POLIMETACRILATUL
Polimetacrilatul a fost folosit pentru fixarea protezelor totale articulare de peste 30 de ani. De cand a fost introdus de Charnley nu au fost schimbari substantiale in formulare. In 1970 a fost o nemultumire generala fata de cimentul pentru fixare in implantele totale articulare. Aceasta era legata de rapoartele de rata crescuta de esecuri la radiografie si osteolleiza. Desi esecul radiografic nu era intodeauna corelat cu esecul clinic, era clar ca fixarea cu ciment nu dadea rezultate satisfacatoare pe timp lung.
Aceasta a condus la trei mari directii de dezvoltare in inlocuirea de sold, implantele de inlocuire superficiale, implantele fara ciment si imbunatatirii in utilizarea cimentului osos chirurgical. In acest capitol proprietatile polimetacrilatului (PMMA), tehnicile contemporane de cementare si efectul factorilor tehnici asupra comportarii la oboseala a PMMA sunt revazute. In plus reactia biologica la materialul masiv si sub forma de particule este prezentata.
PROPRIETATILE CHIMICE SI FIZICE
Nu toate cimenturile osoase sunt la fel. Cateva formulari diferite ale PMMA sunt disponibile in comert. Exista variatii in compozitia chimica si fizica a cimenturilor osoase care in schimb produc diferente in vascozitate, porozitate si rezistenta la oboseala a cimenturilor. De exemplu cimentul obisnuit de vascozitate joasa Zimmer (LVC) si CMW contin PMMA sub forma de pudra. In contrast Palacos R. este un copolimer metilmetacrilat si Simplex P consta intr-un amestec de PMMA si copolimeri metacrilati- stiren. Sulfatul de bariu este adaugat ca cimentul normal Zimmer, LVC, CMW si Simplex P si oxidul de zirconiu s-a adaugat la Palacos R pentru a le face radioopace. In plus clorofila s-a adaugat de asemenea la Palacos R dand cimentului o nuanta verde.
Vascozitatea, o propritate fizica importanta a cimentului osos chirurgical pare a fi cea mai afectata de marimea granulelor pudrei. LVC are una dintre cele mai mici valori ale vascozitatii dintre cimeturile osoase disponibile in comert. CMW original si Palacos R au vascozitatile dintre cele mai mari ale cimenturile comercializate. Ambele au acum formulari cu vascozitate joase. Desi vascozitatea joasa a fost asociata cu o viata mai lunga aceste propritati nu sunt neaparat direct proportionale. De exemplu, desi LVC isi mentine o vascozitate joasa pentru un timp mai mult decat alte cimenturi de fapt are o viata mai scurta decat alte cimenturi deoarece se intareste imediat dupa ce devine pasta. Timpul de instalare (montare) este legat de mai multi factori ce include seria si marca cimentului, temperatura ambianta, temperatura monomerului si polimerului si raportul lichid/pudra.
In timpul polimerizatii au loc schimburi exoterme si de volum. In timpul fazei initiale a polimerizarii, lanturile de polimeri formate rezultand o contractie de pana la 7%. In timpul fazei a doua a polimerizarii temperatura creste si cimentul sufera o expansiune termica. In timpul fazei finale, cimentul se raceste rezultand o contractie termica si o micsorare de volum.
Polimetacrilatul este mai putin rezistent la intindere decat la compresiune. Are o rezistenta la compresiune de 100 Mpa (15000 psi) si o rezistenta la intindere de 70 Mpa (10000 psi) modulul de elasticitate a PMMA este de aproximativ de 2,3 Gpa in comparatie cu 16 Gpa pentru osul cortical.
La evaluarea efectelor tehnicilor de preparare asupra rezistentei PMMA este important de tinut cont ca soldul este solicitat de aproximativ 1 mil. de ori pe an in timpul mersului. Ca rezultat, studiile care au examinat cimentul osos utilizand incarcare statica sunt la o valoare limita. Rezistenta la oboseala a PMMA este un factor critic intrucat cimentul este intai supus incarcarii ciclice in vivo si cedeaza ca rezultat a oboselii determinate de incatrcare. Testarea la oboseala cu teste pregatite standard conform recomandarilor producatorilor au aratat diferente marcante in rezistenta la oboseala a diferitelor compozitii de PMMA. De exemplu intr-un studiu cimentul obisnuit Zimmer s-a demonstrat a avea o rezistenta la oboseala de doar 879 cicli in timp ce Simplex P a avut o rezistenta la oboseala de 15147 cicli.
