Tumorile pancreasului - Tumori pancreatice chistice Tumorile pancreatice solide alte tumori pancreatice
Tumorile pancreatice se prezinta ca structuri inlocuitoare de spatiu care modifica arhitectura parenchimului, deformeaza capsula, disloca sau invadeaza structurile invecinate. Au o consistenta solida, lichidiana sau mixta. Ecografia nu poate sa aprecieze natura acestora, dar poate sugera malignitatea atunci cand exista semne de diseminare (adenopatii si, mai ales metastaze hepatice si peritoneale). Sistematizarea tumorilor pancreatice in functie de originea acestora, dar si sub aspectul caracterului functional sau nefunctional al parenchimului tumoral, se poate face dupa cum urmeaza.
Tabel
Clasificarea anatomica si functionala a tumorilor pancreatice (dupa Friedman modificat)
1. Tumori pancreatice non-neoplazice
Tumori epiteliale nesecretante
A. Tumori cu provenienta ductala:
a. chistice: adenom chistic pancreatic; chistadenocarcinom; tumori care realizeaza ectazia ductului Wirsung;
b. solide: adenocarcinom pancreatic; carcinoame ductale cu diverse variante histologice.
B. Tumori cu provenienta acinara: carcinom acinar, chistadenocarcinom acinar, pancreatoblastom.
C. Tumori cu origine neprecizata: carcinom cu celule gigante osteoclaste, tumori pancreatice mixte (exo- si endocrine), microadenocarcinom pancreatic etc.
Tumori secretante (endocrine): insulinom, glucagonom, VIPom, somatostatinom, carcinoid, gastrinom, etc.
3. Alte tumori pancreatice: tumori mezenchimale, metastaze, limfoame.
Deoarece ecografia poate sa evidentieze in principal consistenta si elementele de complicatie tumorala (compresiuni, invazii, diseminari), cea mai practica sistematizare a acestor formatiuni este aceea in tumori chistice si tumori parenchimatoase sau solide.
Tumori pancreatice chistice
Tumori chistice congenitale
Chistele multiple ale pancreasului si chistul pancreatic simplu. Ambele afectiuni au caracter congenital si sunt rezultatul persistentei unor ducte pancreatice primitive. Sunt caracterizate prin existenta unor formatiuni delimitate prin epiteliu al caror continut este fluid, uneori bogat in amilaze. Pot avea un caracter multicentric (este cazul chistelor multiple pancreatice) si pot sa apara in contextul unei boli chistice cu determinari multiorganice. Aproximativ 9% dintre pacientii cu polichistoza renala prezinta la autopsie si chiste pancreatice. De cele mai multe ori, aceste chiste sunt multiple si de dimensiuni mici, neputand fi detectate prin tehnicile imagistice. Chistul pancreatic congenital este rar, descoperit fie intamplator, fie in contextul unor simptome produse prin compresiune (distensie abdominala, varsaturi, constipatie). Cel mai adesea este identificat la copii sau la tineri. Ecografia poate sa identifice chistele cu mai multa usurinta la nivelul capului si corpului si mai greu, la nivelul cozii. Aspectul este acela de formatiune unica sau multipla transsonica, bine delimitata.
Chist pancreatic congenital: a. localizare cefalica (sageata); b. localizare corporeala (sageata)
Continutul chistelor adevarate este 'curat', fara ecouri in interior. Dimensiunea acestora este mica, de ordinul a 1-2 cm, iar localizarea este variabila, fie numai intr-un segment pancreatic, fie cuprinzand organul in totalitate.
Tumori chistice dobandite
Adenomul pancreatic microchistic este un neoplasm pancreatic ce apare mai frecvent la adulti si varstnici, cu preponderenta la femei. Este o tumora benigna, avand un caracter multi-microchistic, detectata intamplator sau in urma unor simptome cum ar fi epigastralgii, slabire in greutate, masa tumorala palpabila in epigastru, care conduc pacientul la explorarea ecografica. Aspectul este acela de formatiune nodulara, cel mai adesea unica, de dimensiuni mici (1 - 2 cm), avand ecostructura de tip solid, uneori neomogena. Delimitarea formatiunii este neta. Capsula pancreatica poate fi bombata, deformata, dar nu sunt semne de extensie la nivelul spatiului retroperitoneal. Nu se identifica adenopatii retroperitoneale sau metastaze hepatice. Mai rar, adenomul pancreatic poate fi voluminos, cu aspect chistic, continand septuri multiple si calcifieri. Explorarea ecografica vasculara poate evidentia vase in interiorul septurilor. Diagnosticul diferential trebuie facut cu limfangiomul pancreatic, neoplasmul chistic mucinos si cu tumorile insulare nonsecretante. Combinatia dintre ecografie, care evidentiaza o tumora pancreatica solida si CT care evidentiaza o masa hipodensa, poate contribui la diagnosticul de adenom microchistic pancreatic.
