzimea santului orbito-palpebral.

Capitolul VII




 


 





EXAMINAREA GLANDEI LACRIMALE



1. Inspectia

Examinarea incepe la lumina zilei si se continua in camera obscura la

biomicroscop.


Prin inspectie se examineaza portiunea palpebrala a glandei lacrimale.

Se tractioneaza in sus si in afara unghiul palpebral extern, bolnavul fiind

rugat sa priveasca spre varful nasului.

Se pot constata una sau mai multe din urmatoarele modificari:

 modificari de volum: cresterea volumului glandei prin edematiere,

cu deformarea marginii libere a pleoapei superioare, in forma de “S” culcat (in afectiunile inflamatorii sau tumorale ale glandei lacrimale);

 modificari de culoare: hiperemie conjunctivala si tegumentara (in afectiunile inflamatorii ale glandei lacrimale);



2. Palparea

Se palpeaza digital regiunea glandei lacrimale transpalpebral, sub

rebordul orbital superior, in treimea externa.


Se pot obtine astfel informatii despre:


 modificari de sensibilitate - durere la palparea transpalpebrala (in afectiuni inflamatorii ale glandei lacrimale - dacrioadenite);

 modificari de consistenta ale glandei lacrimale

– moale-fluctuenta in inflamatii, tumori benigne si mixte,

– dura in tumori maligne, sarcoidoza,

– prezenta microcalculilor;

 aderenta la planurile anatomice superficiale si profunde este modificata in sensul unei mobilizari dificile a glandei lacrimale (in tumorile maligne invadante in orbita ale glandei lacrimale).


EXAMINAREA CAILOR LACRIMALE



1. Inspectia

La lumina zilei si in camera obscura la biomicroscop se inspecteaza pe

rand punctele lacrimale, apoi regiunea sacului lacrimal. La nivelul punctelor lacrimale se pot observa:

 modificari de pozitie ale punctelor lacrimale, datorita ectropionarii

pleoapei inferioare, cu eversiunea punctului lacrimal inferior si

epifora;

 puncte lacrimale dilatate cu margini edematiate si hiperemiate in canaliculite;

 imperforarea punctului lacrimal cu epifora (anomalie congenitala).

La inspectia regiunii sacului lacrimal se pot detecta:


 modificari de culoare ale tegumentelor suprajacente, in sensul unei

hiperemii si edematieri (sugestive pentru dacriocistita acuta);

 modificari de relief

– tumefactia circumscrisa, vizibila sub tendonul orbicularului,

uneori cu deplasarea anterioara a acestuia, datorata distensiei sacului lacrimal (in dacriocistita acuta si cronica);

– tumefactia si edemul sunt extinse atat la nivelul pleoapei

superioare cat si inferioare (in dacriocist ita acuta si flegmonul

sacului lacrimal);

– fistula cutanata in regiunea sacului lacrimal cu exteriorizarea unei colectii abundente, purulente (in flegmonul sacului lacrimal).



2. Palparea

Palparea digitala a regiunii sacului lacrimal poate evidentia:


 modificari de sensibilitate - durere la presiune, in afectiunile

inflamatorii ale sacului lacrimal;

 modificari de temperatura - tegumente suprajacente calde, in

afectiunile inflamatorii ale sacului lacrimal;

 modificari de consistenta

– impastare sau fluctuenta in dacriocistita acuta si flegmonul sacului

lacrimal,

– microcalculi;

 secretie purulenta, la presiunea digitala a regiunii sacului, care se elimina prin punctele lacrimale, in conditiile unui sac destins cu un continut patologic si in lipsa permeabil itatii canalului lacrimo nazal.



3. Explorarea permeabilitatii cailor lacrimale

Se incepe prin instilarea in fundul de sac conjunctival inferior a unei solutii colorate (fluoresceina

2%); in cazul unor cai lacrimale permeabile, dupa 5 -10 minute secretia nazala apare colorata. Daca substanta nu ajunge in cavitatea nazala sau faringe (deci caile lacrimale nu sunt permeabile), se recurge la spalarea cailor lacrimale.


Spalarea cailor lacrimale - Tehnica


Se instileaza in fundul de sac conjunctival inferior 2-3 picaturi de xilina 1 % pentru anestezie

locala.


Dilatarea punctului lacrimal inferior se face cu stiletul conic Bowman.

– Se tractioneaza cu degetul mare al mainii stangi pleoapa inferioara, evidentiind printr -o usoara

ectropionare punctul lacrimal inferior.

– Se introduce stiletul dilatator in punctul lacrimal inferior, initial pe un traiect vertical de aproximativ 2 mm, apoi se roteste stiletul in pozitie orizontala paralel cu marginea libera palpebrala inferioara, urmand traiectul canaliculului lacrimal inferior spre unghiul intern palpebral.