Tipurile de fractura ale PMMA la solicitari repetate peste limita si la oboseala au fost studiate. Testele PMMA la incarcare repetata au demostrat un tip de clivaj in trepte. Aceasta indica directia propagarii fisuri. James si ceilalti au demonstrat ca in toate suprafetele de fractura la oboseala, fractura a pornit de la porii interiori. Modelul fracturii indica propagare acesteia de la porii interiori, catre suprafata externa a mostrei. Suprafata fracturii la oboseala este neteda in jurul parului intern si devine aspra langa perimetrul tipului de ciment, indicand ca pe ultima portiune fractura s-a produs dezasturos. Perii mai mari sunt mai susceptibili de a initia fracturi decat cei mici.
Studii asupra esecului cimentului osos facute prin examinarea cimentului de la revizia chirurgicala si autopsie au dus la concluzia ca cimentul usor cedeaza in primul rand la oboseala. Topoleski si ceilalti au ajuns la concluzia ca propagarea fractuirii la oboseraala este mecanismul cel mai probabil de usurare in sine. Fracturile par a se propaga prin marirea unor mici defecte existente pe traseul fracturii cimentului. Pe masura ce energia se adauga sitemului micile defecte se unesc si fractura se exinde. Porii mari de asemenea se presupune a contribui la esecul cimentului.
Tehnica actuala de cimentare
Prepararea canalului
In mod curent cimentul este folosit de obicei pe partea femurala a protezei totale de sold. Din moment ce factorii tehnici au fost subliniati ca fiind importanti pentru succesul cimetarii respinse cimentarii femurale, discutia utilizarii actuale a cimetului osos se va focaliza pe cimentarea componentelor femurale. Scopul in cimentarea femurala este optimizarea interfetei ciment - os, obtinerea unui strat de ciment fara defecte cu o grosime minima de 2 mm si inserarea componentei femurale astfel incat sa fie centrata in stratul de ciment intr-o aliniere neutra. Obturarea canalului femural permite o presiune mai mare de infuziune si o umplere mai buna. Obturarea canalului include ciment osos si plombe usoare de plastic disponibile in comert. Ideal obturarea ar trebui plasata aproximativ la 2 cm distal de varful componenetei femurale. Osul spongios inlaturat poate fi indepartat, in orice caz cand se pregateste canalul pentru componenta cimentata, nu trebuie sa se folosesca instrumente de gaurit. Gaurirea produce o suprafata interioara neteda care scade adeziunea la interfata ciment-os.
Intr-un studiu a lui Nervman si al celorlati cel mai ridicat procent al esecurilor in cazul folosirii instrumentelor de gaurit a fost cu 22% mai mic decat in cazurile folosirii unei brose. Un alt studiu a demonstrat ca gaurirea flexibila reduce adeziunea la interfata ciment-os cu 49%, iar gaurirea rigida cu instrument ascutit la varf reduce adeziunea la suprafata cu 70%.
Inainte de inserarea cimentului, canalul trebuie sa fie curatat folosind spalare cu presiune. Prin indepartarea maduvei, grasimii si sangeluzi interfata dintre os si ciment este mai buna. Un studiu comparat adeziunea la interfata intre ciment si os trabecular nepreparat, os pregatit prin irigare si os pregatit prin spalare cu presiune. Spalarea cu presiune a dat un rezultat semnificativ mai bun la penetratrea cimetului si la adeziunea interfata in comparatie cu osul nepregatit. De asemenea reduce riscul emboliei grasoase sau emboliei medulare. Canalul poate fi uscat folosindu-se aspiratia sau burete uscat sau imbibat cu adrenalina. Anestezia spinala de asermenea poate fi benefica dupa cum a fost demonstrat prin scaderea hemoragiei din osul spongios a canalului femural. In studii experimentale peroxidul de hidrogen si sarea inghetata pot avea efecte similare.
