Cancerul Colului Uterin-indicator asupra prognosticului, elaborarea planului de tratament, evaluarea rezultatelor, schimburi de informatii intre centrele de tratament referat





CLASIFICAREA STADIALA A CANCERULUI COLULUI UTERIN

 

Clasificarea stadiala a cancerului serveste la atingerea urmatoarelor obiective:

- indicator asupra prognosticului

- elaborarea planului de tratament 44664kqq49vif2z

- evaluarea rezultatelor tratamentului

- schimburi de informatii intre centrele de tratament




- cercetare stiintifica

A fost introdusa in 1929 de Organizatia Sanatatii a Ligii Natiunilor Unite ca prima varianta a stadializarii pentru cancerul colului uterin, fiind in permanenta modificata si imbunatatita. qi664k4449viif

Aplicarea oricarui sistem de stadializare trebuie sa tina seama de doua elemente:

- stadializarea sa se realizeze inaintea inceperii tratamentului

- in caz de ezitare intre doua stadii, se alege intotdeauna stadiul cel mai putin avansat, penrtu a nu se mari nejustificat cifra vindecarii in stadiile avansate. [1]

Principalele sisteme de stadializare in cancerul colului uterin sunt:

- stadializarea FIGO – elaborata de Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretica, care se limiteaza doar la categoria de T, facand abstractie de starea ganglionilor limfatici.

- sistemul de stadializare MD Anderson ce include evaluari ale volumului tumoral

- sistemul de stadializare TNM apartinand UICC (Uniunea Internationala contra Cancerului)- cel mai complex, tinand cont si de stadiul ganglionilor lmfatici si a metastazelor la distanta

- sistemul de stadializare propus de “American Joint Committee on Cancer”- care reprezinta un sistem de clasificare patologica

 

Sistemul de stadializare FIGO

Sistemul FIGO, considerat cel mai acceptat sistem de stadializare pentru carcinoamele colului uterin, introdus in 1929, a fost modificat in 1937 prin adaugarea unor noi reguli de stadializare, cu descrierile de baza ale stadiilor I-IV, unde examinarea pelvisului si evaluarea clinica au ramas similare celor utilizate in prezent.

Daca in 1950 invazia la corpul uterin a fost indepartata din categoria criteriilor de clasificare a stadiului II si s-a introdus stadiul O ca o categorie speciala pentru “maladia prenaziva ”, in 1962 a fost definit stadiul IA pentru includerea leziunilor cu invazie stromala precoce (carcinom preclinic). De atunci definirea stadiului IA a fost modificata de 3 ori. In 1972 a fost subdivizat in substadiile IA1 (invazie stromala precoce) si IA2 (cancer ocult). Doi ani mai tarziu leziunile oculte au fost mutate in stadiul IB, etichetat ca “IB ocult”. In 1985 stadiului IA1 a fost redefinit, subimpartind maladia microinvaziva in termenii extinderii leziunii in stadiile IA2 si IA1, iar la notarea de IB ocult s-a renuntat. In 1994 aceasta definitie a fost din nou modificata si pentru prima data in stadiul IB tumoarea a fost subdivizata in functie de diametrul ei.

In 1971 definirea stadiului IIIB a fost extinsa, incluzanu-se tumorile care produc hidronefroza, chiar daca nu exista semnele clinice ale invaziei peretelui pelvic, iar urografia a fost adaugata seriilor de investigatii folosite pentru definirea stadializarii.

Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]

ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in nici o statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv

ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)

ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm in adancime si nu mai late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)

ST. IA1 – invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata de 7mm

ST. IA2 – invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in adancime si nu mai lata de 7mm

ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA

ST. IB1 – leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru

ST. IB2 – leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru

ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara

ST. IIA – fara invazia evidenta a parametrelor

ST. IIB – invazia evidenta a parametrelor;

ST.III – carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu intre tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.

ST. IIIA – fara extensie spre peretele pelvin.

ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali

ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare sau a rectului

ST. IVA – migrarea spre organele adiacente

ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanta

Preznta numeroaselor modificari in definirea stadiilor, desi a imbunatatit definirea diferitelor stadii, a facut dificila posibilitatea de a compara evolutia si tratamentul pacientelor stadializate si tratate in perioade diferite.