Se extrage stiletul si se recurge la spalarea cailor lacrimale, folosind o canula speciala (Anel), adaptata la o seringa cu ser fiziologic, urmand acelasi traiect descris mai sus.


– Pacientul este solicitat sa aplece capul deasupra unei tavite renale si apasand usor pe piston examinatorul injecteaza serul.

In mod normal cand caile lacrimale sunt permeabile, serul apare repede si in jet continuu in

nazofaringe, obligand bolnavul sa inghita sau lichidul se elimina prin narina homolaterala.


In situatii patologice se descriu urmatoarele aspecte:


 injectarea solutiei se face cu greutate, sub presiune crescuta asupra pistonului, semnificand cai lacrimale greu permeabile, prin obstructie functionala sau organica incompleta la nivelul canalului lacrimonazal;

 solutia reflueaza pe langa canula, in cazul obstructiei la nivelul canaliculului lacrimal inferior;

 solutia reflueaza prin canaliculul lacrimal superior, in cazul obstructiei portiunii comune a celor doua canalicule lacrimale;

 solutia destinde sacul lacrimal si apoi se elimina, antrenand o secretie patologica prin punctul lacrimal superior, in obstructia organica a canalului lacrimonazal.

































 
Fig. 8-1.Sondajul cailor lacrimale.

Sondajul (cateterismul) cailor

lacrimale (fig. 8-1)


Se efectueaza cu ajutorul sondelor Bowman, care au diferite numere, functie de calibru, la adulti folosindu- se sondele 3 sau 4, iar la copii 0,l sau

2.


Sondajul cailor lacrimale – Tehnica


Anestezie locala prin instilarea in sacul conjunctival a 2-3 picaturi de xilina

1%.


Sondaiul


– Cu sonda Bowman se dilata

punctul lacrimal inferior.

– Apoi sonda se introduce pe traiectul canaliculului lacrimal inferior, pana se intalneste rezistenta osoasa a fosetei lacrimale (marginea sa externa), aceasta semnificand ca sonda a strabatut canaliculele lacrimale inferior si comun ajungand in sacul lacrimal.

In sacul lacrimal sonda se retrage

putin, si se orienteaza inferior, medial

si posterior pentru a se introduce pe traiectul canalului lacrimonazal.


Se pot intalni urmatoarele aspecte:


 sonda strabate usor caile lacrimale – nu exista nici un obstacol;

 sonda trece cu dificultate invingand o rezistenta – a existat un obstacol pe traiectul canalului lacrimonazal.

 La sondajul cailor lacrimale manevrele trebuie efectuate atent si precis pentru a nu crea cai false.

Sondajul cailor lacrimale are rol:

1. diagnostic - pune in evidenta permeabilitatea cailor lacrimale, precizand existenta

si sediul eventualelor obstructii;

2. terapeutic - inlaturarea obstacolului si repermeabilizarea cailor lacrimale (in imperforarea congenitala a canalului lacrimonazal).



4. Examinari paraclinice ale cailor lacrimale

Examenul radiologic are rolul de a evidentia forma, volumul, calibrul cailor lacrimale si sediul

unor eventuale obstacole.

Scintigrafia secventiala a cailor lacrimale sau dacriocistografia izotopica.

Capitolul VIII





 




Examinarea conjunctivei se realizeaza parcurgand mai multe etape:


 Examinarea conjunctivei la lumina zilei cu ochiul liber si in camera obscura cu ajutorul luminatului lateral simplu sau combinat si la biomicroscop.

 Proba cu vasoconstrictoare.

 Examenul cu fluoresceina sodica 2%.


 Laborator: -examenul secretiei conjunctivale

-examenul microbiologic

-examenul citologic


-biopsia conjunctivala - examenul anatomopatologic



Examinarea clinica a conjunctivei

Se incepe cu inspectia conjunctivei la lumina zilei cu ochiul liber. Se continua in camera obscura unde se utilizeza luminatul lateral simplu sau combinat.


Ulterior se procedeaza, tot in camera obscura, la examenul biomicroscopic – singurul care poate oferi detalii asupra modificarilor patologice de la nivelul conjunctivei.

Pentru toate aceste metode, examinarea conjunctivei se face topografic:

(a) examinarea conjunctivei bulbare – examinatorul indeparteaza

pleoapele pacientului, digital, marind astfel fanta palpebrala in timp

ce acesta este rugat sa priveasca in diferite directii;

(b) examinarea conjunctivei palpebrale inferioare si a fundului de sac

inferior – examinatorul ectropioneaza pleoapa inferioara a





pacientului, acesta fiind rugat sa priveasca in sus;

(c) examinarea conjunctivei palpebrale superioare si a fundului de sac superior – examinatorul recurge la intoarcerea pleoapei superioare si roaga pacientul sa priveasca in jos.