Reducerea porozitatii
A existat o controversa privind efectul reducerii porozitatii asupra durabilitatii cimentului osos chirurgical. Reducerea porozitatii are numeroase efecte asupra PMMA, inclusiv o scadere a marimi a porilor ca si a porozitatii totale a PMMA. Prin scaderea marimii si numarului porilor creste suprafata sectiuni transversala a cimentului osos. Aceasta ar trebui sa duca la imbunatatirea proprietatilor statice si dinamice ale materialului. Sunt doua metode uzulae in aplicatiile clinice pentru a reduce porozitatea cimentului osos chirurgical: centrifugarea si amestecul sub vid. Centrifuagrea cu scopul reduceri porozitatii a fost descrisa pentru prima data de Burke si ceilalti. In acest studiu centrifugarea a crescut rezistent latractiune la 54% si a crescut rezistenta la oboseala la 136%. Cum s-a precizat mai sus proprietatile de oboseala a diferitelor cimetari osoase variaza marcant. Este clar ca nu doar porozitatea este singurul determinant rezistentei la oboseala. Intr-un studiu a 5 tipuri de ciment osos comercializate LVC a avut cea mai mica porozitate, dar de asemenea a avut si o medie a rezistentei la oboseala mica. In contrast Simplex P a avut o porizitate intermediatra si cea mai mare rezistenta la oboseala de 15147 cicli medie. Desi porozitatea singura nu explica variatia reziostentei la oboseala a ciemntuirlor osoase testate, in fiecare caz in care porozitatea a fost redusa prin centrifugare, rezistenta la oboseala a fost inbunatatita semnificativ. Rarirea mobnomerului prelungeste timpul de activitate dar de asemenea reduce rezistenta la oboseala. Aceasta scadere a R la oboseala poate fi inlaturata prin cresterea duratei de centrifugare. Jasty si ceilalti au aratat ca prin cresterea perioadei de centrifugare a Simplex P de la 30 s la 120 s reducerea porozitatii adecvate si rezistenta la oboseala poate fi obtinuta chiar racirea monomerului.
Imbunatatiri
similare in R PMMA au fost demonstrate prin amestecarea sub vacuum. Lidgren
si ceilalti au descris la inceput amestecarea sub vacuum ca un mijloc
de a reduce porozitatea. Winson si ceilalti au dezvoltat un sistem ce
angajeaza un vacuum partial (500-550 mmHg). Aceasta a dus la o
reducere a porozitatii sub 1% comparativ cu centrifugarea ce a dus la
porozitati de 3,4 - 4,8%. Amestecarea sub vacuum a dus la
crestere de 7-10 ori a periaodei de timp pana la esec comparativ
cu esantioanele testate.
Modelele in vitro au fost folosite pentru examinarea efectelor reducerii porozitati fata de imperfectiunile superficiale (de suptrafata). Rezultatele acestor studii nu au ajuns toate la un acord. In prezenta unui sant (unei taieturi, unei caneluri) in esantionul test Davies si ceilalti au raportat ca cimentul osos Simplex P a avut o rezistenta la oboseala semnificativ mai mare la toate e nivelele de solicitare comparativ cu esalonul test necentrifugat. Imbunatatiri similare ale comportarii al oboselaa a PMMA dupa centrifugare au fost utilizate etaloane compozite de cimente sos trabicular. Hamati si ceilalti au aratatz ca amestecarea sub vacuum de asemenea a imbunatatit rezistenta la oboseala a etaloanelor test cu imperfectiuni superficiale. Utilizand un model de sold in vitro Chao si ceilati au aratat ca centrifugarea a dus la o crestere semnificativa a rezistentei statice si o tendinta spre o crestere a rezistentei la oboseala a cimentului osos in contrast Rimnac si ceilalti nu au arata un efect benefic in rata de propagare a fracturii cand au evoluat cimentul centrifugat inainte de fisurare si cimentul necentrifugat in prezenta unei crestaturi superficiale. Etaloanele utiolizate in acest studiu au fost de 26 mm / 90 mm. reactia exotermica in etalonul de aceasta dimensiune era de asteptat sa creasca temperatura pana la punctul de fierbere al momentului, ce poate introduce in schmb porozitate in etalon. Lautenschlager si ceilalti au folosit etaloane de 7 mm si au descoperit ca amestecrea sub vacuum si centrifugarea au imbunatatit R la fracturare.