Chistul mucipar pancreatic (CMP) este o tumora relativ rara, intalnita indeosebi la femei, dupa varsta de 20 - 30 de ani. Anatomic, formatiunea este voluminoasa. Poate avea un caracter multicentric si sa contina septuri groase si calcifieri. Desi CMP este considerat o tumora benigna, histologia amanuntita evidentiaza adesea celule maligne. Clinic, CMP evolueaza cu dureri, varsaturi si masa tumorala palpabila in epigastru. Uneori, primul simptom este reprezentat chiar de complicatii ale tumorii - ruptura intraabdominala, suprainfectie sau hemoragie digestiva superioara din varice esofagiene si gastrice secundar unei tromboze de vena splenica. Aspectul ecografic este acela de formatiune transsonica, voluminoasa, bine delimitata, prezentand efect de amplificare acustica posterioara. Peretii chistului sunt grosi. In interiorul chistului se identifica septuri si uneori structuri polipoide care sugereaza degenerescenta maligna. Semne de certitudine in aceasta directie sunt invazia in organele retroperitoneale si metastazele hepatice. In periferia sau in centrul chistului se identifica, uneori, structuri ecogene cu con de umbra sugerand calcificari Diagnosticul diferential trebuie facut cu pseudochistul pancreatic care poate prezenta un aspect identic. In aceasta situatie, elementul diagnostic major il constituie lipsa antecedentelor de tip pancreatitic. In pancreatita cronica pot sa apara modificari ecografice similare. In aceasta afectiune, intalnita la pacientii mari consumatori de alcool, exista insa dilatarea ductului Wirsung si ecostructura neomogena, cu microcalcificari ale parenchimului.
Chistadenomul mucinos si chistadenocarcinomul pancreatic sunt tumori care apar mai frecvent la femei, avand varsta peste 60 de ani. Anatomic, sunt caracterizate prin dilatatia accentuata a unor ducte pancreatice insotita de acumularea de secretie mucoasa abundenta. Aspectul ecografic este acela al unei formatiuni tumorale, cel mai adesea de dimensiuni mici. Structura este preponderent lichidiana, cu aspect hipoecogen, continand septuri. Diferentierea ecografica dintre chistadenom si chistadenocarcinom este dificila. Tabloul clinic, reprezentat de slabire in greutate si de cresterea rapida in dimensiuni a formatiunii orienteaza catre caracterul malign. Diagnosticul ecografic trebuie sa fie sprijinit de CT, care evidentiaza un aspect similar, si de ERCP, care evidentiaza dilatatia localizata a ductului Wirsung.
Chistadenom mucinos pancreatic: a. dilatatia ductului Wirsung; b. formatiune transsonica caudala; c. aspect ERCP
Tumorile pancreatice solide
Aceste tumori epiteliale pot fi nesecretante sau secretante.
Tumori epiteliale nesecretante
Tumori pancreatice ductale
Adenocarcinomul pancreatic (ACP). Reprezinta circa 75 - 85% din totalul tumorilor maligne ale pancreasului. Este ceva mai frecvent la barbati decat la femei si apare indeosebi la pacientii de varsta a 3-a. Factorii implicati in aparitia adenocarcinomului pancreatic sunt fumatul, dieta hiperproteica si hiperlipidica. Diabetul zaharat cu evolutie indelungata poate, de asemenea, fi incriminat in etiopatogeneza ACP. Pancreatita cronica familiala, dar nu si cea dobandita, se insoteste de o incidenta crescuta a ACP. Anatomic, ACP se prezinta ca o formatiune nodulara, ferma, cartilaginoasa, slab delimitata, mai voluminoasa la nivelul corpului si cozii decat la nivelul capului. In circa 25 - 40% din cazuri se insoteste de un proces de pancreatita peritumorala care augmenteaza volumul formatiunii si explica unele discordante de stadializare intre chirurgie si metodele imagistice.
Tumora solida pancreatica corporeala
(dupa Netter)
In faza incipienta, la dimensiuni sub 10 - 15 mm, adenocarcinomul pancreatic este asimptomatic. Uneori, diabetul zaharat poate constitui singurul semn al unei tumori in aceasta faza. Cel mai adesea, ACP este descoperit in faza avansata, cand exista deja slabire in greutate, inapetenta, paloare, varsaturi, tulburari de tranzit, constipatie. In aproximativ 50 - 65% din cazuri, ACP este descoperit in faza de metastazare hepatica. Adenocarcinomul pancreatic este localizat in majoritatea cazurilor in portiunea cefalica. In aceasta situatie, secundar compresiunii coledocului terminal, apare tabloul clinic sugestiv al icterului mecanic: coloratia galbena a mucoaselor si tegumentelor, prurit, scaune decolorate si urini hipercrome. La examenul fizic se constata leziuni cutanate de grataj, hepatomegalie ferma, colecist palpabil in hipocondrul drept, sub tensiune si nedureros (semnul lui Courvoisier-Terrier). Simptomatologia colestatica nu este prezenta in neoplasmul pancreatic cu localizare la nivelul procesului uncinat. In fata acestui tablou clinic, algoritmul de diagnostic ecografic pleaca de la identificarea dilatarilor de cai biliare intrahepatice. Acestea sunt importante, simetrice, uneori prezentand un aspect de 'lacuri biliare'. Exista, de asemenea, o dilatare accentuata atat a coledocului (peste 8 mm), cat si a colecistului, care are un aspect de hidrops continand sediment abundent. Atunci cand tumora este mai voluminoasa, de obicei peste 20 de mm, ea se poate identifica la nivelul capului pancreatic ca o formatiune sters delimitata, ovalara sau rotunda, parenchimatoasa, hipoecogena.
Carcinom de cap de pancreas: a. dilatari de cai biliare intrahepatice; b. dilatarea coledocului; c. hidrops vezicular; d. tumora (asterisc)
Pe sectiuni oblice efectuate la nivelul hilului hepatic, se evidentiaza ingustarea progresiva a coledocului terminal, cu aspect 'in clepsidra', secundara compresiunii tumorale. Ductul Wirsung este dilatat, putand ajunge la dimensiuni de 10 - 12 mm sau chiar mai mult. In mod obisnuit, tumora pancreatica este inconjurata de un proces fibros peritumoral care are un aspect intens ecogen. Localizarea tumorala la nivelul procesului uncinat se insoteste de invazie duodenala precoce dar fara dilatarea ductului Wirsung sau a cailor biliare. Duodenul suprajacent este dilatat, cu secretie abundenta si prezinta miscari de peristaltica energica, ampla. Invazia tumorala in tesuturile invecinate poate sa fie sugerata de lipsa mobilitatii lojei pancreatice in timpul 'palparii' cu transductorul sau in timpul miscarilor respiratorii profunde. Tumora pancreatica cefalica invadeaza ampula Vater, coledocul inferior, peretele duodenal, vasele mezenterice superioare si vena cava inferioara. Adesea, se pot identifica adenopatii cu caractere ecografice de malignitate (rotunde, hipoecogene) la nivelul ligamentului hepato-duodenal. Tumorile cefalice de dimensiuni mici nu pot fi vizualizate ecografic din cauza aspectului izoecogen. Distensia gazoasa a tubului digestiv reprezinta inca un handicap in vizualizarea tumorii. Ecoendoscopia este mult mai performanta, putand decela aceste formatiuni sub forma de noduli bine delimitati, cu aspect hipoecogen, parenchimatos si vascularizatie prezenta. Acuratetea detectarii si stadializarii tumorilor prin ecoendoscopie ajunge la circa 83,6%.
