Prin pericardita acuta se intelege inflamatia pericardului visceral si/sau parietal, cu sau fara exsudat pericardic.
Inflamatia pericardului poate fi primara si solitara, poate aparea in cadrul unor afectiuni care intereseaza mai multe componente ale cordului - cardita reumatismala, infarct miocardic etc. - sau in cadrul unor afectiuni pulmonare sau generale - tuberculoza, abces pulmonar, neoplasme, colagenoze etc.
Fiziopatologie. Prezenta revarsatului pericardic in cantitate mare produce compresiunea organelor invecinate: a plamanilor, a bronhiilor (dispnee si tuse seaca), a recurentului stang (disfonie), a esofagului (disfagie) etc. cand revarsatul pericardic este deosebit de abundent, se poate dezvolta sindromul de tamponada a inimii. Tamponada cardiaca poate fi definita ca o deteriorare a umplerii diastolice si a contractiei cordului, produsa de cresterea rapida si continua a presiunii intrapericardice. Daca lichidul se acumuleaza rapid, cantitati mici (200-300 ml) de revarsat pericardic pot determina tamponada cardiaca. Daca revarsatul se acumuleaza lent, pericardul se destinde treptat, iar sindromul de tamponada lichidiana nu se instaleaza decat cand cantitatea de exsudat depaseste 1000 ml. in tamponada, ca o consecinta a cresterii presiunii intrapericardice, creste si presiunea diastolica ventriculara, atriala si venoasa. Debitul cardiac si presiunea arteriala se mentin initial normale, datorita tahicardiei compensatorii si vasoconstrictiei periferice. Ulterior, aceste mecanisme compensatorii sunt depasite, debitul cardiac, volumul si presiunea arteriala scad, putandu-se instala starea de soc. in cazurile in care tamponada cardiaca se instaleaza lent, apar predominant semnele stazei venoase: turgescenta venelor jugulare, hepatomegalia, ascita, cianoza etc.
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea, localizata precordial, variaza cu intensitatea de la o simpla jena pana la durere intensa. Se accentueaza in inspiratie profunda, la miscari de rotatie a toracelui, in decubit lateral stang si dispare sau se atenueaza in pozitie sezanda. Este data de distensia pericardului, de iritarea terminatiilor senzitive din pericardul parietal, de coafectarea pleurei adiacente (diafragmatice, costale, mediastinale) si, uneori, de ischemia miocardica.
Dispneea este conditionata de volumul de lichid acumulat in pericard. Pentru atenuarea sa, bolnavul ia spontan pozitia genu-pectorala ("semnul rugaciunii mahomedane"). Dispneea este determinata, in special, de compresiunea mecanica a plamanilor si bronhiilor, de scaderea capacitatii vitale, iar uneori si de asocierea unei boli pleuropulmonare.
Semne obiective. In stadiul initial de pericardita uscata, semnul patognomonic pentru confirmarea diagnosticului este frecatura pericardica. Se aude cel mai bine parasternal stang si, uneori, la varful inimii sau baza apendicelui xifoid. Cand exista lichid in pericard, se percepe mai bine in expiratie, la baza inimii. Frecatura pericardica este de obicei mezosistolica, nu se propaga si este variabila in timp. Disparitia ei poate indica fie o evolutie spre vindecare, fie trecerea pericarditei in stadiul lichidian.
Socul apexian este slab sau absent; cand este prezent, este situat inauntrul matitatii cardiace, care de obicei este marita. In revarsatele pericardice mari se pot pune in evidenta, prin percutie, semnul Rotch, care consta in prezenta unei zone de matitate in spatiul al V-lea intercostal, in dreapta sternului, si semnul Ewart-Pins, tradus prin matitate la baza plamanului stang sau sub unghiul scapulei stangi, determinata de atelectazia plamanului de aceasta parte comprimat de lichidul pericardic abubdent. lA ausculatie se constata diminuarea intensitatii zgomotelor cardiace. Ritmul inimii este de obicei regulat si tahicardic. Uneori, apar tulburari de ritm, de tipul extrasistolelor si fibrilatiei atriale, si tulburari de conducere. In cazul acumularii rapide si in mare cantitate de lichid pericardic, apar semnele tamponadei cardiace: jugulare turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arteriala si eventual soc.
Semnele generale. Temperatura este variabila. Bolnavii sunt uneori agitati.
Examenul radiologic. Revarsatele lichidiene mici, sub 500 ml, in general nu au expresie radiologica. In revarsatele lichidiene mari de 500 ml, silueta cardiaca se modifica, aparand cardiomegalia, care prezinta o serie de particularitati legate de distributia lichidului in cavitatea pericardica. Imaginea radiologica de fata se caracterizeaza printr-o umbra cardiaca marita bilateral, predominant spre stanga, capatand in ansamblu o forma triunghiulara, comparata cu o carafa. Pediculul vascular apare scurtat, luand aspectul unui trapez si ramanand intotdeauna mai ingust in portiunea lui superioara. Din profil, imaginea cordului este aceea a unei mari mase opace, care ingusteaza spatiul pre- si retrocardiac.
