Tratamentul afectiunilor soldului, Fracturile bazinului referat





Tratamentul afectiunilor soldului



Optiunile chirurgicale conventionale disponibile pentru abordarea traumatismelor si a afectiunilor articulatiei soldului - avand drept scop primar imbunatatirea functiei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante si extrem de complexe. Pentru a depasi aceste dificultati, am pus la punct o serie de strategii terapeutice, avand la baza dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop reducerea necesitatii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament si imbunatatirea sanselor de a obtine un rezultat bun.




Primul capitol din aceasta sectiune va trata fracturile colului femural. Capitolele urmtoare vor trata abordarea noastra in cazurile de pseudartroza femurala proximala, luxatiile de sold congenitale si post‑traumatice, coxa vara, coxartroza si alte afectiuni inrudite.

Pana in luna mai 1990, experienta noastra se bazeaza pe un numar de 2166 de pacienti, cu varste cuprinse intre 5 si 87 de ani. In acest grup intra 482 de copii cu varste sub 15 ani, la data inceperii tratamentului (Tabel 1).


Tabel 1. Distributia pacientilor cu afectiuni ale soldului


Numar de pacienti

Total Copii sub 14 ani

1. Fractura de col femural 97 4

2. Pseudartroza de col femural                      379 10

3. Defecte de femur proximal 294 26

4. Coxa vara 206 99

5. Luxatie congenitala de sold                       395 244

6. Luxatie patologica de sold             207 71

7. Coxartroza deformanta 278 14

8. Anchiloza de sold                           310 14

Total 2166 482



14. Fracturile colului femural


Fixarea interna a fracturilor de col femural nu asigura sudarea; pe de alta parte, interventia chirurgicala poate reduce aportul sangvin deja compromis. In plus, exista o serie de factori cunoscuti, care intarzie vindecarea fracturilor de sold, inclusiv contactul suboptim si imobilizarea fragmentelor, prezenta lichidului sinovial la locul fracturii si absenta periostului in jurul colului femural. Scopul osteosintezei in fracturile de col femural este reducerea adecvata a fracturii, urmata de compresiunea interfragmentara, pana la sudare.

Dispozitivul nostru permite chirurgului sa obtina atat fixarea stabila, cat si compresiunea interfragmentara continua, fara necesitatea expunerii pacientului la o interventie chirurgicala deschisa. Aceasta metoda este indeosebi utila pacientilor de varste inaintate, care nu ar suporta o interventie chirurgicala majora.

Inainte de aplicarea unui fixator extern in cazul unui sold fracturat, chirurgul trebuie sa obtina reducerea anatomica. Noi reducem fracturile de sold prin tractiune scheletala. Mai intai, inseram un cablu in femurul distal. Acest cablu este fixat in tensiune de un inel sau de un semi‑inel, legat la unul sau doua cabluri de tractiune (fig. 14.1). Apoi reducem fractura, cu aplicarea tractiunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse cu aceasta manevra. In cazurile neglijate – si in unele cazuri recente – poate fi necesara reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului nostru. Primul pas este inserarea a doua cabluri incrucisate cu oliva de fiecare parte a capului femural sau in portiunea adiacenta colului femural. Un cablu trebuie orientat in directie antero-posterioara, iar celalalt, in plan medio-lateral. Fixam aceste cabluri la o arcada femurala. Apoi inseram inca o pereche de cabluri incrucisate cu oliva in regiunea subtrohanteriana, intr‑un plan oblic sagital (fig. 14.2). Aceste cabluri se fixeaza la o a doua arcada, cu dispozitiv de tractiune cu surub. Apoi se conecteaza ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceasta configuratie permite repozitionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, in orice directie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea se obtine prin tractionarea cablului corespunzator, prin curbarea si tensionarea cablurilor sau, daca este necesar, prin deplasarea arcadelor si a inelului unul fata de celalalt (fig. 14.3). Dupa confirmarea radiologica (in incidenta antero-posterioara si laterala) a reducerii, se insereaza cabluri transfixiante prin locul de fractura, cu ajutorul unor markeri radio‑opaci (cabluri) plasati de‑a lungul fetelor anterioara si posterioara a colului femural (fig. 14.4).



Compresiunea interfragmentara se poate obtine in mai multe moduri, in functie de nivelul si de tipul fracturii. In fracturile de col femural transcervicale si bazilare, compresiunea interfragmentara se obtine prin inserarea a unul sau doua cabluri curbe prin colul femural, catre fragmentul proximal, in plan sagital, in plus fata de cablurile care transfixiaza deja fractura (fig. 14.5a). Inseram o a doua pereche de cabluri, fixate la placi, prin baza trohanterului mare, in plan sagital, pentru a asigura o contra‑tractiune. Cablurile ce transfixiaza colul femural sunt prinse in tensiune la dispozitiv, asigurand compresiunea interfragmentara la locul fracturii.

In cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentara este ceva mai dificil de asigurat. Noi inseram trei sau patru cabluri prin locul fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionand usor in capul femural (fig. 14.5b). (Se simte o modificare a rezistentei la inaintare, in momentul in care cablul trece prin placa subcondrala a capului femural.) Dupa ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 70‑90°, curband astfel varfurile cablurilor; acest lucru creeaza mici carlige la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tractiunii (fig. 14.5c). Un cablu transversal poate fi adaugat, pentru obtinerea unei stabilitati suplimentare (fig. 14.5d). Tehnicile pot fi combinate (fig. 14.5e).