Integritatea suprafetei conjunctivale – in cazul unor traumatisme oculare se evidentiaza eventualele plagi conjunctivale sau prezenta de corpi straini conjunctivali.

Modificari de relief

 Hipertrofie papilara – conjunctivite cronice (Plansa II)

 Foliculi conjunctivali – conjunctivita foliculara sau cu chlamydia

 Chemozis conjunctival – edem conjunctival sub forma unui burelet,

mai accentuat perilimbic, de etiologie inflamatorie, alergica sau de staza

 Flictene, care apar mai frecvent in regiunea limbului, sub forma unor

formatiuni nodulare mici, cu vascularizatie sectoriala – conjunctivita

flictenulara.

 Bride conjunctivale cicatriciale – dupa arsuri conjunctivale, care micsoreaza suprafata conjunctivala si pot inchide fundurile de sac conjunctivale.

Modificari de culoare

 Hiperemia conjunctivala, expresia clinica a vasodilatatiei:

– superficiala, de obicei de cauza inflamatorie (conjunctivita) cu localizare pe conjunctiva palpebrala si in fundurile de sac conjunctivale;

– profunda (ciliara) care se prezinta sub forma unui inel perilimbic

rosu-inchis, semn de inflamatie iridociliara sau corneeana;

– mixta.

 Hemoragia subconjunctivala sau sufuziunile hemoragice subconjunctivale apar sub aspectul unor pete de culoare rosie -vie, localizate mai ales la nivelul conjunctivei bulbare.

 Pigmentatii conjunctivale – pigmenti biliari (culoare galben- verzuie); in argiroza conjunctivala (pigmentatie difuza brun - negricioasa).

Modificari ale secretiei conjunctivale

 Sub aspect calitativ (secretie seroasa, purulenta sau serofibrinoasa) – in toate afectiunile inflamatorii ale conjunctivei (conjunctivite).

 Sub aspect cantitativ – hiposecretia conjunctivala – xerozis conjunctival (conjunctiva uscata si lipsita de luciu)


Examenul secretiei conjunctivale

Secretia conjunctivala patologica este un semn de mare valoare diagnostica in oftalmologie, iar examinarea sa din punct de vedere microbiologic si/sau citologic aduce date pentru aspectul etiologic al conjunctivitelor.

Capitolul VIII





 






Examinarea sclerei anterioare



Examinarea sclerei anterioare, preecuatoriale se face prin conjunctiva

bulbara care o acopera, in conditii normale aceasta fiind de culoare

roz-transparenta.



1. Inspectia la lumina zilei

Se realizeza asezand pacientul cu fata spre fereastra.

Examinatorul indeparteaza pleoapele pacientului si il solicita sa

priveasca in diferite directii.


Se inspecteaza astfel toata suprafata sclerei anterioare, care prin transparenta conjunctivei bulbare normale, apare de culoare alb- sidefie.

2. Inspectia in camera obscura este realizata prin metoda luminatului

lateral simplu sau combinat sau la biomicroscop.

Examinarea sclerei, prin metodele descrise anterior, aduce informatii pertinente despre integritatea peretelui scleral, culoarea sau forma acesteia.

Integritatea peretelui scleral

 Ruptura sclerala postcontuziva sau plaga sclerala perforanta se prezinta sub forma unei solutii de continuitate sclerala de culoare brun-negricioasa; aceasta culoare este data de uveea care herniaza prin buzele rupturii respectiv plagii.

 Rarefierea tesutului scleral, in procesele degenerative

(scleromalacie), poate determina si modificari de forma.



 Frecvent, ruptura sclerala poate fi mascata de o hemoragie subconjunctivala; de aceea se impune inspectia atenta a oricarei hemoragii subconjunctivale posttraumatice. O plaga conjunctivala perforanta

cu corp strain (infipt in buzele plagii) se poate prelungi in profunzime cu o plaga sclerala perforanta, in functie de marimea si viteza de proiectare a corpului strain.

Modificari de culoare


 Hiperemie prin vasodilatatia vaselor episclerale, loca lizata sau extinsa, de aspect rosu-violaceu, congestie profunda – in procesele inflamatorii.

 Alb-galbui – in icter

 Pete brune – in melanoza sclerala

 Nuanta albastruie – in sindromul sclerelor albastre (datorita vizibilitatii uveei prin sclera subtire)


Modificari de forma

 Ectazia sclerala care se traduce prin existenta unor boselari insotite

de sclera subtire (predispusa la rupturi), cenusie, realizand

stafiloame. Ectazia poate fi:

– localizata - stafilom central;

– segmentara - stafilomul posterior in miopia forte;

– difuza - buftalmia din glaucomul congenital;

–

3. Proba cu vasoconstrictoare (adrenalina 1‰) are o valoare deosebita

in diagnosticul diferential al hiperemiei profunde, cu hiper emia

superfciala, conjunctivala.