Stadializarea FIGO se bazeaza pe examinarea clinica atenta (examinarea sub anestezie este de dorit, dar nu este obligatorie). Regulile pentru stadializarea clinica statuteaza ca necesare: inspectia, palparea, colposcopia, curetaj bioptic endocervical, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografia intravenoasa si examinarea radiologica a plamanului si scheletului. Invazia rectului si a vezicii urinare trebuie confirmata prin biopsie. Edemul bulos sau celulele maligne in citologia lichidului de spalare al vezicii urinare nu sunt suficiente pentru a diagnostica invazia vezicii. Examenele paraclinice ca limfangiografia, laparoscopia, CT si MRI sunt importante pentru planul de tratament, dar datorita faptului ca acestea nu sunt intotdeauna posibil de efectuat si ca rezultatele lor sunt variabile, acestea nu sunt de baza pentru stadializarea clinica FIGO.

FIGO statuteaza ca stadializarea trebuie efectuata inaintea oricarui tratament si ca odata efectuata stadializarea aceasta nu mai poate fi schimbata. Atunci cand exista dubii asupra stadiului, acesta trebuie atribuit stadiului celui mai putin avansat (mai mic). Stadializarea FIGO statueaza ca fixarea parametrelor prin indurarea redusa la peretele pelvin, dar nu nodulara, trebuie atribuita ST. IIB si un caz poate fi clasificat ca ST. III, numai daca parametrul este nodular sau crestrerea tumorii prin ea insasi se extinde la peretele pelvin.

Sistemul de stadializare MD Anderson

A fost conceput in jurul anilor 1950 incluzand evaluari ale volumului tumoral. In acest sistem, leziunile endocervicale voluminoase “bulky” cu diametrul mai mare sau egal cu 6 cm, sunt incluse in stadiul special IIB (“IIB barrel”), chiar si in situatia in care leziunea e limitata la col si vaginul superior. Acest sistem reflecta importanta volumului tumoral prin diferentierea leziuniilor stadiului IIB care invadeaza parametrul median sau lateral si prin separarea leziunii IIIB in leziuni ce invadeaza unul sau ambii pereti pelvini. Doar aproximativ 5% din leziunile ST. III MD Anderson pot intra in categoria IIIA FIGO. Desi marimea tumorii este corelata cu rata de supravietuire intr-un studiu recent efectuat la Universitatea MD Anderson din Texas, legat de stadiile FIGO I, IIA, si IIB pentru leziunile endocervicale (toate considerate ST.IIB MD Anderson) nu a fost gasita nici o corelatie intre ST. FIGO si supravietuire. [3]

In ceea ce priveste supravietuirea pacientelor cu ST. IIIA si IIIB FIGO nu sunt supravietuiri semnificative.

 

 

Sistemul de stadializare propus de “American Joint Committee on Cancer”

Este un sistem de stadializare patologica, care se refera la stadializarea pacientelor tratate chirurgical, si nu poate fi utilizat pentru stadializarea unor paciente tratate prin alta metoda, ex radioterapie. Acest sistem exclude posibilitatea de comparare a rezultatelor altor studii unde s-a folosit stadializarea FIGO.

Incepand din 1970 s-au efectuat studii clinice care au incercat sa coreleze prin disectia transperitoneala a ganglionilor afectati efectele radioterapiei si complicatiile acesteia asupra vezicii urinare atunci cand se iradiaza pe campuri intinse. [4, 5] Recent a fost recomandata disectia extraperitoneala, prin folosirea disectiei laparoscopice pentru a evalua stadiul ganglionilor regionali, tehnica care reduce complicatiile la nivelul vezicii urinare cu 5%. Metoda reduce durata spitalizarii, dar nu a determinat inca rata complicatiilor tratamentului radiologic ce urmeaza laparoscopiei.