Daca este necesara corectia suplimentara a unghiului colului femural – precum in cazurile fracturilor neglijate – trebuie adaugat un inel suplimentar la configuratia de contra-tractiune. Angularea inelului proximal fata de cel distal corecteaza angulatia colului femural. Poate fi necesara indepartarea si reinsertia cablurilor transfixiante, dupa reducere (fig. 14.6).

O alta varianta a configuratiei poate fi utilizata pentru asigurarea compresiunii interfragmentare fara necesitatea penetrarii cartilajului articular al capului femural (fig. 14.7a). La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii, le directionam unul catre celalalt, in asa fel incat sa se incruciseze in interiorul capului femural, formand un fel de piramida cu varful in interiorul capului femural. Capetele exterioare ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tractiune cu surub. Strangerea suruburilor creeaza o forta de tractiune asupra capului femural, asigurand compresiunea interfragmentara. Diagrama din fig. 14.7b demonstreaza cum forta de tractiune (P) este contracarata de momentul rotatiei (M), asigurand compresiunea la locul fracturii.

La nevoie, stabilitatea configuratiei fixatorului poate fi imbunatatita prin adaugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal (fig. 14.7c, d).

Tehnica asigurarii compresiunii interfragmentare este ilustrata de cazul unui pacient de 25 de ani cu fractura subcapitala, ca urmare a unei caderi. Am obtinut reducerea anatomica cu tractiune scheletala, inainte de aplicarea dispozitivului (fig. 14.8). Fractura s‑a sudat in numai 50 de zile. La 1 an si 5 ani dupa tratament, rezultatul functional era foarte bun.


15. Pseudartroza colului femural




Tactica terapeutica in cazurile de pseudartroza a colului femural trebuie sa ia in considerare nu doar obtinerea sudarii osoase, ci si urmatoarele criterii (fig. 15.1):


Pozitia trohanterului mare fata de pelvis si fata de acetabul trebuie sa fie identica cu pozitia corespunzatoare de pe partea neafectata, pentru a normaliza bratul momentului abductor.

Inaltimea apexului trohanterului trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea pastra tensiunea muschilor abductori.

Axa colului femural trebuie sa formeze un unghi corect cu axa diafizei femurale.


15.1 Pseudartroza cu scurtare minima


Tehnicile noastre incurajeaza consolidarea osoasa fara necesitatea interventiilor chirurgicale, in cele mai multe cazuri (fig. 15.2a). In cazul in care pseudartroza este localizata la mijlocul sau la baza colului femural, scurtarea este minima si nu exista o migrare in sens proximal a diafizei femurale sau a trohanterului mare, noi efectuam o osteotomie in balama in regiunea subtrohanteriana (fig. 15.2b). Osteotomia este directionata dinspre lateral spre medial si superior; capatul proximal al diafizei femurale este deplasata medial, sub locul pseudartrozei. In acelasi timp, fragmentul de trohanter mare este rotit inferior, pentru a mari bratul momentului abductor si pentru a elimina semnul Trendelenburg.


15.2 Pseudartroza cu dislocare femurala proximala


In cazul existentei unei deplasari proximale marcate a diafizei femurale si a trohanterului mare, noi tractionam gradual femurul spre inferior, cu ajutorul unei configuratii speciale a dispozitivului, inaintea efectuarii osteotomiei descrise anterior. Ansamblul include o sectiune care ancoreaza pelvisul, pentru contra‑tractiune (fig. 15.5a, b). Inseram patru cabluri cu oliva in osul iliac, doua cabluri prin creasta iliaca si doua prin zona supra-acetabulara. Aceste cabluri se fixeaza la o arcada. Mai inseram trei cabluri in metafiza femurala distala, fixate la un inel situat in jurul coapsei. Arcada si inelul sunt legate intre ele prin trei sau patru tije telescopice. Se incepe tractionarea in sens inferior, in prima zi postoperator. Cand trohanterul atinge nivelul dorit, stabilizam temporar fractura cu cabluri transfixiante (fig. 15.5c). Apoi inseram trei sau patru cabluri in colul femural si in trohanterul mare, pentru a efectua osteotomia in balama descrisa mai sus (fig. 15.5d).


15.3 Pseudartroza cu femur scurt


In cazurile in care pseudartroza colului femural se asociaza cu scurtarea femurului, efectuam o corticotomie de alungire (fig. 15.10) simultan cu reconstructia femurului proximal cu una dintre tehnicile descrise anterior, in acest capitol.

Am tratat o pacienta de 27 de ani cu pseudartroza a colului femural, ca rezultat al unei fracturi pe os patologic (fig. 15.11), cu un istoric de 4 ani.













Copyright © Contact | Trimite referat


Ultimele referate adaugate
Mihai Beniuc
   - Mihai beniuc - „poezii"
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - Mihai eminescu - student la berlin
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Mircea Eliade - Mioara Nazdravana (mioriţa)
Vasile Alecsandri Vasile Alecsandri
   - Chirita in provintie de Vasile Alecsandri -expunerea subiectului
Emil Girlenu Emil Girlenu
   - Dragoste de viata de Jack London
Ion Luca Caragiale Ion Luca Caragiale
   - Triumful talentului… (reproducere) de Ion Luca Caragiale
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Fantasticul in proza lui Mircea Eliade - La tiganci
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - „Personalitate creatoare” si „figura a spiritului creator” eminescian
George Calinescu George Calinescu
   - Enigma Otiliei de George Calinescu - geneza, subiectul si tema romanului
Liviu Rebreanu Liviu Rebreanu
   - Arta literara in romanul Ion, - Liviu Rebreanu











Scriitori romani