Inserarea cimentului si presurizarea
Prin operatie cimentul este inserat printr-o metoda clasica utilizand un pistol cu ciment. Dupa umplerea canalului cimentul este presurizat. Adeziunea la interfata os-ciment este direct legata de adancimea de penetrare a cimentului in os, care in continuare est elegata de presiunea de patrundere. Tehnic est emai usor de obtinut o presiune de penetrare mai mare in diafiza si mai dificil de obtinut o presiune similara in metafiza. O evaluare4 in vitro a 3 tipuri de sisterme de presurizare a cimentului comercializate si toate cele trei sisteme au avut un varf al valorii apresiunii de presurizare la interfata ciment-os inclusiv zonele proximale ale femurului de pste 200 Kpa (30 psi). un sistem a evoluat si intraoperator. In primele 10 cazuri maximul presiuni de penetrare in femurul proximal a fost 220± 70 KPa (32 psi± 10) in cazurile de revizie maxima presiuni de penetrare a fost maxima presiuni de penetrare a fost semnificatiov maqi mic 130 ±60 KPa (19 psi)
Centrarea tijei si grosimea sttratului de ciment
Muilte tije cimentate moderne sunt proiectate pentru a fi folosite cu centralizator de tija. Aceste dispozitive ajuta la centraliazrea tijei in interirorul canalui asigurand un strat de ciment mai uniform. Scopul este de a evita regiunile unde stratul devine subtire sau nu exista. Studioi radiografice care au evaluat eficienta centralizatorilor tijei au aratat ca tijele femurale cu un centralizator central au fiost mai bine aliniate cand au fiost controlate si comparate.
Studii de element fin si de m,asurare a tebnsunii au aratat ca R uni stress puterinic si o concetrare de tensiuni in stratul distal de ciment din jurul varfului tijei si scade in stratul proximal de ciment. Studiile pe elementele finite de asemenea au demonsttrat ca pri cresterea gorisimii stratului de ciment opeste 2,5 mm in jurul varfului tihjei se produce o reduce re marcata a tensiuni in strat. Studiile in cadrul autopsiei examinand integritatea de ciment au obeservat ca fracturile rarreori se produc in straturile de ciment m,ai groase de 2 mm. studiile clinice au raportat asocierea straturilor subtiri de ciment si defcetle din stratul de ciment cu esecul mecanic. Pe baza informatiilor disonibile, pare rezonabila incercarea de obtine o grosime a stratului de cel putin 2 mm.
Aditivi
Antibioticile au fost adaugate de obicei la cimentul osos ca profilaxie pentru infectarea adanci. De cand incidenta infectiilor in urma protezarii totale a soldului este mai mica decat incidenta respingerii aseptice, este importanmt de stiut efectul antibioticilor asupra rezistentei la oboseala a PMMA. Schurman si ceilalti au realizat teste de intindere si teste de tensiune (compresiuni total reversibile pe Palacos R cu si fara gentamicina). Ei au raportat ca pana la 2 g de gentamicina adaugata la Palacos R nu a avut un efect semnificativ asupra R la intindere. In puls cand toate etaloanele au fost incluse in analiza, fara sa se tina cont de prezentsa golurilor, antibioticul nu a avut efect semnificativ asupra R la oboseala. Daca s-au exclus etaloanele cu goluri mai mari de 1 mm,. gentamicinia a aavut un efect advers asupra R la oboseala.
Davies si ceilalti au evaluat R la oboseala a cimenturilor Simplex P si Palacos R cu si fara antribiotice. S-a adaugat gentamicina la Palacos R si eritromicina si colisitin la Simplex P. nici unul nu a avut efecte negative asupra rezistentei la oboseala. Amebele combinati au fost preparate comercial. Bargar si ceilalti au analizat efectul adaugarii tobramicieni asupra flexibilitatii. Au raportat ca tobramicina a slabit semnificativ cimentul. Davies si Harris au evaluat efectul tobramicinei amestecata manual asupra R la oboseala a Simplex P. Testarea oboselii la tensiunii- compreiune total reversibile a fost realizata cu si fatra tobramicina, ca si cu si fara centrifugare. Tombramicina nu a afecta R la oboiseala a cimetului Simplex P necentrifugat. Centrifugarea a dus la o crestere a rezistentei a oboselei a Simplex P cu tobramicina a fost crscuta de 8 ori aprin centrifugare.