Examinarea sclerei posterioare

Examinarea sclerei posterioare, retroecuatoriale, nu se poate efectua in

mod direct, astfel incat statusul acesteia se apreciaza in context clinic si

se investigheaza paraclinic prin metode complexe.

Capitolul IX





 






1. Inspectia

Examinarea cu ochiul liber, aduce informat ii asupra formei,

dimensiunilor, culorii, transparentei si luciului corneei. In lumina naturala sau cu ajutorul unei surse artificiale se poate observa forma corneei, care de obicei este aproape rotunda.


Dimensiunile corneei – megalocorneea sau microcorneea sunt usor de apreciat prin “simpla”

inspectie.


Culoarea corneei este modificata in opacifieri, cand devine alba, pierzandu-si transparenta.


Transparenta, cand este profund alterata in sensul unei opaciferi, se poate observa la inspectie.



2. Biomicroscopia reprezinta examinarea oftalmologica precisa si absolut necesara in leziunile corneene. Prin biomicroscopie se pot determina cu precizie forma, dimensiunea, culoarea, grosimea, transparenta, luciul, netezimea sau prezenta vaselor la nivelul corneei.



In cazul existentei unei solutii de continuitate la nivelul corneei – eroziuni – pentru precizarea profunzimii si intinderii leziunii se recurge la coloratia cu diferite substante colorate (de preferat fluoresceina).


In cazul unei dezepitelizari corneene, corneea va retine colorantul in zona respectiva, iar restul de

cornee, intact, va fi necolorat.


Modificari de grosime :



Ingrosari


Edem epitelial si stromal din glaucomul acut si keratita disciforma


Subtieri


– Keratoconus

– Buftalmie


Modificari de transpare nta si luciu

– edem corneean

– vascularizatie

– cicatrici

– pigmentatii - dupa hemoragii, sideroza, calculoza, argiroza.

–

3. Testarea sensibilitatii corneene se realizeaza cu ajutorul unui tampon de vata sau cu un aparat numit esteziometru, examinarea numindu-se esteziometrie. Examinarea consta in atingerea corneei in diferite sectoare, urmarindu-se reflexul de clipire.



– Hipoestezia - reflexul de clipire lent sau absent - este intalnita in keratite herpetice, arsuri

etc.

– Hiperestezia corneana este prezenta in toate afectiunile dureroase ale globului ocular.

Capitolul X





 


 








1. Examinarea directa la lumina zilei

Se pot constata eventuale depozite sau elemente patologice: hipopion,

hipema, mase cristaliniene.



2. Biomicroscopia

Biomicroscopia camerei anterioare aduce informatii despre profunzimea, continutul camerei anterioare si unghiul camerular.



Patologic

in

camera

anterioara

pot


apare: .





–

hipopion

-

colectie

purulenta

sub









Fig. 12-1. Hipema.

forma unui exudat galbui, in partea sa decliva,

– hipema - colectie sanguina sub forma unui depozit rosu sau brun,


 
– mase cristaliniene,

– cristalin luxat,

– corpi straini,

– lambouri sau fragmente endotelio-descemetice;

– chisturi,

– val vitros.



3. Gonioscopia reprezinta metoda de examinare a periferiei camerei

anterioare, a unghiului camerular (irido-corneean), si care apreciaza:

– largimea unghiului camerular,

– forma irisului periferic,

– insertia radacinii irisului,

– existenta unor exudate sau sinechii,

– pigmentatia,

– prezenta neovaselor, tumorilor sau corpilor straini.


Fig. 12-2. Elementele unghiului camerular.





 In conditii normale se observa toate elementele unghiului

camerular (fig. 12-2):



– linia Schwalbe, de culoare alb-cenusie, marcheaza extremitatea

periferica a descemetului;

– trabeculul corneo-scleral, se prezinta sub forma unei linii cenusii mai mult sau mai putin pigmentata (treimea sa posterioara corespunde proiectiei canalului lui Schlemm care are forma unui inel rosu cand este plin cu sange);

– pintenele scleral apare ca o linie circulara alb-sidefie;

– banda ciliara corespunde muschiului ciliar;

– radacina irisului.

Capitolul XI







Examinarea pupilei la lumina zilei si in camera obscura

(biomicroscopia si oftalmoscopia) este utila pentru a aprecia:


 statica pupilara

– culoare

– forma

– pozitie

– contur

– diametru

 dinamica pupilara

– reflexe pupilare



Pupila normala

 CENTRATA

 REFLEXIVA

 DIAMETRUL 2-4 mm

 ROTUNDA



MIOZA = DIAMETRUL PUPILAR < 2 mm



MIDRIAZA = DIAMETRUL PUPILAR > 4mm




ANIZOCORIE = INEGALITATE PUPILARA


Re fle xe le pupilare


Re fle xul fotomotor dire ct

Bolnavul este solicitat sa priveasca la distanta, iar examinatorul ii acopera ulterior ochii, fara a exercita presiune. Se asteapta cateva secunde si se descopera unul din ochi, apreciindu-se prezenta si promptitudinea miozei.

