ROLUL FLUIDULUI SALIVAR IN
CARIO-REZISTENTA
Lichidul bucal reprezinta factor de risc intern, major, avand in vedere influenta si efectele pe care le are asUpra initierii si evolutiei procesului carios, fiind reprezentat de amestecul dintre saliva si fluidul sulcular.
Saliva influenteaza cariogeneza prin calitatea, spaland de pe suprafata dintelui resturile dentare aderente, impiedicand concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone, dispersand activitatea enzimatica in intreaga cavitate bucala. Secretia salivara are in medie un volum de 1 - 1,5 l, o mare parte (90%) fiind rezultatul functiilor glandelor salivare majore: parotide, submandibulare, sublinguale.
Saliva are 2 componente majore:
o Apa si electrolitii (99,5%);
o Macromoleculele: proteine, glicoproteine (0,5%).
Rolul salivei in mentinerea integritatii dintilor a fost recunoscut in urma studiilor efectuate pe loturi de pacienti la care s-a produs o depresie calitativa si cantitativa a secretiei salivare in urma expunerii la cure radioterapice in zona cervico - faciala pentru tumori in acest teritoriu.
Observarea in timp a acestor pacienti arata aparitia unor carii explozive si distrugerea rapida a dintilor. Utilizarea inlocuitorilor de saliva reduce amploarea acestor distructii.
Fluxul salivar este rezultatul ratei de secretie salivara care o putem distinge in:
rata fluxului salivar de repaus (RFR)
valori normale: 0,4 - 0,6 ml/min.
rata fluxului salivar stimulat (RFS)
valori: 1 -2 ml/min = normal
sub 0,7 ml/min = hiposialie
sub 0,1 ml/min = xerostomie.
Saliva de repaus este prezenta in permanenta sub forma unui strat subtire cu grosimea de 1 - 10 microni pe toate suprafetele orale avand in principal un rol protectiv.
Scaderea ratelor de secretie din diferite motive fiziologice sau patologice are ca rezultat declansarea in scurt timp a unei forme acute de boala carioasa (caria rompanta) caracterizata de aparitia a noi carii active chiar si suprafetele cario-rezistente, de acutizarea evolutiei cariilor cronice si de aparitia cariilor secundare marginale.
Modificarile fluxului salivar apar ca urmare a unor boli generale:
o boli cronice autoimune (sdr. Sjögren);
o tulburari hormonale (D.Z.);
o neurologice (boala Parkinson);
o psihologice (depresii);
o ale sistemului imunitar (SIDA);
o ale glandelor salivare: sialoree, sialadenite, litiaze salivare;
o malnutritiei;
o anorexiei nervoase;
o menopauzei.
In aceste situatii RFR si RFS scad, crescand astfel atat carioactivitatea cat si riscul cariogen individual.
Iradierea terapeutica a capului si gatului determina reducerea drastica a fluxului salivar care provoaca o crestere dramatica a incidentei cariei dentare.
Xerostomia poate fi indusa si medicamentos, in cazul unor asocieri:
o antagonisti ai receptorilor histaminei;
o antidepresive triciclice;
o agenti antihistaminici cu actiune centrala.
Medicamentele blocante α si β adrenergice contribuie la instalarea xerostomiei si la schimbarea compozitiei salivare, crescand si mai mult riscul de aparitie a noii carii.
O dovada clinica a rolului jucat de fluxul salivar in cariorezistenta este aparitia "cariei de biberon" la copiii sub 3 ani. La acesti copii apar carii rampante chiar si pe suprafete netede la dintii temporari cariorezistenti (incisivi).
Scaderea ratei fluxului salivar stimulat (RFS) dar mai ales a RFR prin hipofunctie salivara poate fi detectata inca din timpul anamnezei si a examenului clinic, cand pacientul poate prezenta multiple simptome si semne clinice. La examenul clinic se observa:
turgescenta glandelor salivare;
glosite candidozice;
cheilita angulara;
cresterea prevalentei si incidentei cariilor dentare;
mucoase orale subtiri si uscate.
Simptomele pe care le acuza pacientul sunt:
xerostomie;
orale
disfagie;
sete;
senzatii gustative anormale;
generale
piele uscata;
uscaciune nazala,
faringiana;
tulburari oculare.
Cu cat RFS este mai mare, clearence-ul va fi mai rapid, iar determinantii ecologici externi ce ar putea scade pH-ul placii bacteriene vor actiona un timp mai scurt, avand un rol carioinductiv redus.
Proprietati fizice - vascozitatea
Mucinele sunt glicoproteine salivare cu greutate moleculara mare bogate in carbohidrati, cu molecule extinse, asimetrice, care influenteaza vascozitatea salivei.
Au fost descrise doua tipuri de molecule: MG 1 si MG 2, cele din urma prezentand pe langa carbohidrati si un lant peptidic.
MG 1 are rol in formarea peliculei dobandite, protejand smaltul de agentii nocivi exogeni, fizici si chimici.
Mucinele asigura formarea unui strat protector cu rol lubrifiant, permitand mucoaselor orale sa fie mobilizabile cu o frictiune mica pe alte suprafete. Mucinele ajuta la formarea bolului alimentar si la deglutitie.
MG 2 ajuta la agregarea microbiana si scaderea timpului de clereance bacterian, mediul oral avand astfel o capacitate carioinductiva mica.