Biocompatibiliattea
Raspunsul bologic la materiale implantate a gfost studiat intebns utilizandu-se materiale obtinute la revizia chirugicala. Numeroasd rapoarte au descris hsistologia membranei care se formeaza al intefata ciment.os in asiciere cu repsiengerea septica. Histologica aceasta membrana est eumpluta cu granulom de corp strain. Guldring sui ceilalti au descris pentu prima data trasaturile asemanatoare sinovialei, ale mebranei la interfata ciment.-os in respingerea protezelor totale de sold ei au demonstrat ca acest tesut are capacitatea de a produce protaglanmduina E2 si colagenaze si au postulata ca aceasta reactie poate fi responsabila pentru liza osaoasa observata la unii pacienti cu implante de ciment respuinse. Utilizand tehnici imunohistochimice, Jiranek si ceilalti au demonstrat ca macrofagul este tipul de celula predominant in membrana din jurul componentelor acetabulare cimentate respinse. Hibridizarea in situ a aratat ca macrofagele produc citokine ca interleukina 1-. Aceste citokine sunt implicate in stimularea resorbtiei osoase si probabil joaca un rol in respingere.
La examinarea materialului din
cazurile de revizie este dificil de separat
rolul relativ al resturilor de PMMA de alte materiale implantate cel mai
probabil PE.Willer si ceilalti au examinat tesutul in leziunile
osteolitice la revizia chirurgicala. In 4 cazuri s-a identificat
histologic doar PMMA (nu si PE). Ei au tras concluzia ca osteoliza
focala poate rezulta doar de la particulele de ciment osos. Osteoliza de
asemenea a fost observata in jurul implantelor lipsite de PE ca
hemiartroplastiile cimentate cu
Materialul de la autopsie a oferit informatii valoroase despre raspunsul tisular la buna functionare si respingerea protezelor articulare totale. O analiza laborioasa a raspunsului biologic la PMMA din femur a fost efectuata de catre Maloney si ceilalti, Jasty si ceilalti, Malcolm si ceilalti. In componentele femurale care au functionat bine clinic interfata ciment-os apare integrata in os. O membrana de tesut moale s-a observat rar si mai ales la 1-2 cm proximal ai femurului. Aceasta reprezinta o extensie a membranei induse de reziduuri (particule), formata la articulatia soldului observata de obicei la revizia chirurgicala. Elemente medulare, in mod normal foarte sensibile la substante toxice erau intalnite in mod normal la interfata ciment-os. Celule anticorp gigant si macrofage nu au fost intalnite (observate) in aceste reconstructii stabile.
Controversa continua asupra rolului relativ al factorilor biologici si mecanici in respingerea antiseptica a componentelor cimentate. Ambele sunt evident importante. Factorul ce declanseaza respingerea femurala pare a fi mecanic. Desprinderea dintre metal si ciment este primul eveniment detectabil in esecul acestor componente. Localizarea desprinderii timpurii a fost prevazuta (anticipata) de studiile de element finit proximal de-a lungul suprafetei antero-laterale a implantului si la varful tijei. Studiile la autopsie sustin aceste concluzii. Cresterea frictiunii la interfata metal-ciment ca un rezultat al desprinderii poate fi o potentiala sursa a reziduurilor de metal si ciment. Interfata desprinsa permite formarea unui tesut moale intre metal si ciment, si poate determina accesul particulelor reziduale la interfata distala ciment-os. Miscarea si particulele reziduale duc la formarea asa numitei "pseudomembrane" observata la respingerea aseptica.
Schmalzried si ceilalti au examinat interfata ciment-os si ciment implant a etaloanelor acetabulare recuperate la autopsie. In contrast cu descoperirile pe partea (fata) femurala o membrana de tesut moale era interpusa intre ciment si os intr-o masura diferita in fiecare etalon acetabular. Macrofage incarcate cu particule de PE erau predominante din punct de vedere histologic. Pe cat era mai extinsa formatiunea membranoasa, cu atat era mai instabila componenta acetabulara cimentata. Membrana interpusa intre os si ciment parea direct responsabila pentru respingerea implantului. Nu exista nici o dovada a esecului mecanic al cimentului acetabular. Spre deosebire de ce s-a raportat la femur radioluminescenta intre ciment si os in acetabulum era o reflectie a unei formatiuni membranare de tesut moale. Deci, pe fata acetabulara formatiunea membranarea si resorbtia osoasa indusa de partcule pare sa initieze si sa duca la respingerea aseptica.
Studiile pe animale sustin conceptul ca cimentul este bine tolerat biologic. Intr-un studiu pe caini implante in diafiza recuperate la 1-42 saptamani dupa operatii au aratat ca nu exista urme de moarte celulara in os sau inflamatie produsa de PMMA. Dranert a demonstrat ca noul os poate fi direct depozitat pe cimentul osos, umpland golurile existente initial intre ciment si os. In comparatie raspunsul biologic la particulele de PMMA la animale se aseamana cu tesutul obtinut de la intrefata ciment-os a implantelor respinse.