Electrocardiograma. Modificarile cele mai caracteristice privesc segmentul ST si unda T. In primele zile modificarile segmentului ST sunt dominante, aparand supradenivelari in doua sau chiar cele trei conduceri standard, si in toate derivatiile precordiale. Unda T este pozitiva, mai ampla si concordanta cu segmentul ST. dupa cateva saptamani, segmentul ST tinde sa revina la linia izoelectrica, iar unda T se turteste, tinzand sa se negativeze. Mai tarziu, unda T se inverseaza devenind negativa, iar segmentul ST este uneori subnivelat. In cazul evolutiei spre vindecare, unda T se pozitiveaza.
Pneumopericardul. Producerea pneumopericardului prin punctie, dupa evacuarea unei anumite cantitati de lichid.
Angiocardiografia
Ecocardiografia
Scintigrafia izotopica
Forme clinice
Pericardita idiopatica
Numeroase cazuri descrise in trecut sub denumirea de pericardita acuta benigna nespecifica etc. sunt asemanatoare cu cele ce au etiologie virala. De aceea se apreciaza ca termenul de pericardita nespecifica sau idiopatica ar fi impropriu.
In ultimii ani se inregistreaza progrese in privinta etiologiei, acordandu-se o pondere crescuta celei virale, mai ales virusului Coxsackie B, tipurile 3, 4 si 5 precedate de boli cu caracter viral, in special de infectii respiratorii superioare. Rickettsiile, adenovirusurile si virusul mononucleozei infectioase au fost de asemenea identificate ca agenti cauzali.
Pericardita tuberculoasa
Se intalneste mai frecvent la copii si adultii tineri.
Pentru etiologia bacilara a unei pericardite pledeaza varsta tanara, antecedentele bacilare sau prezenta leziunilor tuberculoase in alte organe, cutireactia la tuberculina pozitiva si, uneori, evidentierea bacilului Koch dupa insamantarea lichidului extras pe mediul Löwenstein sau inoculare la cobai. Daca aceste examene sunt negative, biopsia pericardului poate preciza diagnosticul. De asemenea, pneumopericardul efectuat dupa evacuarea lichidului poate evidentia un cord mic, cu pericardul ingrosat, neregulat.
Pericardita reumatismala
Este mai frecventa la copii si adolescenti. Poate fi izolata, dar de obicei este asociata cu endocardita sau miocardita. Cresterea titrului ASLO, a fibrinogemiei si a α1- si α2-globulinelor, impreuna cu modificari electrocardiografice de conducere atrioventriculara constituie argumente pretioase in favoarea etiologiei reumatismale a pericarditei.
Pericardita acuta bacteriana (purulenta)
Germenii cauzali cel mai frecvent intalniti sunt: stafilococul, pneumococul, streptococul, meningococul si colibacilul.
Pericarditele purulente primitive sunt rare, in schimb cele secundare starile septicemice sau septicopioemice sunt cele mai frecvente caile cele mai comune fiind cea prin extindere de la bolile septice pleuropulmonare si calea hematogena. Calea limfatica si extinderea infectiei de la o supuratie subdiafragmatica sunt mai rar intalnite.
Pericardita uremica
Pericardita uremica apare in general in stadiul ultim - de insuficienta renala decompensata - al nefropatiilor cronice, dar se poate intalni si in nefropatiile acute insotite de insuficienta renala. In mod obisnuit evolueaza asimoptomatic. Poate imbraca forma uscata, forma cu revarsat pericardic putin abundent si cea simfizara.
Pericardita neoplazica
Este aproape intotdeauna cauzata de extinderea tumorilor maligne mediastino-pulmonare sau mamare stangi la pericard.
Tabloul clinic cel mai frecvent intalnit este cel al tamponadei cardiace.
Pericardita secundara infarctului miocardic
In prezenta simptomatologiei clinice de infarct miocardic, depistarea unei frecaturi pericardice permite stabilirea diagnosticului. Apare de obicei in primele zile. Pericardita din sindromul Dressler apare de obicei la 3 saptamani dupa infarct si se caracterizeaza prin febra recurenta, durere precordiala de tip pleuropulmonar, frecatura pericardica si uneori semne radiologice de revarsat pericardic.
Pericardita secundara interventiilor operatorii pe inima
Acest tip de pericardite apar dupa comisurotomiile mitrale, pericardomiocardotomii si, mai rar, dupa interventiile pentru corectarea defectelor congenitale cardiace.