Se repeta examinarea si pentru ochiul congener.


Re fle xul fotomotor indirect sau conse nsual


Se determina acoperind unul din ochii pacientului, se asteapta cateva secunde si se descopera brusc urmarindu-se aparitia miozei la celalalt ochi (care nu a fost acoperit). Examinarea se face pentru ambii ochi.


Refle xul de acomodatie – converge nta-mioza


Pacientul este rugat sa priveasca initial la distanta, apoi brusc la un obiect situat la 10 -15 cm in

fata sa.

Capitolul XII





 






1. La lumina zilei pupila apare neagra datorita transparentei cristalinului.

In cazul opacifierii cristalinului pupila apare alba. In subluxatiile cristalinului apare facoiridodonezisul (miscari ale irisului si cristalinului).



2. Examenul biomicroscopic ofera posibilitatea urmaririi opacitatilor cristaliniene (tipul, localizarea, marimea), care apar albe-cenusii pe fondul negru pupilar .

In modificari de pozitie – subluxatii – se observa facoiridodonezis si impartirea pupilei intr-o zona

cu cristalin si una fara cristalin, prin care uneori prolabeaza vitrosul in camera anterioara.



3. Ecografia poate localiza luxatia cristalinului, in cazul opacifierii

corneei sau existentei unui hemoftamus. Biometria oculara, realizabila

in modul A, calculeaza puterea dioptrica a cristalinului artificial

implantat, in cazul operatiei pentru cataracta.

Capitolul XIII





 


 






1. Examenul biomicroscopic



Vitrosul anterior se examineaza prin iluminare directa sau oscilatorie,

cu pupila in midriaza.


Vitrosul posterior se examineaza prin interpunerea de lentile:

– Goldman,

– Hruby de – 55 D sf.,

– Dublu sferice (90 D), utile pentru evaluarea relatiei retino -

vitreene (dezlipire posterioara de vitros).



2. Examenul oftalmoscopic



 La oftalmoscopie vitrosul se apreciaza dupa claritatea FO (papila,

vasele retiniene) in gradele tyndall (de la + pana la ++++).

 In conditii normale vitrosul are un aspect neomogen, realizat prin alternarea unor zone clare cu opacitati (schelet format din filamente coloidale) de aspect fibrilar sau lamelar, orientate in sensuri

diferite.

 Patologic. Eventualele opacitati vitreene apar la oftalmoscopie (directa si indirecta) sub aspectul unor puncte, flocoane sau cristale negre pe fondul rosu pupilar. Oftalmoscopic sunt obiectivate modificarile de transparenta precum si ale raporturilor de

vecinatate.



















 
Fig. 15–1. A Dezlipire de retina, B dezlipirea vitrosului posterior, C hemoragie vitreeana.

Modificari de transparenta – opacitati vitreene

(a) Resturi conge nitale ale siste mului vascular hia loidian

(b) Opacitati

 e ndoge ne

– coagularea coloiz ilor ge lului vitreean

– de poz ite cristaline (synchisis albesce ns, synchisis scintillans)

 exogene

– celule exudative

– sange

– celule tisulare sau tumorale

– pigment melanic sau hematic

– paraziti

(c) Bride , tractusuri re tinie ne

Modificari ale raporturilor fiziologice sunt

reprezentate de decolarea posterioara de vitros.


Capitolul XIV









Uveea, tunica medie a globului ocular, est e alcatuita din iris, corp ciliar si coroida.




EXAMINAREA IRISULUI


Se apreciaza:

 FORMA

 CULOAREA

 RELIEFUL

 POZITIA



Irisul este singurul element al uveei care poate fi examinat direct.



Modificari de culoare ale irisului – HETEROCROMII

Modificari de forma

a) Produse prin “lipsuri”

 Congenitale (coloboame) – au forma triunghiulara cu baza la

marginea pupilei

 Postoperatorii

– bazale, periferice sub forma de triunghi cu baza la radacina

irisului

– totale, sectoriale care dau pupilei un aspect de “gaura de cheie”

 Posttraumatice, de diferite forme si dimensiuni

b) Modificari de forma produse prin:

 Sinechii posterioare sau iridocristaliniene



 Iridodializa – dezinsertia radacinii irisului modifica marginea pupilara in zona corespunzatoare, aceasta devenind rectilinie (fig. 16-1).

 Rupturi iriene sfincteriene





 
Fig. 16-1. Iridodializa.