Proprietati chimice - Capacitatea tampon
Stephan, inca din 1940 a demonstrat experimental dinamica valorii pH-ului existent la suprafata placii bacteriene timp de 1 h, dupa o clatire cu o solutie de zaharoza 10%.
Figura 1. Curba lui Stephan
Normal, nivelul bazal al pH-ului se apropie de neutralitate (6,8 - 7), dar dupa o expunere la zaharoza el scade foarte rapid (10 - 15 min) dupa care creste lent ajungand aproximativ la valoarea initiala dupa 1 h.
La indivizii cu cario-activitate medie, dupa o clatire cu glucoza pH-ul scade pana la 5, dupa care se reintoarce la valoarea initiala dupa 1 ora.
La indivizii cu risc cariogenic mare si cario - activitate crescuta pH-ul de repaus este in jur de 6, iar dupa o clatire cu glucoza scade pana la 4, dupa care creste foarte incet pana la valoarea anterioara.
PH-ul de la care incepe demineralizarea cristalelor de hidroxiapatita se numese pH critic (5,2-5,5) iar timpul cat suprafata dentara este supusa atacului acid se numeste sut acid.
Saliva prezinta multiple mecanisme de neutralizare a acestor acizi, prin care ea ajuta conform curbei lui Stephan la neutralizarea placii bacteriene si scaderea capacitatii ei cariogene.
pH-ul placii bacteriene situate juxtagingival, care contine S.mitis (cel mai putin aciduric) este mai mic decat pH-ul placii situate imediat sub punctul de contact si care contine L. casei.
La dintii maxilari valoarea pH-ului este mai mica decat la dintii mandibulari.
Suprafetele linguale au un pH mai mare decat pH-ul suprafetelor vestibulare.
La maxilar pH-ul dintilor anteriori este mai mare decat cel al dintilor posteriori;
La mandibula valoarea pH-ului dintilor anteriori este mai mica decat la dintii posteriori.
pH-ul unei carii cu diametru mare si putina dentina infectata este mai mare decat pH-ul unei carii cu diametrul mare si multa dentina infectata.
Determinantul major al capacitatii tampon salivare il reprezinta ionul carbonat, deoarece in timpul neutralizarii acidului este convertit in CO2 care se elimina prin volatilizare.
Sialina, factor de crestere al pH-ul este tetrapeptid ce contine lizina si arginina, care prin hidroliza produce amoniac.
Ureea creste pH-ul prin capacitatea de a sintetiza substante bazice, fiind metabolizata de ureaza in amoniac, nivelul ei salivar fiind asemanator cu cel plasmatic.
Capacitatea tampon salivara se poate masura prin metoda Dentobuff, care ne ajuta sa clasificam capacitatea tampon in mica, medie, mare.
Capacitatea de remineralizare
Saliva contine unele substate care inhiba precipitarea spontana a fosfatului de Ca, respectand integritatea cristalelor de hidroxoapatita, facilitatnd astfel prin fenomenul de remineralizare formarea in leziunea necavitara a cristalelor de fluor - hidroxiapatita cu o cariosusceptibilitate mai redusa.
Staterina este o peptida bogata in prolina, tirozina si fosfoserina. Ea ajunge in lichidul placii bacteriene si pe suprafata smaltului asigurand o suprasaturare minerala a acestor zone.
Impreuna cu alte proteine, staterina ajuta la formarea peliculei dobandite cu un rol protectiv fizic si chimic al smaltului.
Proprietati antibacteriene
Saliva contine o gama de produse antibacteriene ce asigura apararea nespecifica si specifica a organismului la nivelul cavitatii bucale.
o Apararea antibacteriana nespecifica:
Lactoferina, lizozimul, peroxidaza salivara, glicoproteine salivare cu rol aglutinant, leucotoxina salivara sunt prezente permanent in cantitati constante in saliva, asigurand mijloacele apararii nespecifice.
o Factori specifici antibacteriene:
O suprafata dentara acoperita de filmul salivar este protejata din punct de vedere imunologic de o singura clasa de Ig secretata activ in cavitatea bucala: IgA secretorie.
La nivelul coletului, pe langa saliva exista lichidul sau fluidul cunicular care contine IgG, IgA, IgE si complement a caror concentratie creste in cazul unei inflamatii gingivale sau parodontale.
IgA secretorie inhiba aderenta bacteriana in mod dirtect prin inactivarea adezinelor bacteriene, reducerea hidrofobicitatii bacteriene sau prin aglutinarea microbiana. Ea blocheaza si glicozil transferaza.
IgG serica inhiba aderenta bacteriana, activitatea enzimatica patogenica si induce inflamatia in tesutul gingival.
BIBLIOGRAFIE
LACATUSU ST. -Caria dentara-problemele remineralizarii, Ed. Junimea, Iasi, 1998;
LACATUSU ST. -Caria dentara exploziva, Ed. Cronica, Iasi, 1996;
SORIN ANDRIAN -Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, Ed. Princeps, Iasi, 2002;
S. ANDRIAN, ST. LACATUSU -Caria dentara-Protocoale si Tehnici, Ed. Apollonia, Iasi, 1999;
Danila I., Vataman R., Iliescu A. -Profilaxie stomatologica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.