Pericarditele postoperatorii s-ar produce prin interventia unui mecanism de sensibilizare, de tip autoimun, cu proteinele proprii alterate din tesuturile miocardic si pericardic, necrozate sau traumatizate in urma interventiilor chirurgicale.
Pericardita posttraumatica
Survine dupa traumatisme inchise sau deschise ale toracelui. La scurt timp dupa traumatisme poate aparea un hemopericard ce poate imbraca forma clinica de tamponada cardiaca.
Alte forme etiologice. Pericarditele mai rar intalnite sunt cele din colagenoze (lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, periarterita nodoasa etc.), leucemii, mixedem etc. In ultimii ani s-au descris si pericardite medicamentoase, dupa utilizarea indelungata a Hidrazidei si Procainamidei, care produc un sindrom clinic asemanator lupusului eritematos.
Tratament. Terapia pericarditelor acute este medicala - etiopatogenica si simptomatica - si uneori chirurgicala. In pericarditele purulente, posttraumatice si in caz de tamponada lichidiana a inimii se impune deseori asocierea tratamentului chirurgical: punctie evacuatoare, pericardotomie, pericardectomie.
Tratamentul simptomatic, se adreseaza in special durerii. Se folosesc analgezice, punga cu gheata pe regiunea precordiala si, mai rar, opiacee. In caz de dispnee de intensa sunt indicate oxigenoterapia si sedarea centrilor respiratori.
Tratamentul etiopatogenic
Pericardita idiopatica. Baza tratamentului o constituie terapia antiinflamatoare nespecifica. Se va administra timp de 2-3 saptamani unul dintre urmatoarele medicamente: Acid acetilsalicilic 4 - 6 g/zi, Indocid 100 mg/zi, Fenilbutazona 0,60-0,80 g/zi sau asocierea Aminofenazona + Fenilbutazona (Alindor, irgapyrin, Rheopyrin), dupa mese.
In formele cu febra mare, revarsat pericardic abundent si dureri retrosternale intense se prefera medicatia cortizonica; Prednison 60-80 mg/zi initial, scazandu-se ulteriordoza zilnica. dupa sistarea corticoterapiei nu rareori apar recaderi. Pentru a preveni aparitia acestora, se recomanda administrarea Acidului acetilsalicilic timp de 1-3 saptamani dupa sistarea corticoterapiei. Prin asocierea azatioprinei (Imuran) se poate impiedica aparitia recaderilor si obtine vindecarea.
Punctia evacuatoare a pericardului se recomanda in urgenta pe care o reprezinta dezvoltarea sindromului de tamponada a inimii. Pericardectomia este indicata in cazul evolutiei prelungite, cu frecvente resute, rezistente la corticoterapie, si indeosebi in cazul dezvoltarii accelerate a sindromului constrictiv.
Pericardita tuberculoasa. Sunt preconizate asocieri de tuberculostatice. Corticoterapia este indicata in toate pericarditele tuberculoase, pentru actiunea sa antiexsudativa si antiinflamatorie, cat si pentru franarea procesului fibroplastic. Doza zilnica initiala este de 50-60 mg Prednison. Doza de intretinere este de 10-20 mg/zi.
Pericardita reumatismala. Tratamentul pericarditei reumatismale se confunda cu cel al reumatismului articular acut si consta, in principal, in corticoterapie. Aceasta este indicata cu prioritate in cazul pancarditei, in pericarditele cu lichid abundent si in cazul asocierii insuficientei cardiace.
Pericardita purulenta. Punctia pericardica se va efectua cand exista banuiala unei pericardite purulente, in scop diagnostic, pentru identificarea germenului si testarea sensibilitatii sale la antibiotice, precum si pentru evacuarea revarsatului pericardic. Antibioterapia va fi efectuata dupa indicatiile furnizate de antibiograma.
Pericardita uremica beneficiaza de tratamentul insuficientei renale, cu mijloace cunoscute - de tipul dializei peritoneale si hemodializei.
Pericardita posttraumatica, de obicei hemoragica, cu sindrom de tamponada, impune punctie evacuatoare uneori repetata.
Pericardita din infarctul miocardic, din sindromul postinfarct si din sindromul post-comisurotomie se solutioneaza prin tratament antiinflamator.
Pericardita din bolile de colagen (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoasa etc.) raspunde de obicei la terapia cu corticoizi.
Pericadita neoplazica primitiva sau secundara se trateaza prin instilatii locale cu citostatice.
Tratamentul sindromului de tamponada a inimii. Terapia optima o constituie punctia pericardica evacuatoare, medicatia avand de obicei un rol adjuvant. Locul de electie al punctiei pericardice este unghiul dintre apendicele xifoid si rebordul costal stang.