Carcinom pancreatic mic - explorare ecoendoscopica (VP = vena porta; TU = tumora)
(dupa Rosch Th., Classen M. Endosonographic Staging of Pancreatic Cancer)
Diagnosticul diferential al neoplasmului pancreatic cefalic trebuie facut cu mai multe afectiuni. Pancreatita cronica cefalica hipertrofica poate sa mimeze un neoplasm pancreatic. Pancreasul este marit in volum si prezinta o structura neomogena. Delimitarea este neta, dar duodenul, care adesea este congestionat, poate schita o 'stergere' a capsulei pancreatice. Diagnosticul diferential este ajutat de tabloul clinic (pacientul este consumator de etanol si prezinta episoade de pancreatita acuta in antecedente), precum si de unele semne ecografice (in pancreatita cronica exista dilatatie ductala, microcalcificari si chiste). Lipsa adenopatiilor are o valoare diagnostica limitata din cauza acuratetei scazute a ecografiei in aceasta zona anatomica. Explorari asociate, precum si examinarea pacientului la intervale scurte de timp, sunt adesea necesare pentru precizarea diagnosticului. Ecografia endogastrica si intraoperatorie sunt utile pentru diagnosticul diferential. CT trebuie efectuata intotdeauna in astfel de cazuri. Punctia aspirativa cu ac fin este neperformanta din cauza aspirarii de celule care prezinta adesea atipii chiar si in pancreatita cronica. In plus, in cazul neoplasmului pancreatic exista riscul insamantarii de celule tumorale a traiectului de punctie. Chistul pancreatic cefalic poate sa realizeze compresiuni pe coledoc si sa mimeze un chist-adenocarcinom pancreatic. Blocurile ganglionare retroperitoneale din diferite afectiuni (limfoame, metastaze ganglionare voluminoase) pot sa inglobeze capul pancreatic si sa faca dificila aprecierea naturii tumorii pancreatice, precum si cauza colestazei. In aceste situatii, lipsa dilatatiei ductale poate constitui un semn ajutator. Ecografia endoscopica si ERCP pot ajuta la diferentierea acestor afectiuni. Ampulomul vaterian si tumorile de coledoc realizeaza un tablou clinic si ecografic identic cu cel al neoplasmului de cap de pancreas. Pentru diferentiere este necesara efectuarea ERCP, a CT si, uneori, a IRM. Adenocarcinomul pancreatic corporeal este intalnit mai rar. Dezvoltarea extracapsulara rapida a tumorii induce simptome de invazie posterioara, retroperitoneala (dureri in bara cu iradiere posterioara) sau anterioara, gastrica. Adenocarcinomul pancreatic corporeal apare ca o masa parenchimatoasa hipoecogena. Conturul pancreatic este deformat, boselat. Extensia posterioara afecteaza vasele retroperitoneale, in principal vena mezenterica superioara si vena splenica, trunchiul celiac, artera mezenterica superioara si aorta.
Carcinom pancreatic corporeal: a. invadarea venei mezenterice superioare; b. invadarea trunchiului celiac; c. dislocarea anterioara si invazia peretilor stomacului (asterisc);
d. necroza intratumorala (sageti) (ST = stomac; VP = vena porta; VMS = vena mezenterica superioara; VCI = vena cava inferioara; AO = aorta)
Invazia arterei mezenterice superioare se poate demonstra in sectiune sagitala prin tehnica Doppler. In modul pulsat, exista o accelerare a vitezei sistolice, iar in modul codificat color se constata ingustarea lumenului vascular insotita de 'aliasing'. Dezvoltarea anterioara a tumorii se caracterizeaza, in primul rand, prin dislocarea stomacului si prin acolarea acestuia la pancreas, cele doua structuri fiind mobilizate doar loc' la palparea cu transductorul. Atunci cand tumorile corporeale sunt voluminoase, pot sa dezvolte zone de necroza centrala. Diagnosticul diferential al neoplasmului pancreatic corporeal se face cu alte suferinte circumscrise. Pseudochistul pancreatic corporeal poate sa mimeze o tumora solida atunci cand este hemoragic. Este o situatie rara care poate fi transata pe baza semnelor clinice (in principal antecedente de pancreatita acuta) si biochimice. Pancreatita cronica pseudotumorala corporeala este rara. In aceasta afectiune, delimitarea pancreatica este neta, fara semne de extensie extracapsulara. Neoplasmul pancreatic caudal (circa 10 - 15% din cazuri) prezinta o simptomatologie caracteristica, produsa de invadarea hilului splenic si aparitia semnelor de hipertensiune portala segmentara (splenomegalie congestiva izolata, circulatie colaterala retroperitoneala si varice gastrice). Descoperirea tumorii cu aceasta localizare este rara si de obicei in faza avansata. Abordarea ecografica a cozii pancreasului trebuie sa constituie o preocupare permanenta a medicului explorationist. O buna vizualizare a acestui segment se poate face mai rar pe cale subcostala si mai frecvent pe cale intercostala, transsplenic. In toate situatiile in care exista un sindrom de impregnare, explorarea ecografica a cozii pancreasului trebuie sa se insoteasca de aceea a hilului splenic. Sub aspect stadial, o tumora cu aceasta localizare detectata ecografic este extirpabila mai usor decat una localizata la nivelul capului sau corpului pancreatic.
Carcinom pancreatic caudal: a. explorare subcostala; b. explorare transsplenica;
c. explorarea hilului splenic; d. piesa operatorie (S - splina; asterisc - tumora)
(colectia dr. C. Iancu)
Cel mai adesea, exista semne de invazie in artera si vena splenica, trunchiul celiac si semne de tromboza a hilului splenic.