In studiile pe culturi de celule, Herman si ceilalti au raportat ca mediul celulelor sangvine mononucleare nesegmentate si al celulelor aderente la suprafata ce a fost stimulat de particulele de PMMA polimerizat si nepolimerizat continea interleukina 1, factori de necroza tumorala si PG E2. Aceste substante au fost implicate in resorbtia osoasa cand mediul determinat (format) a fost adaugat la proba (mostra) de os a membrului...., resorbtia osoasa a fost stimulata dupa cum rezulta la masurarea eliberarii calciului radioactiv. Horowitz si ceilalti au aratat ca particulele de PMMA nu numai ca au stimulat macrofagele din cultura sa elibereze mediatorii inflamatiei dar au dus la moarte celuilara.
Rolul sistemului imunitar in raspunsul tisular la particulele rezultate din uzura a fost investigat de Jasty si ceilalti folosind modele animale. Soareci cu diferite capacitati imunologice (soareci imunodeficienti, soareci cu deficit de celule T , soareci cu deficit de celule T si B si soareci cu deficit de celule T, B si inclusv celule NK) au fost stimulati (provocati) prin injectatrea subcutanata a pudrei de PMMA. Toti soarecii indiferent de imunodeficient au raspuns prin formare histologica a unui granulom constand in macrofage si celule gigant. Intr-un studiu pe cultura celulara Santavirta si ceilalti au demonstrat ca limfocitele nu au o reactie semnificativa la particulele de PMMA si de asemenea a observat ca celulele gigant multinucleate si macrofagele predominau cand au examinat tesutul din leziunile osteolitice agresive din jurul implantelor cimentate de sold esuate. Aceste date sugereaza ca raspunsul biologic la particulele reziduale produse la uzura reprezinta o reactie tipica la corp strain si nu este imunomediata. Este posibil ca sistemul imunitar sa fie important in modularea raspunsului celular la particulele reziduale.
Fara a tine cont
de evenimentele initiatoare calea finala comuna in respingerea
implantului este resorbtia osoasa la interfata implant-os.
Osteoclastele desi sunt responsabile pentru cea mai mare parte a
resorbtiei osoase totusi exista argumente ale faptului ca
macrofagele sunt capabile in mica masura de resorbtie
osoasa.
NOI DESCOPERIRI
Noi descoperiri cu ciment osos chirurgical au fost obtinute (atinse) referitor la coeficientul de alterare si imbunatatire a rezistentei la fracturare. S-a presupus ca un ciment osos cu un coeficient de alterare mai redus se refera la o rata a respingerii mai joasa prin reducerea stresului la contact (frecarii). Litsky si ceilalti au testat aceasta ipoteza folosind polibutilmetacrilatul pe un modul de artroplastie la oaie. Polibutilmetacrilatul are un modul de elasticitate de aproximatv 12% din cel al PMMA. Autorii au raportat la un numar limitat de indivizi ca polibutilmetacrilatul s-a comportat mai bine decat PMMA radiografic si mecanic.
Topoleski si ceilalti au studiat efectele adaugarii fibrelor de titan la cimentul osos. Continutul in fibre de 1% - 5% din volum a dus la o crestere a rezistentei la fractura pana la 56%. Microscopia electronica a demonstrat caracteristicile mecanismului de crestere a rezistentei inclusiv desfacerea fibrelor din matrice si deformarea lor. Multe alte materiale de umplutura au fost examinate in incercarea de a imbunatati proprietatile mecanice ale PMMA. Acestea includ fibre de carbon si fibre polimerice. In general imbunatatirea proprietatilor mecanice ale PMMA au fost mai mici decat se asteptau de la aceste fibre de inalta performanta.
Dandurand si ceilalti au postulat ca aceasta poate fi efectul lipsei de legaturi de coeziune intre PMMA si materialele de umplutura. Utilizand spectroscopia dielectrica ei au ajuns la concluzia ca fosfatul de apatita octocalcica poate fi legat chimic de ciment. Ei au emis ipoteza ca acesta poate imbunatati comportarea la oboseala a cimentului, oricum proprietatile la oboseala nu au fost raportate. Desi rapoartele asupra modificarii cimentului osos sunt interesante sunt necesare cercetari in continuare inainte de a se realiza experimentul clinic.