Modificari de pozitie – apreciabile prin examinarea profunzimii

camerei anterioare

 CA cu profunzime redusa – deplasarea anterioara a diafragmului irido-cristalinian

 CA profunda – deplasare posterioara a diafragmului irido-cristalinian

 Iridodonezis – tremuratura fina a irisului la deplasarea privirii (in afachie, luxatie posterioara a cristalinului)



EXAMINAREA CORPULUI CILIAR



Pozitia corpului ciliar, inapoia irisului, il face inaccesibil examenului

direct, examinarea efectuandu-se prin:

1. Diafanoscopie

2. Ecografie

3. Computer tomografie

4. Rezonanta magnetica nucleara


EXAMINAREA COROIDEI

Se efectueaza prin:

1. Oftalmoscopie directa si indirecta

2. Biomicroscopia FO cu lentile Goldmann, Hruby, dublu asferice

(60-90 DP)

3. Diafanoscopia

4. Angiofluorografia

5. Ecografia oculara

6. Computer tomografia

7. Rezonanta magnetica nucleara

In conditii normale coroida nu este vizibila la oftalmoscop fiind mascata de epiteliul pigmentar al

retinei.



Patologic

– Cand epiteliul pigmentar este rarefiat (miopie forte, albinism, degenerescente retiniene) sau atrofiat vasele coroidiene se vad sub forma unei retele stranse de culoare rosu-viu.

– In atrofia coroidiana se observa plaje circumscrise de culoare alba.

– In afectiuni inflamatorii coroidiene pot apare placarde cu margini sterse asociate cu tulburari ale

vitrosului.

– Afectiuni tumorale benigne (nevul si angiomul) si maligne (melanomul).

Capitolul XV








1.Examenul functional al retinei

Masurarea acuitatii vizuale – angulara si morfoscopica – reprezinta modalitatea de determinare a functiei maculei.


Examenul campului vizual evidentiaza functia fiziologica a

ansamblului campului retinian.

Examinarea simtului cromatic testeaza sensibilitatea conurilor

foveolare.

Studiul simturilor de discriminare a contrastelor – Arden

Adaptometria studiaza senzatia luminoasa si exprima tulburarile functiei vizuale in conditii de iluminare scazuta.



2. Oftalmoscopia


Rezultate

Aspectul normal al FO de culoare rosie-galbuie sau rosu inchis

(functie de cantitatea de pigment) include:


 papila sau discul optic – disc rotunjit sau ovalar roz-galbui sau

roz, bine delimitat;

 macula – cu aspectul unui oval orizontal, de culoare mai inchisa decat restul FO si inconjurata de un reflex luminos; in centrul maculei se afla foveea, mai inchisa la culoare decat restul maculei

cu o zona centrala stralucitoare (reflexul foveolar);

 vasele retiniene ce se examineaza la nivelul papilei si se urmaresc

pe tot traiectul lor; au peretii transparenti, putandu-se observa

coloana sanguina si dunga de reflex mai intensa pe artera, pe vasele mari si la tineri.

Capitolul XVI





 





Examenul subiectiv consta in: Anamneza

Determinarea AV Determinarea CV

Examinarea simtului cromat ic


Examenul functional obiectiv

1. Electroretinograma (ERG)

2. Potentialul evocat occipital (POE)

3. Examenul FO

Este direct, indirect, biomicroscopia FO (cu lentile Goldmann, Volk, Hruby).


Examinarea papilei NO este de o deosebita importanta in examinarea

NO.


Papila normala este:

 PLANA

 CU CONTUR NET

 ROTUNDA

 DE CULOARE ROZ

 CU EMERGENTA CENTRALA

A VASELOR RETINIENE



Orice modificare a acestor caracteristici ale papilei denota o tulburare mai mult sau mai putin

patologica (Plansa III). Escavarea papilara poate apare in glaucomul cu unghi deschis; de asemenea, poate fi constitutionala (in acest caz este simetrica si bilaterala).


Conturul poate fi estompat fiziologic in hipermetropie dar poate semnifica debutul unei neuropatii

optice de staza. Papila poate fi ovalara cu axul mare vertical sau orizontal, in astigmatismul conform sau respectiv invers regulei. Culoarea roz-galbuie poate fi modificata spre decolorare (debutul atrofiilor NO) sau spre hiperemie in obstructiile venoase.


Emergenta centrala a vaselor retiniene poate fi modificata in glaucom (impinse nazal cu cot la marginea escavatiei).


4. Angioflurografia (AFG)

AFG discului optic obiectiveaza stratul vascular al acestei re giuni, strat deosebit de important in

patologia NO.


5. Oftalmodinamometria

Se face cu oftalmodinamometrul Baillard.


In mod normal presiunea in artera centrala a retinei este 70 -80% din cea humerala. Prezinta importanta in obstructiile carotidiene.

