Simptome si sindroame in bolile rinichiului si ale cailor urinare retentia acuta de urina = imposibilitatea instalata brusc a eliminarii urinii vezicale -nou-nascut: -obstructia meatului uretral cu detritusuri epiteliale -obstructia meatului uretral cu urati -obstructia uretrei posterioare -dg.diferential cu anuria din agenezia renala,socul neo-natal,deshidratarea acuta -copil: -ulceratie a meatului cu crusta obstructiva -constipatie + distensie rectala -corp strain uretral -prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical -proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformatii uretrale incontinenta de urina incontinenta nocturna necomplicata->enurezis nocturn incontinenta imperioasa -infectiile tractului urinar -stress -IRC + poliurie,DZ,diabet insipid incontinenta + scurgere de urina cu „picatura” -retentie cronica -ureter ectopic -vezica neurogena incontinenta la efort -ureterocel -vezica neurogena -enurezis = mictiuni involuntare,frecvent noaptea,peste varsta de 4 ani -clasificare etiologica: enurezis functional (primar,idiopatic) -predispozitie ereditara -frecventa maxima->5-6 ani -capacitate vezicala ↓ -uneori legatura cu tulburarile emotionale enurezis organic anomalii ale tractului urinar (+/- ITU) -stenoza meatului urinar extern -uretrite -valva uretrala posterioara -diverticuli -stenoza de col vezical -reflux vezico-ureteral ITU IRC->poliurie boli endocrine->DZ,diabet insipid afectiuni ale SNC->epilepsie,patologie rahi-medulara -paraclinic: -punctie renala -functie tubulara -examen neuropsihiatric polakiuria = mictiuni frecvente,in cantitate mica -patogenie: -poliurie->postprandiala,diabet,IRC -↓ capacitatii vezicale->malformatii,compresiune prin tumori pelvine -staza vezicala->malformatii -iritatia mucoasei vezicale->cistita,litiaza,corpi straini -urina patologica->cristalurie marcata,piurie -cauze psihice (emotii) + endocrine (hipertiroidie) proteinuria = eliminare patologica de proteine prin urina -etiologie: functionala->febra,frig,efort fizic intens ortostatica -apare la 3-5 % din adolescenti -< 0.5 g/24 h -determinata de lordoza accentuata si ortostatism cu durata de 20 minute -usu.nu are semnificatie patologica glomerulonefrite acute->GNA postinfectioasa,sdr.nefrotic glomerulonefrite cronice nefropatii ereditare sau congenitale -sdr.Alport -nefroftizia -rinichi polichistic tubulopatii congenitale sau dobandite boli sistemice -purpura Henoch-Schönlein -LES hematuria -dg.diferential cu o falsa hematurie -dg.diferential hematurie glomerulara/hematurie non-glomerulara piuria = aspect tulbure al urinii ce persista dupa incalzire sau proba cu acid acetic -determinata de prezenta leucocitelor alterate -etiologie: -ITU joase/inalte -malformatii: -hidronefroza->sdr.de jonctiune -reflux vezico-ureteral -ureterocel ectopic -obstructii ale tractului urinar inferior durerea durere ce tine de parenchimul renal -infectii acute,inflamatii -tulburari vasculare->tromboze durerea din afectiunile tractului urinar -bazinet + calice->durere lombara -uretere->durere in lomba,in flanc,descendenta,iradiaza in regiunea inghinala si la nivelul organelor genitale -vezica urinara->durere in hipogastru -uretra->durere la mictiune durere lombara,localizata->hidronefroza disuria = mictiune dureroasa,de durata mare si cu efort -etiologie: -obstructia tractului urinar inferior -obstacol cervico-ureteral -calculi,corpi straini -ureterocel -maladia colului vezical -ITU joase -vezica neurogena ↑ in volum a rinichilor la nastere -rinichi polichistic -hidronefroza->sdr.de jonctiune -tumori la 1-6 luni -rinichi polichistic -hidronefroza la 6 luni-4 ani -tumora Wilms,neuroblastom -infiltrat inflamator leucemic -hidronefroza -abces perinefritic dupa 4 ani -tumora Wilms -hidronefroza -pionefroza -abces renal HTA -insuficienta renala -glomerulopatii -infectie urinara -pielonefrita,glomerulonefrita -sdr.hemolitico-uremic -rinichi polichistic -hipoplazie renala -stenoza arterei renale Examinari paraclinice in patologia aparatului reno-urinar examenul biochimic si citologic al urinii determinarea pH->hartie-test imbibata cu nitrazina -usu.pH acid -pH alcalin->infectii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal) -pH neutru sau usor acid->acidoza tubulara renala de tip distal (+ aciditate sistemica) -pH acid + alcaloza sanguina->hiperpotasemie determinarea densitatii->urodensimetru->100 ml urina -urina recoltata dimineata are usu.densitatea > 1024 proteinurie -determinare calitativa->hartie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic -determinare cantitativa->metode gravimetrice (Esbach) studiul elementelor figurate in sediment -V.N. = hematii 0-2/camp;leucocite 0-5/camp -proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut examen