Carcinom pancreatic caudal cu dezvoltare extracapsulara: a. invazia arterei si venei splenice (sageti); b. tromboza hilului splenic (sageata)
In cazul suspiciunii de tumora cu localizare caudala este obligatorie efectuarea CT care ofera relatii mai exacte in legatura cu aceasta zona anatomica. Alte structuri anatomice pe care neoplasmul pancreatic caudal le poate invada sunt: peretele posterior al stomacului (portiunea verticala) si loja reno-suprarenaliana stanga. Diagnosticul diferential trebuie facut cu alte tumori retroperitoneale, in primul rand cu tumorile suprarenalei stangi. Pancreatita acuta poate prezenta o evolutie predominant caudala cand este foarte dificil de diferentiat de neoplasmul pancreatic. Pancreatita cronica hipertrofica caudala este foarte rara. Aspectul este acela de masa pancreatica cu structura neomogena. In aceasta afectiune apare in mod frecvent tromboza plexului venos splenic.
Pancreatita cronica caudala pseudotumorala: a. formatiune tumorala la nivelul hilului splenic; b. dilatarea si trombozarea plexului venos splenic
Aceasta entitate nu poate fi deosebita de neoplasmul pancreatic numai prin ecografie necesitand investigatii complementare. Foarte rar, ACP poate prezenta o forma difuza, cuprinzand glanda in totalitate. Prognosticul ACP este rezervat. Supravietuirea pacientilor este legata in mod direct de stadiul in care este descoperita tumora si, in general, nu depaseste 1% la 5 ani. Stadializarea ecografica externa a tumorilor pancreatice are un coeficient de eroare important avand in vedere incapacitatea metodei de detectare a tumorilor mici. Aceasta stadializare se poate face folosind criteriile TNM .
Tabel
Stadializarea TNM a neoplasmului pancreatic
Stadiu Aspect ecografic
T1 Tumora limitata la nivelul lojei pancreatice, fara semne de extensie extracapsulara si fara invazie in organe invecinate
T2 Tumora invadanta in organe invecinate (duoden, coledoc, grasime peri pancreatica) cu care se deplaseaza 'in bloc' in timpul miscarilor respiratorii
T3 Tumora invadanta in organe invecinate mari (stomac, splina, colon) sau in vasele retroperitoneale (vena cava inferioara, aorta). Formatiunea este 'fixa', fara mobilitate.
No Fara adenopatii peripancreatice
N1 Cu adenopatii peripancreatice
Mo Fara semne ecografice de metastaze in ficat sau la nivelul peritoneului
M1 Metastaze hepatice sau peritoneale prezente
Nx sau Mx Nu se pot face aprecieri asupra prezentei sau absentei determinarilor la distanta
Statiile ganglionare afectate in ACP sunt cele de la nivelul trunchiului celiac si de la nivelul hilului hepatic. Metastazele hepatice, atunci cand sunt vizibile, au un aspect necaracteristic. Uneori, ele pot prezenta aspectul 'in tinta' sub forma unor structuri ceva mai ecogene, nodulare, cu centrul hipoecogen. Alteori, sunt de dimensiuni mici, sub 10 mm, si au aspect izoecogen. Semnele indirecte care sugereaza existenta unor metastaze hepatice, de obicei foarte mici, miliare, sunt structura neomogena a ficatului si dislocarea vaselor intrahepatice de la traiectul lor normal. Dilatarile cailor biliare intrahepatice mici, asociate cu prezenta unui colecist normal sau colabat, sugereaza colestaza extrahepatica prin metastaze hepatice de dimensiuni mici. Forma, dimensiunile si structura metastazelor este variabila, iar dispersia lor este in intreg ficatul. Un aspect ecografic normal al ficatului nu exclude niciodata existenta metastazelor.
Carcinoame ductale cu aspecte histologice diverse. In aceasta categorie intra tumori mai rare caracterizate prin polimorfism celular precum si prin grade diferite de agresivitate. Carcinomul pleomorf cu celule gigante reprezinta circa 2 - 7% dintre tumorile maligne pancreatice nesecretante. Tumora este voluminoasa si prezinta necroze in portiunea centrala. Ecografic, aspectul este acela de formatiune voluminoasa, care disloca organele invecinate. Centrul tumoral este hipoecogen, neregulat delimitat, fara semnal vascular. Periferia tumorii poate prezenta un semnal vascular intens, sugestiv pentru existenta unei hipervascularizatii de tip neoproliferativ. Carcinomul scuamos reprezinta circa 3% din toate tumorile pancreatice maligne nesecretante si este deosebit de agresiv, prognosticul de supravietuire la 5 ani fiind foarte rezervat. Tumora poate avea grade variate de dezvoltare. In timp, apare necroza centrala care are aspectul tipic de structura hipoecogena, avand pereti neregulati. Adenocarcinomul mucinos (2% dintre tumorile maligne nesecretante) se caracterizeaza prin consistenta predominant lichidiana si prin existenta de septuri vascularizate. Acest tip de tumora metastazeaza la nivelul peritoneului sub forma de mase de tip mixomatos. Ecografic, tumora este voluminoasa, prezentand septuri cu semnal vascular si cavitati confluente cu aspect hipoecogen sau transsonic, uneori continand sediment. Cavitatea peritoneala poate sa contina lichid ascitic in cantitate mare, precum si structuri pseudoparenchimatoase. Carcinomul anaplazic (circa 5% din tumorile maligne nesecretante) se prezinta ca o formatiune nodulara cu caractere ecografice similare cu adenocarcinomul: solida, slab delimitata, hipoecogena, fara semnal vascular semnificativ, invadanta in tesuturile invecinate.