6. Examene radiologice

7. Metode biofizice

– Ultrasonografia cu efect Doppler

– Ecoencefalografia

– Termografia

– Scintigrafia cerebrala

Capitolul VII





 




Orbita este o cavitate osoasa inextensibila ce adaposteste globul ocular (GO). Orice proces care se dezvolta in orbita – de natura inflamatorie, vasculara, toxica, tumorala etc. – va duce la protruzia GO.


1. Exoftalmometria

Se efectueaza cu ajutorul exoftalmo metrului, cel mai utilizat fiind exoftalmo metrul Hertel (fig. 19 -

1).






 


Fig. 19-1. Exoftalmometrul Hertel.

Fig. 19-2. Exoftalmia.





2. Metode clinice de examinare a orbitei

Inspectia – evidentiaza pozitia, protruzia, precum si decalajul de

protruzie intre cei doi globi oculari.

Palparea – poate evidentia: zone dureroase, denivelari osoase,

formatiuni tumorale orbitale, gradul de reductibilitate al exoftalmiei, crepitatii in cazul emfizemului subcutanat traumatic.

Auscultatie – evidentiaza un suflu continuu, sincron cu pulsul, in cazul existentei unei fistule carotido-cavernoase.



3. Metode radiologice de examinare a orbitei

Radiografia simpla, fata si profil – este necesara pentru detectarea fracturilor orbitei si pentru

depistarea si localizarea corpilor straini intraoculari si intraorbitali.

Radiografia de canal optic si fanta sfenoidala – foloseste incidenta Hirtz.Radiografia sinusurilor Angiografia cu substanta de contrast – se impune in cazul suspiciunii unei patologii vasculare orbitale (anevrisme arteriale, venoase sau alte exoftalmii de origine vasculara).

Tomografia computerizata – ofera imagini pe sectiuni ale orbitei. Rezonanta magnetica nucleara



4. Alte investigatii aduc date suplimentare pentru elucidarea diagnosticului: ecografia modul A si B, scintigrafia, gama orbitografia, termografia, punctia biopsie, examinari de laborator, ORL, stomatologice, neurologice, endocrinologice.

Capitolul XVIII





 





Masurarea tensiunii oculare se realizeaza prin metoda digitala si prin metode tonometrice, cu ajutorul unor aparate numite tonometre, iar exprimarea valorilor obtinute se face in mil imetri coloana de mercur.



Metodele tonometrice utilizate sunt bazate in principal pe aplicarea unei forte pe glob, cu masurarea marimii fortei, a deformatiei ce rezulta sau a timpului necesar pentru ca aceasta deformatie sa se produca.



Sunt utilizate urmatoarele metode tonometrice:

1. Tonometria prin indentatie (fig. 22.1; 22.2)

2. Tonometria prin aplanatie

3. Tonometria non contact














 
Fig 22-1. Tonometrul Schiφtz. si greutatile.



Fig. 22-2. Determinarea tensiunii oculare cu tonometrul Schiφtz.

BIBLIOGRAFIE




1. Ansell G., Tweedie M.C.H., West C.R. – The current status of reactions to intravenous contrast media, Invest Radiol 15:S32, 1980.

2. Atlas S. W. – MRI of the Brain and Spine, Lippincott -Raven Press,

1996.

3. Baert A.L., Wackenheim A., Jeanmart L. – Atlas of pathological

computed tomography, Abdominal Computed Tomography, Vol.II New York, Springer-Verlag, p.10-43, 1980.

4. Bernardino M.E. – Computed Tomography in ocular neoplasic dissease, AJR 129:703-706, 1977.

5. Brant-Zavadski M., Norman D. – Magnetic Resonance Imaging of the

Central Nervous System, Raven Press, 1987.

6. Cernea P. – Tratat de Oftalmologie, Editura Medicala, Bucuresti,

1997.

7. Cernea P., Constantin F. – Glaucomul, Editura Medicala, 1979.

8. Calugaru M. – Tratat Clinic de glaucom, Editura Dacia, Cluj-Napoca,

1998.

9. Chapman S., Nakienly R. – Aids to radiological differential diagnosis,

3rd Edition, WB Saunders Co. Ltd., 1995.

10. Chiselita D., Bogdanici C., Rusu V., Branisteanu D. – Refractia Oculara, Raport prezentat la cea de a XXXI-a reuniune a oftalmologilor din Moldova, Iasi, 1995.

11. Cohen R.H., Dunnick N.R., Bashore T.M. – Treatment of reactions to

radiographic contrast material, Am J Roentgenol 151:263, 1988.

12. Dan M. Gordon, F.A.C.S. – Monograph on the Fundamentals of Ophtalmoscopy, 2nd Edition, Published by the Upohn Co, Kalamazoo, Michigan, 1973.