Desi indicatia stadializarii chirurgicale este controversata, posibilitatea extinderii campului de iradiere pentru pacientele cu invazie ganglionara este discutata si agreata. Aceasta stadializare este agreata si pentru pacientele cu ganglionii pelvini pozitivi radiologic, care au sanse mai mari pentru metastazele oculte. Anumiti autori recomanda chiar biopsia prescalenica la pacientele cu ganglionii paraaortici pozitivi sau cele cu recurenta centrala in vederea considerarii acestora pentru exenteratia pelvina. Incidenta metastazelor supraclaviculare variaza intre 5-20% pentru pacientele cu ganglioni limfatici paraaorici pozitivi. [6, 7]

 

 

 

Sistemul de stadializare TNM al UICC

Intre anii 1943-1952 Pierre Denoix a eleborat una din primele clasificari TNM. In anul 1979 a fost elaborat sistemul de stadializare TNM de catre Uniunea Internationala Contra Cancerului (UICC), care ulterior a suferit mai multe modificari.

Ultima editie a stadializarii TNM, editia a cincea aparuta in 1997, aduce putine modificari in comparatie cu a patra editie.

In ceea ce privette modificarile facute de FIGO pentru cancerul de col uterin si vagin au fost adoptate si de TNM in dorinta de pastra o clasificare identica.

De asemenea criteriile, notatiile si gruparea pe stadii sunt identice cu cele din clasificarea publicata de “American Joint Committee on Cancer”, in dorinta de a reflecta eforturile comune de colaborare facute de toate comitetele nationale TNM pentru a reflecta aceiasi realitate.

Sistemul de clasificare TNM este un sistem dual care expune o clasifiacare clinica (preterapeutica) si una patologica (histopatologica postchirurgicala), fiecare dintre cele doua metode bazandu-se pe reguli diferite de clasificare.

Clasificarea clinica sau preterapeutica, notata cu cTNM, se bazeaza pe rezultatele obtinute inaintea tratamentului si a urmatoarelor examinari: fizice, imagistice, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicala si alte examinari clinice relevante.

Clasificarea patologica (clasificarea histopatologica postchirurgicala), notata pTNM, se bazeaza pe rezultatele obtinute inaintea tratamentului, suplimentate sau modificate de alte rezulate obtinute din examinarea chirurgicala sau patologica. Evaluarea patologica a tumorii primare (pT) presupune rezectia tumorii primare sau o biopsie adecvata pentru a evalua categoria cea mai inalta de pT. Evaluarea patologica a ganglionilor limfatici regionali (pN) presupune indepartarea ganglionilor adecvati, absenta metastazelor in ganglionii limfatici regionali (pNo) si evaluarea lor patologica pentru a determina categoria cea mai inalta de pN. Evaluarea patologica a metastazelor la distanta (pM) presupune o examinare microscopica.

Faptul ca stadializarea TNM a fost acceptata de Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretica (FIGO) si categoriile de TNM au fost definite astfel ca ele sa corespunda stadililor FIGO, iar anumite amendamente au fost realizte in colaborare cu FIGO, a permis ca aceasta sa fie utilizata de peste 50 ani, iar in prezent sa aiba aprobarea FIGO, UICC si a comitetelor nationale TNM, inclusiv AJCC.

In stadializarea cancerului colului uterin (ICDO - C53) definirea categoriei T si M corespund stadializarii FIGO. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparatie.

Regulile de clasificare se aplica numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie sa confirme boala.

Procedurile pentru clasificare TNM sunt:

- categoria T- examen fizic, cistoscopia (care nu este necesara pentru categoria TIS) si imagistic, inclusiv urografia

- categoria N – examen fizic si imagistic, inclusiv urografia si limfografia

- categoria M – examen fizic si imagistic

Subdiviziunile anatomice:

  1. Endocervix (C53.0)

  2. Exocervix (C53.0)

Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:

Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun si extern, presacral, laterosacral.