Tumori pancreatice acinare
Carcinomul acinar pancreatic este o tumora rara (1 - 13% din toate tumorile maligne nesecretante), cu posibila conditionare externa, aparuta mai frecvent la varstnici. Este foarte agresiv, majoritatea tumorilor acinare fiind descoperite in faza de metastazare hepatica. Carcinomul acinar se prezinta ca o tumora foarte voluminoasa, cu consistenta solida, realizand uneori necroza centrala.
Pancreatoblastomul este o tumora aparuta la copii, cu prognostic bun, daca este descoperita in faza incapsulata si fara metastaze hepatice. Ecografic, tumora este bine delimitata, cu consistenta parenchimatoasa si cu ecogenitate crescuta. Uneori, poate contine zone transsonice chistice, precum si microcalcificari sub forma de imagini ecogene cu con de umbra posterior.
Tumori pancreatice cu origine neprecizata
Carcinomul cu celule gigante osteoclaste. Este o tumora foarte rara, care apare la adulti avand un prognostic ceva mai bun decat adenocarcinomul pancreatic. Ecografic, tumora este foarte voluminoasa prezentand o structura neomogena caracterizata prin alternanta de zone de fibroza, hemoragii si necroze. Diagnosticul de apartenenta de organ poate sa fie dificil din cauza contactului pe care formatiunea il realizeaza cu numeroase viscere abdominale.
Carcinomul chistic papilar. Apare mai frecvent la femei tinere, avand o agresivitate relativ joasa si un prognostic bun in caz de rezectie completa. Ecografia evidentiaza o masa tumorala bine delimitata, cu ecogenitate crescuta, cu consistenta parenchimatoasa. Tumora poate prezenta zone de necroza extinse, cu aspect hipoecogen, care pot interesa formatiunea in totalitate.
Tumorile mixte (exo- si endocrine). Sunt tumori rare, care au un aspect ecografic necaracteristic: formatiune solida, cu dimensiuni variabile, relativ bine delimitata, incapsulata. Nu exista criterii ecografice de apreciere a naturii acestei tumori sau de diferentiere a acesteia fata de adenocarcinom.
Tumora pancreatica mixta
Microadenocarcinomul este o tumora intalnita la adulti sau varstnici, voluminoasa, avand consistenta solida si numeroase septuri, unele intens vascularizate, prezentand semnal Doppler.
Tumori epiteliale secretante (endocrine)
Sunt tumori rare, a caror simptomatologie este variabila in functie de tipul de hormon secretat. Denumirea lor este legata de sindromul clinic, adesea caracteristic pe care il induc.
Tabel
Sindroame clinice realizate de catre tumori pancreatice insulare secretante
Tumora Sindrom clinic
Insulinom Hipoglicemie
Carcinoid Diaree, flush
Gastrinom Ulcer gastric multiplu
Glucagonom Hiperglicemie, dermatita migratoare
Feocromocitom Hipertensiune arteriala paroxistica
Vipom Hipokaliemie, acidoza, diaree
Cu exceptia insulinoamelor, tumorile pancreatice secretante sunt cel mai adesea maligne, dar prezinta un grad de diferentiere inalt. Aceasta face ca dezvoltarea lor sa fie lenta, iar indepartarea chirurgicala sa se poata face relativ usor, ducand la vindecarea pacientului. Anatomic, localizarea la nivelul pancreasului este neselectiva. Totusi majoritatea gastrinoamelor si somatostatinoamelor sunt localizate la dreapta arterei mezenterice superioare in timp ce insulinoamele si glucagonoamele sunt localizate in principal la stanga acestui vas, inspre coada pancreasului. Pot avea dimensiuni variabile, de cele mai multe ori fiind mici. Atunci cand sunt voluminoase sau cand exista degenerarea celulara maligna, apar necroze intratumorale, hemoragii si calcificari. Identificarea acestor tumori la nivelul pancreasului este foarte dificila, necesitand tehnologii imagistice sofisticate. Ecografia externa este adesea limitata, avand o performanta variabila, intre 20 - 60% in functie de autor. Ecografia endoscopica are performante mult mai bune. Intraoperator, ecografia cu inalta rezolutie este deosebit de exacta in identificarea tumorilor endocrine, avand o sensibilitate de 84-100%. Aspectul ecografic al tumorilor pancreatice endocrine este necaracteristic si nu are legatura cu structura histologica sau cu polipeptidul secretat. Explorarea poate sa fie dificila din cauza aspectului adesea izoecogen, mai frecvent intalnit la tineri. In plus, localizarea caudala a nodulului poate sa reprezinte un factor suplimentar de dificultate. Unii pacienti, cum sunt cei cu insulinom, sunt excesiv de supraponderali. Cel mai adesea, tumora endocrina este de dimensiuni mici. In peste 75% din cazuri insulinomul are un diametru sub 15 mm. Nodulul este mai frecvent ovalar sau rotund, omogen, hipoecogen si bine delimitat.
Tumora pancreatica secretanta: a. reprezentare schematica a anatomiei; b. aspect ecografic( sageti)(dupa Netter)
Capsula pancreatica poate sa fie deformata, boselata. Uneori, indeosebi in caz de insulinom sau de gastrinom, modelul ecografic poate sa fie de tip septat si multichistic. Gastrinomul este intens vascularizat si prezinta semnal Doppler puternic. Prezenta calcificarilor intratumorale sugereaza degenerescenta maligna a tumorii. Metastazele hepatice pot fi mici si inaparente ecografic sau, dimpotriva, foarte voluminoase, bine delimitate si hiperecogene, putand constitui o sursa de secretie hormonala dupa extirparea tumorii pancreatice. Necroza si calcificarile de la nivelul metastazelor sunt frecvente in cazul tumorilor inalt diferentiate. Este o situatie intalnita, mai ales, in cazul tumorii carcinoide.
Alte tumori pancreatice
Tumorile mezenchimale pot avea un caracter benign (chiste dermoide, fibroame, neurofibroame, limfangioame etc.) sau malign (sarcomul pancreatic).
Sunt foarte rare. Au un aspect ecografic necaracteristic, prezentand caracterele intalnite la tumorile maligne cu alta origine histologica. Sarcoamele pancreatice pot ajunge la dimensiuni foarte mari si dezvolta necroza centrala.
Sarcom pancreatic
Metastazele pancreatice sunt rare si pot sa apartina fie unei tumori maligne care a diseminat pe cale hematogena (melanom in circa 37,5% din cazuri, san - circa 19%, plaman - circa 8,4%, limfom etc.), fie unei tumori din vecinatatea pancreasului (neoplasm gastric sau colonic). Afectiuni tumorale care mai pot realiza metastaze pancreatice sunt neoplasmul ovarian, colo-rectal, hepatic, renal si cel de prostata. Aspectul ecografic este acela de masa hipoecogena, unica sau multipla, situata in aria pancreatica, care deformeaza sau intrerupe capsula. Aspectul este greu de deosebit de mase ganglionare de vecinatate sau de o tumora pancreatica primara. Formatiunea poate realiza o compresiune asupra coledocului inducand un sindrom de colestaza extrahepatica sau poate comprima ductul Wirsung, realizand o dilatare retrograda. Metastazele pancreatice de la cancerul renal sunt hiperecogene si intens vascularizate. Prezenta unor metastaze in organe mai rar afectate (rinichi, tegumente etc.) trebuie sa atraga atentia asupra unui melanom generalizat.
Metastazele pancreatice sunt greu de evidentiat ecografic. Factorii de eroare care contribuie la nonvizualizarea metastazelor pancreatice sunt: dimensiunea in general mica a formatiunii si lipsa simptomelor specifice care sa orienteze examinatorul catre o investigatie tintita asupra pancreasului.
Limfomul pancreatic apare in circa 30 - 35% din cazurile de limfom histiocitic. Aspectul este acela de masa hipoecogena, slab delimitata, situata in loja pancreatica, circumscrisa frecvent de numeroase structuri ganglionare retroperitoneale.
Explorarea hipocondrului stang detecteaza splenomegalie in grade variabile.
Limfom pancreatic: a. sectiune transversala; b. sectiune longitudinala
Metastaze pancreatice: a. neoplasm rectal (sageti); b. carcinom lingual; c. melanom ocular (sageti); d. metastaza renala de la melanom ocular (sageti)
Ampulomul vaterian. Are un prognostic ceva mai bun (17 - 33%) de supravietuire la 5 ani decat neoplasmul pancreatic. La dimensiuni peste 2 cm este considerat incurabil. Clinic, evolueaza ceva mai lent decat ACP, caracteristic fiind icterul intermitent si perioadele scurte de hemoragie digestiva superioara exteriorizate prin melena, care marcheaza sfarsitul episodului icteric. Ecografia nu poate sa diferentieze cu certitudine ampulomul de o tumora pancreatica cefalica. Vizualizarea directa a tumorii este dificila, avand in vedere caracterul sau adesea infiltrativ si dispozitia retroperitoneala profunda. Uneori, ampulomul cu dezvoltare periampulara, caracterizat prin exulceratie, apare ca o formatiune solida, hipoecogena, neregulat delimitata, dispusa la extremitatea capului pancreatic sau pe traiectul coledocului inferior. Tumora este ovalara si infiltreaza peretele duodenal, unde realizeaza aspectul tipic de exulceratie: imagine ecogena cu reverberatii, similara cu aceea din ulcerul gastro-duodenal. Administrarea de 300 - 400 ml de apa degazata permite o mai buna vizualizare a formatiunii tumorale, precum si aprecierea apartenentei la peretele duodenal. Acest aspect se poate evidentia urmarind peristaltica duodenala si demonstrand 'miscarea' tumorii impreuna cu duodenul in care proemina. Uneori, poate sa apara o dilatare retrograda a ductului Wirsung. In mod constant exista o dilatare a cailor biliare intra- si extrahepatice. Atunci cand tumora este necrozata, caile biliare au un calibru normal si prezinta aer in interior. Ecoendoscopia evidentiaza formatiunea tumorala mai bine decat explorarea externa si precizeaza raporturile anatomice cu ductul Wirsung, calea biliara principala si cu vasele peripancreatice. Extensia tumorala se poate stabili prin ecoendoscopie cu o acuratete de 87,5% - 100%. Chiar si prin aceasta tehnica foarte performanta, stadiile precoce, T1 si T2, sunt supraevaluate datorita procesului de inflamatie pancreatica periampulara care este frecvent asociat. Adenopatiile peripancreatice rotunde si hipoecogene sunt prezente in grad variabil. Si in acest caz explorarea ecoendoscopica este superioara ecografiei externe. Atunci cand sunt prezente adenopatiile peripancreatice, este indicata protezarea endoscopica. Eficienta terapeutica a protezarii este sugerata de vizualizarea stent-ului la nivelul capului pancreatic, precum si de decomprimarea cailor biliare cu prezenta de aer la acest nivel.
Ampulom vaterian: a. formatiune tumorala situata la nivelul coledocului inferior;
b. dilatari de cai biliare intrahepatice; c. adenopatii peripancreatice (sageata);
d. proteza coledociana transampulara (sageti) montata endoscopic
Metastazele hepatice sunt greu de evidentiat, fiind cel mai adesea de dimensiuni mici si avand un caracter izoecogen. Stadializarea preoperatorie a ampulomului vaterian se face in conformitate cu normele TNM. Trebuie avut in vedere, insa, coeficientul de eroare destul de mare si rata inalta a situatiilor fals negative, indeosebi pentru ecografia externa. Factorii de eroare in vizualizarea ecografica a ampulomului sunt reprezentati de dimensiunea mica a tumorii si de localizarea profunda a acesteia. Frecvent, ansele intestinale, in principal colonul dar si duodenul, se interpun intre tumora si transductor si impiedica o buna vizualizare a acesteia. Diagnosticul diferential al ampulomului vaterian trebuie facut cu diverse afectiuni. Ulcerul duodenal penetrant in pancreas poate fi confundat cu un ampulom vaterian. Tabloul clinic si prezenta semnelor indirecte de boala ulceroasa (hipersecretie 'a jeun', resturi alimentare etc.) ajuta la diagnosticul diferential. Tumora coledociana inferioara realizeaza acelasi aspect de colestaza, dar fara cointeresarea ductului Wirsung. Pancreatita cronica cefalica poate antrena, in forma sa hipertrofica pseudotumorala, modificari inflamatorii ale peretelui duodenal care sa mimeze un ampulom vaterian. Atunci cand se suspecteaza ecografic un ampulom vaterian, este obligatorie endoscopia cu privire laterala completata, eventual, cu ERCP. CT este utila pentru identificarea adenopatiilor peripancreatice si pentru detectarea metastazelor hepatice si peritoneale.