13. Danziger A., Price H.I. – CT findings in retinoblastoma, AJR

133:783-785, 1979.

14. Douglas J. Rhee, Marc F. Pyfer – The Wills Eye Manual : Office and Emergency Room, Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 3 rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins , 1999.

15. Dumitrache M. – Oftalmologie, Editura National, 1998.

16. Ernest W. April – Anatomy, 2nd Edition,Williams & Willkins, 1990.

17. Goldberg B.B. – Textbook of Abdominal Ultrasound, WilIiams & Wilkins, 1993.

18. Hampton G. Robert, Philip T. Nelson – Age Related Macular

Degeneration-Principles and Practice, Raven Press, New York, 1987.

19. Harwood Nash D., Petterson H. – Pediatric Radiology, Merrit communications, 1992.

20. Hayden C.K., Swischuk L. – Pediatric Ultrasound, 2nd Edition, Williams & Wilkins, 1992.

21. Juhl J.H., Crummy A.B. – Paul and Juhl's Essentials of Radiologic

Imaging, 6th Edition JB Lippincott co. 1993.

22. Khow P.T., Elkinton A.R. – ABC of Eye, 2nd Edition, BMJ Publishing

Group, 1994.

23. Lee J.K.T., Sagel S.S., Stanley J.R. – Computed Body Tomography,

Raven Press, 1983.

24. Marchesani O. et Sautter H. – Atlas du fond de l'oeil, Second trage,

Edition Francaise Masson et CIE, Paris, 1959.

25. Meschan I. – Analysis of Roentgen signs in General Radiology, WB

Saunders, 1973.

26. Moore K.L. – The Developing Human, WB Saunders Co., 1973.

27. Neil R. Miller - Walsh and Hoyt's Ciinical Neuro-ophtalmology, 4th - Edition, Volume four, Williams & Wilkins, 1991.

28. Olteanu M. – Tratat de Oftalmologie, Vol. I si II, Editura Medicala,

1989.

29. Petterson H. – A Global Textbook of Radiology, NICER, 1111 -1216,

1995.

30. Pop R. – Oftalmologie, Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 1995.

31. Pucicovskoi H.D. – Atlas, Moscova, 1981.

32. Rosembaum H.D., Hildner J.H. – Basic Clinical Diagnostic

Radiology, University Park Press, 1984.

33. Rosembaum H.D. – 100 Pearls in Clinical Diagnostic Radiology,

University Park Press, 1984.

34. Sarti D.A. – Diagnostic ultrasound text and cases, 2nd Edition, Chicago, Year Book Medical Publisher, 1987.

35. Shields M. Bruce – Textbook of Glaucoma, 3rd Edition, Williams & Wilkins, 1992.

36. Sole P., Dalens H., Gentou C. – Biophtalmology, Ed. Masson, 1992.

37. Stan C. – Ochiul rosu, Casa Cartii de St iinta, Cluj-Napoca, 1997.

38. Stanila A. – ABC in Oftalmologie, Sibiu, 1997.

39. Stephen J. Rhole, Stephen P. Ginsberg – Ophtalmic Technology,

Raven Press, New York, 1992.

40. Vasinca D.I., Vasinca D., Popescu E.L., Mihalachi C. – Caiet de

lucrari Oftalmologie,1997.

41. Vladutiu C. – Strabismul Ghid Practic, Editura Napoca Star, Cluj-

Napoca, 1999.

42. Wende S. – Computed Tomography of orbital lesions,

Neuroradiology, 13:123-124, 1977.

43. William DeMyer – Neuroanatomy, Williams & Willkins, 1988.

44. Zimmermann R.A., Bilaniuk L.T. – CT of orbital infections and it`s

cerebral complications. AJR 134:45-50, 1980.

45. Zolog I. – Corneea, Editura Mirton, 1997.




loading...









Copyright © Contact | Trimite referat


Ultimele referate adaugate
Mihai Beniuc
   - Mihai beniuc - „poezii"
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - Mihai eminescu - student la berlin
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Mircea Eliade - Mioara Nazdravana (mioriţa)
Vasile Alecsandri Vasile Alecsandri
   - Chirita in provintie de Vasile Alecsandri -expunerea subiectului
Emil Girlenu Emil Girlenu
   - Dragoste de viata de Jack London
Ion Luca Caragiale Ion Luca Caragiale
   - Triumful talentului… (reproducere) de Ion Luca Caragiale
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Fantasticul in proza lui Mircea Eliade - La tiganci
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - „Personalitate creatoare” si „figura a spiritului creator” eminescian
George Calinescu George Calinescu
   - Enigma Otiliei de George Calinescu - geneza, subiectul si tema romanului
Liviu Rebreanu Liviu Rebreanu
   - Arta literara in romanul Ion, - Liviu Rebreanu














loading...



Scriitori romani