Clasificarea TNM [8]

T = tumora primara

Categoria T
Stadiu FIGO
Descriere
Tx
 
 
Tumora primara nu poate fi evaluata
T0
 
Nu se evidentieaza tumora primara
Tis
0
Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1
I
Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se considera)
T1a
IA
Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficiala, sunt T1b/ st.IB
T1ai
IA1
Invazie stromala nu mai mare de 3 mm in adancime si 7 mm sau mai putin in intindere orizontala
T1a2
IA2
Invazie stromala mai mare de 3 mm si nu mai mare de 5 mm cu intindere orizontala de 7 mm sau mai mica.
Nota: Invazia in adancime nu trebuie sa fie mai mare de 5 mm luata de la baza epiteliului, fie de suprafata sau glandular. Adancimea invaziei este definita prin masurarea tumorii de la joctiunea epitelial-stromala cea mai apropiata la cel mai adanc punct al invaziei; invazia (afectarea spatiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimba clasificarea)
T1b
IB
Leziune clinica vizibila la nivelul colului uterin sau leziune microscopica > T1a2/IA2
T1b1
IB1
Leziune clinica vizibila de 4 cm sau mai mica in diametrul cel mai mare
T1b2
IB2
Leziune clinica vizibila mai mare de 4 cm in diametrul cel mai mare
T2
II
Tumora ce se intinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu coboara la 1/3 inferioara a vaginului
T2a
IIA
Fara invazia parametrelor
T2b
IIB
Cu invazia parametrelor
T3
III
Tumora extinsa la pertele pelvin si/sau cuprinde 1/3 inferioara a vaginului si/sau cauza de hidronefroza sau rinichi nefunctional
T3a
IIIA
Tumora ce invadeaza 1/3 inferioara a vaginului fara extensie a peretelui pelvin
T3b
IIIB
Tumora extinsa la peretele pelvin si/sau cauza de hidronefroza sau rinichi nonfunctional
Tb
IVA
Tumora ce invadeaza mucoasa vezicii sau a rectului si/sau e extinsa dincolo de pelvis
NOTA: prezenta edemului bulos nu este suficienta pentru a clasifica o tumora ca T4
M1
IV
Metastaza la distanta

N = ganglioni limfatici regionali



Nx
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0
Fara metastaze in ganglionii limfatici regionali
N1
Mestataze in ganglionii limfatici regionali

 

M = metastaze la distanta

Mx
Metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0
Fara metastaze la distanta
Mi
Metastaze la distanta
Conotatii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY, altele = OTH, maduva osoasa = MAR, pleura = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR

pTNM = clasificare patologica



Categoriile pT, pN si pM corespund categoriilor T,N si M.
PN0 – examinarea histologica a limfadenectomiei pelvine include in mod ordinar 10 sau mai multi ganglioni

G = grading-ul HP

Gx
Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
G1
Grad bine diferentiat
G2
Grad moderat diferentiat
G3
Grad slab diferentiat
G4
Grad nediferentiat

 

Gruparea stadiala

Stadiul 0
Tis
N0
M0
Stadiul IA
T1a
N0
M0
Stadiul IA1
T1a1
N0
M0
Stadiul IA2
T1a2
N0
M0
Stadiul IB
T1b
N0
M0
Stadiul IB1
T1b1
N0
M0
Stadiul IB2
T1b2
N0
M0
Stadiul IIA
T2a
N0
M0
Stadiul IIB
T2b
N0
M0
Stadiul IIIA
T3a
N0
M0













Ultimele referate adaugate
Mihai Beniuc
   - Mihai beniuc - „poezii"
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - Mihai eminescu - student la berlin
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Mircea Eliade - Mioara Nazdravana (mioriţa)
Vasile Alecsandri Vasile Alecsandri
   - Chirita in provintie de Vasile Alecsandri -expunerea subiectului
Emil Girlenu Emil Girlenu
   - Dragoste de viata de Jack London
Ion Luca Caragiale Ion Luca Caragiale
   - Triumful talentului… (reproducere) de Ion Luca Caragiale
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Fantasticul in proza lui Mircea Eliade - La tiganci
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - „Personalitate creatoare” si „figura a spiritului creator” eminescian
George Calinescu George Calinescu
   - Enigma Otiliei de George Calinescu - geneza, subiectul si tema romanului
Liviu Rebreanu Liviu Rebreanu
   - Arta literara in romanul Ion, - Liviu Rebreanu