bacteriologic urocultura cantitativa -germeni < 104 colonii/ml->nu exista infectie -104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii ->105,repetat in 2 uroculturi->diagnostic de ITU identificarea germenilor antibiograma examenul biochimic sanguin uree -V.N. = 15-40 mg% -BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree -nu este un indicator fidel al alterarii incipiente a functiei renale -ramane relativ normala daca filtrarea glomerulara > 50% -depinde de aportul proteic ↑,starile hipercatabolice,HDS -interferente->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilati creatinina -nu este influentata de regimul alimentar -depinde de masa musculara -V.N. = 0.8-1.3 mg% acid uric -rezultatul catabolismului purinelor -V.N. = 2-6 mg% -↑->guta primara,IRC in cadrul retentiei azotate amoniemie -V.N. = 80-110 γ% -↑->insuficienta hepato-renala acuta ionograma serica Na -↓ in limitarea functiei renale,aport inadecvat de lichide in raport cu diureza sau in caz de pierdere prin urina->nefrita cu „pierdere de sare” K->↑ in caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrarii glomerulare P usu.↑ bicarbonat usu.↓->acidoza metabolica Ca ↓ in bolile renale avansate probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR explorari functionale renale clearance-ul creatininei endogene -V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2 -↓ = semn de insuficienta renala precoce explorarile functiei tubulare -timpul de transport maxim al glucozei si al aminoacizilor -excretia acidului paraaminohipuric (PAH) -capacitatea de concentrare: -eustenurie = eliminarea unei cantitati de urina cu densitatea de cel putin 1027 -hipostenurie->densitate < 1024 -izostenurie->densitatea urinara = densitatea plasmatica (1009-1011) -contraindicatii->HTA,insuficienta cardiaca,insuficienta renala avansata,edeme mari explorare imagistica renala urografie i.v. -marimea,forma,sediul rinichilor -prezenta/absenta functiei renale->rinichi mut urografic -anomalii anatomice -functia cailor urinare -calculi radio-opaci -limite->morfologia si functia vezicii urinare si a uretrei -contraindicatii: -stare de deshidratare,soc,insuficienta cardiaca -reactii adverse anterioare la substante iodate -grade avansate de insuficienta renala ureterocistografie mictionala -indicatii: -UIV cu rezultate patologice -UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral -informatii asupra vezicii urinare: -capacitate functionala -puterea de contractie -timp de golire -contur -prezenta/absenta reziduului post-mictional echografie -marimea rinichilor si a ureterelor -sediul si marimea rinichiului mut urografic -depistarea tumorilor examinare radioizotopica nefroscintigrama -anomalii constitutionale->aplazie/hipoplazie,rinichi in potcoava,duplicatie ureterala, rinichi ectopic -inomogenitate de fixare->chiste,tumori nefrograma izotopica -suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale -diagnostic diferential al anuriei postrenale/prerenale -aprecierea permeabilitatii cailor urinare superioare -rolul factorului reno-vascular in producerea HTA -capacitatea functionala restanta in bolile renale cronice punctia-biopsie renala -indicatii: -hematurie/proteinurie persistenta sau neexplicata -SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic -LES -glomerulonefrita persistenta -HTA neelucidata etiologic -contraindicatii: -rinichi unic -rinichi foarte mici,sclerosi -HTA severa -pielonefrita acuta -suspiciune de abces perinefritic -hidronefroza marcata -diateze hemoragice Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica -apare usu.dupa varsta de 2 ani,cu frecventa maxima la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angina streptococica -incidenta ↑ in epidemii cu streptococ -clinic: infectia streptococica->evidenta la 50% din pacienti;precede debutul real -angina,amigdalita -sinuzita,otita -pneumonie -piodermita debut real acut -febra,frison,cefalee,varsaturi -dureri lombare,urina tulbure,inchisa la culoare,↓ cantitatii -debut rar prin complicatii->convulsii,amauroza->edem cerebral insidios->paloare,fata tumefiata,astenie dupa angina acuta perioada de stare sdr.hidropigen->retentie hidro-salina -↑ in greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristica (boala in activitate) -usu.macroscopica;dupa cateva zile sau saptamani poate deveni microscopica -oligurie->manifestarea initiala si semnul major al ↓ filtrarii glomerulare -densitatea urinara este ↑ sau normala -sediment: -leucocite->dg.diferential cu pielonefrita bacteriana (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granulosi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderata : 0.3-1 g/l sdr.de retentie azotata -uree sanguina->valori normale sau usor ↑ -↑ cretininemia paralel cu ureea sdr.cardio-vascular -HTA: -↑->ameteli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburari vasomotorii periferice -↑↑↑->cefalee violenta,varsaturi,dispnee paroxistica,convulsii -durata de la cateva zile pana la 1-3 saptamani -semne de congestie circulatorie->hipervolemie: -hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferential->insuficienta cardiaca (este prezenta tahicardia) alte semne -paloare->anemie de dilutie,compresiune capilara prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -paraclinic: afectarea glomerulara -sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinara->normala sau ↑ -clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ in saptamanile 3-4) etiologie streptococica -secretie faringiana (+) in 10-15% cazuri -ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 saptamani de la debutul infectiei pana la 2-6 luni mecanism imun->fractiunea C3 ↓ prin consum retentie azotata->uree,creatinina,acid uric ↑ -tratament: tratament profilactic -tratamentul infectiilor streptococice->penicilina 1.600.000 UI/zi tratament curativ regim igieno-dietetic tratament antiinfectios tratamentul edemelor si al congestiei circulatorii tratamentul HTA -monitorizarea pacientilor
Infectiile de tract urinar (ITU) -etiopatogenie: -urina = mediu de cultura -mecanisme de aparare->mentin urina sterila: fluxul continuu de urina->secretia si drenajul urinii prin intermediul unor cai urinare libere,cu ajutorul peristalticii golirea completa a vezicii->reziduu < 5 ml IgA secretorii mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaza bacteriile imunitatea generala flora saprofita periuretrala->previne atasarea bacteriilor uropatogene: -la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili -fetite > 5 ani->E-coli -cai de invazie: cale ascendenta -contaminare cu flora intestinala -prezenta la ambele sexe -circumcizia la baieti ↓ incidenta de 10 ori cale hematogena -nou-nascut + sugar->bacteriemie -dupa 1 an->flora foarte agresiva : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch -factori predispozanti: varsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml uretra scurta la fetite->disfunctia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical obstructia fluxului urinar golirea incompleta a vezicii corp strain->cateter,cistoscopie,calcul debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenala constipatie->golirea incompleta a vezicii frecventa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice ↓ mecanismelor locale de aparare conditii favorizante generale->DZ -clinic: dupa varsta nou-nascut->tablou nespecific -alterarea starii generale,instabilitate termica -stationare in greutate -manifestari dispeptice,meteorism -icter prin hemoliza,retentie -uneori septicemie,alteori asimptomatica sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie prescolar/scolar -dureri abdominale,lombare (in unghiul costo-vertebral) -polakiurie,disurie,nevoie imperioasa -enurezis secundar -clasificarea ITU dupa localizare: cistita->absenta febrei,disurie,polakiurie,apasare suprapubiana pielonefrita->febra,frison,dureri lombare localizare nespecificabila->10-20% diagnostic: confirmare determinarea bacteriuriei -surse de eroare: -recoltare,transport,conservare inadecvate -antibioterapie anterioara sau concomitent cu recoltarea -tehnici de recoltare: mijlocul jetului -urina de dimineata->contact prelungit cu bacteriile -toaleta,indepartarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare->20-30% -sunt necesare 2 uroculturi (+) colector plastic steril -mentinut in pozitie verticala -detasat imediat dupa mictiune -risc de contaminare->50% -manevra trebuie repetata daca nu apare urina in 20-30 minute -necesita confirmare prin punctie vezicala suprapubiana cateterism -copil > 1 an,necooperant -daca se impune de urgenta antibioterapia -transport,insamantare: -maxim 20-30 minute -urina pastrata la frigider maxim 3 ore -prelucrare,interpretare: uroculturi cantitative -mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predictie de 70-80% -conduita: -ITU asimptomatica->repetarea uroculturii -ITU simptomatica->confirmare prin: -punctie suprapubiana->orice titru -cateterism->orice titru > 10.000/ml -uroculturi fals (-): -antibioterapie -obstructie uretrala -anaerobi 17726tqm96yer7y leucociturie -semnificatie: -sediment : > 5 leucocite/camp -Addis : > 1000 leucocite/minut -urina nativa : > 10 leucocite/mm3 terapia de atac: ITU cu potential de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilina sau cefalosporine (monoterapie) -varianta II->ampicilina + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continua;(+)->antibiograma -durata->10-14 zile ITU benigna -ampicilina sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile
