SISTEMUL SANITAR AL STATELOR UNITE ALE AMERICII referat





SISTEMUL SANITAR AL STATELOR UNITE ALE AMERICII


R. M. Coffey, D. Z. Louis - USA

Cresterile incontrolabile ale cheltuielilor Medicare au determinat politicienii americani sa treaca, in anii 1980, de la un sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz. Grupurile de Diagnostic (DRG) au fost definite pentru a clasifica tipurile de pacienti, iar tarife nationale au fost stabilite pentru a crea stimulente economice de eficientizare a spitalelor. Astazi spitalele din Statele Unite trateaza doar bolnavi cu severitate crescuta. Procedurile mai simple sunt efectuate in afara spitalului. Ingrijirile acordate de cadele medii sunt transferate catre unitatile intermediare sau sunt furnizate la domiciliu, iar serviciile de recuperare sunt efectuate in afara spitalului, pacientii si familiile avand mai multa responsabilitate in procesul de recuperare.





Introducere

Implementarea Sistemului de Plata Prospectiv (SPP) pentru finantarea spitalelor la mijlocul anilor 1980 a reprezentat cea mai importanta schimbare in sistemul de sanatate de la introducerea sistemelor Medicare si Medicaid. SPP a schimbat sistemul de plata pentru cazurile acute de spitalizare finantate prin programul Medicare de la un sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz, utilizand Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe tari evalueaza sau implementaeza sisteme de finantarea a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilor. Exista lectii de invatat din experienta Statelor Unite ? A reusit SPP sa controleze costurile ? Informatiile legate de caurile tratate au imbunatatit managementul serviciilor in spitale, calitatea serviciilor ?


Contextul reformei in spitale

Dupa cel de-al doilea razboi mondial, Statele Unite au cunoscut o crestere a gradului de acoperire cu asigurari de sanatate. In 1940 doar 9 % din populatie avea asigurare privata. Pana in 1950, 50% din populatie avea asigurare de sanatate, cea mai mare parte ca drept de angajare. In 1965 guvernul SUA a promulgat o lege care garanteaza asigurare de sanatate pentru doua categorii de populatie neacoperite prin drepturile de munca. Programul federal « Medicare » acopera cea mai mare parte a populatiei peste 65 de ani, persoane cu handicap si, printr-o reglementare ulteriaora, persoane cu insuficienta renala cronica. Programul « Medicaid » acopera anumite categorii de persoane cu venituri foarte mici sau fara venit. In prezent, aproximativ 85% din populatia SUA este acoperita cel putin partial pentru serviciile de sanatate.

Costurile pentru sanatate in Statele Unite au avut o evolutie exploziva dupa cel de-al doilea razboi mondial. In 1940 SUA cheltuia 4 milioane $ pentru sanatate. In 1996 au fost cheltuite 1.035 miliarde $. Aceasta crestere cu 26.000 % a depasit cu 25 / 1 rata generala a inflatiei. Cresterea a fost datorata in special spitalelor. Din 1946 pana in 1982 numarul spitalelor a crescut cu 32%, cel al paturilor cu 115% si numarul internarilor cu aprox. 170%. In aceeasi perioada, populatia SUA a crescut cu mai putin de 70%. In prezent, Statele Unite cheltuieste pentru sanatate mai mult decat orice alta tara din lume – 13,5% din PIB.

Pana in 1983 spitalele au stabilit preturi pentru serviciile furnizate pentru a acoperi costurile realizate, plus un beneficiu. Asiguratorii, inclusiv programele Medicare si Medicaid, au platit de regula aceste preturi. An de an preturile au crescut si serviciile spitalicesti s-au extins. La inceputul anilor 1980 costurile Medicare au ingrijorat Congresul SUA. Deoarece cheltuielile spitalicesti reprezentau cea mai mare parte a costurilor acoperite de Medicare pentru populatia varstnica, guvernul s-a concentrat pe reforma spitalelor.


Sistemul de Plata Prospectiva

Octombrie 1983 a marcat inceputul unei noi metodologii de finantare, conceputa ca tarif unic pentru spitalizarea pentru o anumita patologie. Pentru prima data a fost fixat un tarif national de catre o institutie din afara spitalului. Administratia pentru Finantarea Serviciilor de Sanatate (HCFA), apartinand Departamentului pentru Sanatate si Servicii Umane (DHHS) a impus primul set de tarife nationale pentru programul public Medicare.


HCFA a selectat sistemul de clasificare bazat pe Grupe de Diagnostic (DRG) ca baza a sistemului de plata. O echipa de cercetatori de la Yale, condusa de Robert Fetter si John Thompson, au dezoltat initial Grupurile de Diagnostic in scopul imbunatatirii managementului si eficientei spitalicesti, ulterior servind ca baza pentru plata prospectiva a spitalelor. Sistemul a inclus toate serviciile spitalicesti – mii de diagnostice si proceduri, costuri mari si mici, dezvoltand categorii semnificative dpdv clinic, cu un numar rezonabil de grupe.

In timp ce realizarea lor a fost remarcabila, criticii au aratat deficientele utilizarii DRG-urilor ca baza de finantare:

DRG-urile nu erau semnificative dpdv clinic. Unele DRG-uri chirurgicale erau bazate pe proceduri regionale (ex. craniotomie), in timp ce altele pe proceduri specifice de organ (ex. apendicectomie). DRG-urile medicale includeau alaturi de diagnostice si probleme medicale (ex. septicemia), semne sau simptome.

DRG-urile nu reflectau in mod adecvat severitatea bolii la multi pacienti, determinand spitalele sa evite pacientii cu grad crescut de severitate.

DRG-urile utilizau tratamente (anumite interventii chirurgicale sau tratamente medicale) pentru incadrarea intr-un anumit grup, creand astfel stimulente pentru utilizarea tratamentelor mai profitabile, in locul celor mai eficiente sau adecvate.

Valorile Relative ale DRG-urilor erau calculate pe baza unor date lipsite de incredere, punand in pericol ingrijirile acordate pacientilor.

DRG-urile nu puteau tine pasul cu schimbarile in tratamentele si tehnologiile medicale, calitatea ingrijirilor fiind posibil afectata.

In ciuda acestor obiectii si avertizari, sistemul de plata prospectiv Medicare a fost instituit. Unele din aceste deficiente mai exista si in prezent, altele au fost rezolvate prin ajustarea sistemului de clasificare, imbunatatirea calitatii datelor si a sistemului de finantare.

Este important de mentionat ca sistemul de clasificare a reprezentat doar fundamentul sistemului de plata. Intelegerea DRG-urilor inseamna intelegerea efectelor combinate ale sistemului de clasificare si a celui de finantare.

Sistemul de plata

Sistemul de plata prospectiv Medicare a acoperit initial doar costurile directe legate de ingrijirea pacientilor. Tarifele nationale au fost ajustate cu costurile suplimentare specifice pentru cazurile extreme (f. costisitoare), educatia medicala si ingrijirea cazurilor sociale. Aceste ajustari au fost extrem de importante pentru spitalele care le primeau – adesea spitale universitare. Pentru majoritatea spitalelor universitare, plata bazata pe DRG reprezenta mai putin de 2/3 din totalul finantarii prospective, diferenta fiind in principal reprezentata de ajustarea pentru educatie (incluzand atat costurile directe legate de salariile rezindentilor, cat si costurile indirecte – tratamentul unor pacienti mai gravi, personal suplimentar si costuri de infrastructura asociate cu procesele de educatie si cercetare). Spitalele au primit de asemenea diferente pentru locatia urban-rural si pentru diferentele locale de salarizare.

Pentru a usura tranzitia catre o plata prospectiva a spitalelor, s-a utilizat initial un amestec intre rata nationala si cea specifica spitalului. Din 1987 au fost utilizate exclusiv noile rate nationale. Din 1992 tariful pe caz a inclus si cheltuielile capitale (amortizarea si dobanzile). In prezent este utilizat un tarif unic national, ajustat in functie de elementele mentionate anterior.

Luand in considerare potentialele stimulente de crestere a internarilor inerente SPP, Organizatiile Profesionale de Evaluare (PRO) au primit autoritatea de a evalua necesitatea internarilor rambursate, acuratetea codificarii diagnosticelor si eventuale probleme de calitate. PRO sunt organizatii private, cu finantare guvernamentala. Ele au avut un rol important in monitorizarea implementarii sistemului. Initial ele si-au concentrat activitatea pe certificarea necesitatii internarilor si acuratetea codificarii. Pe masura maturizarii sistemului, s-a pus accentul pe activitatea de imbunatatire a calitatii.

O alta componenta importanta a platii prospective a fost mecanismul pentru ajustarea finantarii. Simultan cu legiferarea sistemului de plata Medicare, Congresul SUA a constituit, independent de HCFA, Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC). Obiectivul acestei Comisii este de a evalua anual starea spitalelor si a sistemului Medicare si de  a recomanda schimbari in ratele de finantare pentru anul urmator. ProPAC a avut rolul de control asupra puternicelor puteri de reglementare ale HCFA. De regula recomandarile au inclus ajustari:

- in sus pentru inflatie (salarii, consumabile, servicii)

- in sus pentru noi tehnologii;

- in jos pentru jumatate din castigurile realizate de economia de scala;

- in jos pentru cresterea casemix determinata de codificare;

- in jos/ sus pentru corectarea erorilor din anul precedent.

Recomandarile ProPAC nu au fost intotdeauna urmate de secretarul de stat al DHHS, care este responsabil pentru administrarea programului Medicare. Uneori au fost necesare legi suplimentare din partea Congrasului pentru a modifica politica DHHS.

Definitiile DRG au reprezentat o procupare continua pentru ProPAC si HCFA. Tehnologii si afectiuni noi, schimabri semnificative in practica medicala au fost evaluate pentru a ajusta adecvat sistemul de clasificare. Dorinta guvernului de a modifica si de a crea categorii pentru conditii extrem de costisitoare (ex. arsi) a reprezentat un semn pentru furnizorii de servicii de sanatate ca sistemul va fi echitabil. De asemenea furnizorii au avut ocazia, prin intalnirile organizate de ProPAC sa influenteze sistemul de clasificare, daca au constatat efecte nedorite asupra pacientilor.

O importanta caracteristica a sistemului de finantare a fost ca spitalele au putut pastra sumele ramase necheltuite. Structura de preturi, bazata pe tipul de pacienti tratati, a revolutionat modul de gandire asupra spitalelor. Nu numai ca a fixat tarife unice pentru Medicare, dar, mai important, a schimbat conceptiile medicilor si administratorilor referitoare la furnizarea serviciilor de sanatate. DRG-urile au concentrat managementul de spital pe liniile clinice legate de boala si tratamentul unui pacient.


Care a fost impactul sistemului de plata prospectiva?

Cum a influentat sistemul de finantare bazat pe caz managementul spitalelor in SUA? Cum au reactionat medicii? Care a fost impactul asupra costurilor Medicare si asupra costurilor din sanatate in general?



Reactiile spitalelor

Noua schema de finantare a schimbat modul de gandire al administratorilor de spitale, activitatea spitalelor fiind considerata mai mult ca o afacere.

Spitalele au imbunatatit departamentele de codificare medicala. Aceste departamente au devenit sursa cheie de informatie pentru activitatea spitalului – definirea rezultatelor (DRG-uri) si colectarea informatiilor clinice cheie necesare rambursarii. Coordonatorii responsabili de codificare au scazut rata erorilor de completare a fiselor medicale, prin utilizarea unor « sisteme de reamintire » si presiunea colegilor.

Unele departamente de inregistrare si codificare medicala au desfasurat activitati extinse in spitale, in coordonare cu serviciile clinice, de evaluarea utilizarii si finantare, in scopul imbunatatirii inregistrarilor medicale si a produsului final al spitalului. Aceste eforturi au fost reflectate in statisticile nationale. Studiile au aratat ca aprox. jumatate din cresterea anuala de 4-6 % a ICM (indice de complexitate a cazurilor) din primii 2 ani s-a datorat unei codificari mai bune, restul fiind determinat de cresterea severitatii cazurilor tratate in spital.

Spitalele si-au imbunatatit sistemul de management al informatiei. La sfarsitul anului 1993, ½ din spitalele din Statele Unite realizasera integrarea sistemelor de informatii clinice si financiare si 1/3 integrarea sistemelor de informatii intre departamentele clinice.  Investitiile spitalelor in sistemele de management al informatiilor continua si in prezent.

Administratorii de spital s-au concentrat pe reducerea costurilor in departamentele cu cheltuieli mari si cresterea veniturilor; au redus personalul si au crescut gradul de automatizare; au eliminat testele de rutina, efectuate tuturor pacientilor internati; au instituit urmarire automata a testelor pentru DRG-urile unde s-a considerat necesar. Toate acestea au scazut costurile, au redus testele ne-necesare si timpul de asteptare pentru rezultatele testelor.

Administratorii de spital au redus de asemenea costurile prin introducerea unor noi contracte de munca ; au reorganizat structura de personal si au trecut multe asistente pe contracte intermitente (solicitare la nevoie). Unele departamente au fost separate contractual de spital, dpdv organizational si fizic: departamentele de urgenta, radiologie si medicina nucleara, laboratoare, intretinere, spalatorie, catering, servicii de ingrijire.

In plus, spitalele au stabilit contracte cu institutii invecinate pentru furnizarea in comun de servicii pentru care exista capacitate in exces (radiologie, laborator, spalatorie, etc). Au efectuat achizitii in comun (ex. Voluntary Hospitals of America), pentru a creste puterea de cumparare si a realiza economii de scala in cumpararea echipamentelor si consumabilelor. 

Unele spitale au cautat organizatii “parinte” si s-au vandut ori s-au  afiliat la lanturi spitaliere. In 1985, 27% din spitalele comunitare erau parte a sistemelor de spitale, in 1995 procentul ajungand la 45 %.

Managerii de spitale au luat decizii strategice referitoare la rambursarea DRG. Simultan cu reducerea costurilor si cersterea eficientei, ei s-au concentrat asupra strategiilor de furnizare a serviciilor in afara spitalelor, deoarece acestea au continuat sa fie rambursate pe baza costurilor realizate.

Spitalele au continuat de asemenea sa faca lobby in Congres pentru cresterea fondurilor, le-au obtinut si au continuat investitiile in noi tehnologii. Aceste strategii sunt evidentiate in statisticile nationale:

In timp ce interventiile chirurgicale in spital au scazut cu 7 % in perioada 1980 – 1993, numarul interventiilor chirurgicale ambulatorii a crescut cu 211 %. In 1980 in ambulator se realizau 16% din interventiile chirurgicale. Pana in 1966 proportia interventiilor efectuate in ambulator a ajuns la 60 %.

In 1979, 17% din spitalele comunitare aveau tomograf computerizat; in 1992, 75% din spitale aveau TC. Alte doua tehnologii care au precedat SPP – chirurgia pe cord dechis si cateterizarea cardiaca – au avut rate de crestere continua, cu o dublare pe perioada respectiva, aparent nelegat de plata prospectiva.

Rezonanta magnetica nucleara, un echipament de diagnosticare valorand intre 1 si 2 mil $ a crescut de la o raspandire de 9% in 1986 la 24 % in 1992. In 1991, Minesota (cu o populatie de 4,4 mil. locuitori) avea mai multe RMN-uri decat intreaga Canada.

O mare parte din expansiunea tehnologica s-a datorat recomandarilor ProPAC, care a sustinut anual cresterea ratelor de plata pentru a sprijini adoptarea noilor tehnologii.

Datorita acestor schimbari dramatice, si datorita stimulentelor pe care spitalele le aveau de a reduce costurile pe pacient, DRG-urile au ridicat semne de intrebare asupra calitatii serviciilor spitalicesti. Deteriorarea calitatii serviciilor a fost singura grija serioasa a celor care au creat sistemul de plata prospectiva. Desi au existat de timpuriu evidente anecdotice ale efectelor negative ale sistemului DRG asupra calitatii, studiile generalizate au dovedit ca nu exista efecte negative ale platii prospective asupra calitatii ingrijirilor de sanatate in ansamblu. Utilizand orice instrument de masurare a calitatii – mortalitatea la 30 de zile sau la 1 an de la spitalizare, reinternarile pe perioade diferite de timp, transferul catre alte institutii, schimbari legate de rata internarilor de urgenta – nu au existat nici un fel de modificari, sau schimbarile au fost minore.

Singurul semn negativ a fost o instabilitate crescuta a pacientilor la externare. Acest lucru a fost observat pentru toate tipurile de pacienti si toate tipurile de spitale. S-a constatat o schimbare generala in modelul de practica, legata de scurtarea duratei de spitalizare si cresterea interventiilor chirurgicale ambulatorii. Oricum, nu au fost observate efecte negative ale externarii mai rapide in statisticile de sanatate.

In timp ce, in ansamblu, calitatea serviciilor de sanatate nu pare sa fi fost afectata in Statele Unite, trebuie mentionat ca instrumentele de masurare a calitatii au fost destul de rudimentare.

In prezent, ingrijirile coordonate ('managed care'), creditate cu reducerea costurilor in sanatate, au ridicat din nou semne de intrebare si au stimulat evaluarea calitatii. (Termenul “ingrijiri coordonate” include un ansamblu de metode utilizate de tertul platitor pentru a controla costurile in sanatate. Acestea includ: utilizarea medicilor de familie pentru a controla accesul la specialist, evaluarea utilizarii, preturi cu discount, comunicare catre medici referitor la utilizarea de teste si proceduri chirurgicale, utilizarea celei de a doua opinii pentru aprobarea interventiilor chirurgicale, capitatie, plati stimulative pentru medici legate de modul in care isi “administreaza” pacientii, utilizarea informatiilor de casemix)

Reactia medicilor

Diferit de modul de implementare a sistemului de finantare bazat pe DRG in alte tari, plata prospectiva in SUA nu a fost conceputa sa afecteze in mod direct veniturile medicilor. In ciuda acestui fapt, medicii si-au schimbat si ei comportamentul, si chiar in mod radical.

In prezent, medicii utilizeaza spitalele mult diferit de perioada dinaintea introducerii platii bazate pe DRG, un pacient tipic fiind:

Mai putin probabil sa fie spitalizat;

Mai bolnav atunci cand este internat;

Petrece mai putin timp in spital chiar daca este serios bolnav, si primeste mai multe servicii inaintea spitalizarii si la domiciliu.

De ce si-au schimbat comportamentul medicii este mai putin inteles. Unele schimbari se datoreaza modificarilor tehnologice (instrumente endoscopice, o anestezie mai in siguranta), care au facut posibila efectuarea in siguranta a chirurgiei in afara spitalului. Unele schimbari se pot datora faptului ca medicii au inteles, alaturi de administratori, ca DRG-urile au revelat o stare de criza a spitalelor din SUA, si ca impreuna aveau datoria sa conserve resursele spitalicesti.

Cultura evaluarii utilizarii, combinata cu teama neplatii din partea Medicare si a asiguratorilor privati, au fost probabil factorii determinanti pentru scaderea ratei internarilor care a inceput in 1982, chiar inainte de introducerea platii prospective. Medicii au sustinut ca evaluarii utilizarii si procedurile de evaluare inaintea internarii au schimbat practica medicala. In continuare, prin introducerea ingrijirilor coordonate, durata medie de spitalizare a scazut pana la 5,1 zile in 1996.

Cresterea indicelui casemix (ICM) Medicare – o masura a complexitatii pacientilor tratati in spitale – confirma ca managementul clinic al pacientilor s-a modificat dramatic. Chiar si pentru varstnici, cea mai bolnava sub-populatie, conditiile care erau diagnosticate si tratate in spital sunt in prezent rezolvate fara spitalizare, iar pacientii tratati in spital sunt externati mai repede.

Unul din rezultatele constrangerilor sistemului DRG a fost expansiunea substantiala a serviciilor de ingrijiri post acute, pe termen lung si a ingrijirilor la domiciliu. Statisticile din perioada 1990 – 1995 arata :

Numarul beneficiarilor Medicare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 1,9 la 3,4 milioane.

Numarul vizitelor la domiciliu pe pacient pe an a crescut de la 34 la 69.



Numarul organizatiilor furnizoare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 5718 la 9147.

Cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu sub Medicare s-au extins mai rapid decat orice alta categorie de cheltuieli de personal, inclusiv cele spitalicesti. Rata de crestere a atins un procent incredibil de 20-25 % pe an.

In ultimii ani, cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu si-au incetinit cresterea, pe masura ce HCFA a instituit investigatii legate de frauda si abuz, si alte constrangeri asupra acestor servicii.



Costurile serviciilor de sanatate

Plata bazata pe DRG a avut efect asupra costurilor spitalicesti ale Medicare. In ultimii 15 ani s-a observat o diminuare a ratei de crestere a costurilor spitalicesti pentru pacientii Medicare (sub-populatie in crestere numeric). In 1980 cheltuielile spitalicesti reprezentau 73% din totalul platilor Medicare, in 1997 ajungand la 59 %. Este putin probabil ca o asemenea scadere sa se fi produs fara stimulentele financiare ale DRG-urilor.

A fost sistemul de management bazat pe DRG eficient in reducerea cheltuielilor totale in sanatate, in SUA ? Raspunsul este – nu. In timp ce cresterea cheltuielilor in sanatate a incetinit, acest fapt este atribuit mai mult activitatilor de ingrijiri coordonate ale platitorilor privati, decat introducerii platii bazate pe DRG.

In continuare exista exces de facilitati in spitalele din SUA – paturi si echipamente medicale. Rata de ocupare a paturilor a fost de 75-80 % inaintea introducerii platii prospective. In 1996 gradul mediu de ocupare in spitale a fost de 61 %, iar in unele spitale mult mai mic. In plus spitalele au fost refractare fata de reducerea cheltuielilor pentru tehnologia de varf. Doar in ultimul timp s-a observat o reducere a acestor cheltuieli urmare a constrangerilor impuse de asiguratorii privati. Dar tratamentele cu tehnologii inalte prolifereaza in ingrijirile la domiciliu.

Deloc surprinzator, DRG-urile si plata prospectiva nu au rezolvat problema cresterii costurilor din sanatate in SUA. Un sistem de plata destinat doar serviciilor spitalicesti si un singur platitor nu pot rezolva problema cresterii explozive a costurilor in intreg sistemul de sanatate. De fapt, cel putin un economist in sanatate a afirmat ca eforturile de a reduce utilizarea spitalelor a crescut de fapt costurile totale in sanatate in SUA.

Ca rezultat al impunerilor congresului, HCFA implementeaza plati prospective si pentru alte tipuri de furnizori de sanatate: servicii in “nursing homes” (incepand cu 1998), reabilitare (iulie 2000) si in ambulator (incepand cu 2001).



Concluzii

Exista multe pericole in utilizarea experientei Statelor Unite legate de sistemul de plata prospectiva si a DRG-urilor ca lectii pentru alte tari. Statele Unite au o mixtura unica de programe de asigurari guvernamentale si private. Majoritatea spitalelor sunt in proprietate privata. Exista o mixtura de institutii private non-profit, un numar in crestere de institutii private pentru-profit, si un numar mic de spitale detinute de guvern. Diferentele in abordarea finantarii, proprietatea asupra spitalelor si rolul guvernului in sistemul de sanatate sunt factori importanti care trebuie luati in considerare in design-ul si implementarea sistemelor de plata prospectiva in alte tari.

In SUA, in timp ce Medicare utilizeaza plata prospectiva bazata pe DRG pentru rambursarea spitalelor, alti asiguratori nu au adoptat acest sistem. Spitalele sunt astfel confruntate cu o mixtura de mecanisme de finantare: plata prospectiva bazata pe DRG, plata pe zi de spitalizare pentru cele mai multe asociatii de ingrijiri coordonate, plata per serviciu si capitatie. Fiecare din aceste stimulente furnizeaza diferite stimulente spitalelor si medicilor. In timp ce medicii controleaza in cea mai mare parte utilizarea si costurile spitalului, este de amintit faptul ca plata serviciilor efectuate de medici nu este inclusa in plata bazata pe DRG in SUA. Chirurgul cardiac, cardiologul, internistul si anestezistul care trateaza un pacient internat pentru by-pass cardiac trimit fiecare facturi catre programul Medicare pentru serviciile furnizate si sunt platiti separat de finantarea bazata pe DRG. Aceste plati nu sunt legate de DRG-uri sau plata prospectiva.

Ajustarile legate de educatia medicala, diferentele geografice, plata cazurilor extreme au fost factori importanti in negocierile politice si tehnice legate de implementarea DRG-urilor si a platii prospective in SUA. Ei raman in continuare o parte importanta a ecuatiei financiare a spitalelor, in confruntarea acestora cu eforturile de control a costurilor. Pe masura ce alte tari evalueaza posibilitatea de implementare a DRG-urilor, acestea vor trebui sa ia in considerare daca si cum sa introduca astfel de aranjamente, care va fi impactul asupra unor spitale cum ar fi cele rurale sau universitare, si ce mecanisme institutionale sunt necesare pentru implementare si evaluare.

Orice sistem de plata bazat pe caz, in care episodul coincide in general cu o internare, furnizeaza stimulente pentru cresterea numarului de internari, pentru a depasi eventualele pierderi de venituri pe internare. In esenta, spitalul are riscuri legate de durata de spitalizare si costurile in cursul internarii, iar platitorul (ex. Medicare) are riscuri legate de numarul internarilor. Nu este clar care ar fi fost impactul platii prospective fara implementarea concomitenta a programelor de evaluare (PRO) si autoritatea acestora de a evalua necesitatea internarilor. Desi cu un scop unic, activitatile de evaluare a utilizarii au avut un lung istoric in SUA si, chiar daca nu sunt apreciate de spitale si medici, ele fac parte din cultura americana. Oricare ar fi mecanismul de control, este imperios necesar ca acest element sa fie inclus in design-ul sistemului, altfel orice economii realizate prin reducerea costurilor pe internare vor fi depasite de cresterea ratelor de internare.

Datorita modului de organizare si finantare a sistemului de sanatate in SUA, spitalele au avut de timpuriu bine organizate sisteme de inregistrare a pacientilor, sisteme de management al informatiei, de contabilitate si facturare. Dupa introducerea platilor prospective au fost realizate imbunatatiri substantiale in aceste domenii. Este probabil sa fie necesare investitii mai mari in tari care nu au avut o istorie in colectarea si utilizarea acestor tipuri de date, inainte de implementarea finantarii bazate pe case-mix.

Oricum, experienta Statelor Unite arata ca aceste sisteme nu trebuie sa fie perfecte inaintea introducerii unui astfel de sistem de finantare. Calitatea datelor a fost slaba in SUA inainte de 1983, un singur diagnostic fiind inregistrat pe pacient in multe spitale. Primii ani au evidentiat eforturile spitalelor de a face sistemele de codificare sa reflecte diagnosticele pacientilor. Gradul de anxietate legat de incapacitatea sistemelor de date de a sustine un astfel de sistem a fost unul din motivele care au dus la crearea unei comisii de supraveghere care protejeze solvabilitatea spitalelor si agentiei Medicare.   

Alte tari care intentioneaza sa introduca un sistem de rambursare bazat pe DRG ar putea fi interesate sa studieze in detaliu experienta Statelor Unite. Aceasta a fost inregistrata de Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC), in rapoartele sale anuale asupra spitalelor si a sistemului de sanatate din SUA.

In cele din urma, problema fraudelor in sistemul de plata este un aspect care trebuie luat in considerare de tarile care introduc un astfel de sistem, desi facturarea frauduloasa nu este specifica sistemelor casemix. Sistemul Medicare a urmarit astfel de probleme in mod continuu, ele fiind legate atat de inregistrarea eronata a diagnosticelor cat si de facturarea necorespunzatoare. Initial, Organizatiile de Evaluare (PROs) au functionat ca o importanta frana, prin fapul ca, pe baza unor esantioane, au evaluat continuu corectitudinea codificarii si adecvarea internarii. Mai recent, HCFA a inceput sa evalueze baze de date largi raportate catre Medicare de furnizori de servicii medicale, pentru a identifica tratamente costisitoare efectuate unei proportii mari din pacientii internati. Aceste evidente au fost baza pentru investigatii mai detaliate si actiuni juridice impotriva practicilor ilegale ale spitalelor.


Remarci finale

Nu exista nici un dubiu ca introducerea sistemului de plata prospectiva si a DRG-urilor aavut un impact profund asupra sistemului de sanatate din Statele Unite. In prezent spitalele trateaza doar pacientii cu adevarat bolnavi. Ingrijirile medicale (nursing care) au fost transferate catre institutiile intermediare sau se efectueaza la domiciliu. Interventiile chirurgicale simple se realizeaza in afara spitalelor . Serviciile de recuperare se furnizeaza in afara spitalului, in timp ce pacientii si familiile acestora au o responsabilitate crescuta in procesul de recuperare.


ROMANIA

Spitalul din Brad este in colaps



de Maria Florescu

Spitalul Orasenesc din Brad este in criza financiara, in urma transferului a 42 de cadre medicale, care au ajuns aici dupa desfiintarea, in primavara acestui an, a Spitalului din Baia de Cris. Timp de sase luni, Spitalul din Brad a avut de gestionat un buget nemodificat din 2002, chiar daca numarul personalului medical a crescut. Situatia financiara a spitalului nu ar fi rezolvata nici macar daca s-ar face restructurari de personal, precizeaza Iulian Leu, liderul sindical al Spitalului din Brad. O solutie ar exista, totusi, prin infiintarea Spitalului Social din Baia de Cris, insa autoritatile se codesc sa aloce banii necesari pentru ca spitalul sa poata functiona.

Bani putini, personal mult
In anul 2002, Guvernul a adoptat o hotarare care are ca scop „cresterea calitatii ingrijirilor si eficientizarea modul in care se realizeaza accesul la serviciile medicale oferite prin unitatile cu paturi”, dupa cum se precizeaza in textul acesteia.

In urma aplicarii hotararii, multe spitale din tara au fost desfiintate, bolnavii fiind nevoiti sa parcurga distante mari pentru a ajunge la cea mai apropiata unitate spitaliceasca.
Desfiintarea spitalelor nu a dat batai de cap doar pacientilor, ci si personalului medical, care s-a trezit fara obiectul muncii. Angajatii spitalelor au fost obligatoriu transferati la spitalele din zona.
Astfel, respectiva lege. in loc sa micsoreze numarul personalului, care in unele situatii era excedentar, nu a reusit decat sa incarce schema de personal a altui spital, crescand doar costurile salariale ale unitatii respective. La fel s-a intamplat si la spitalul din Brad, obligat sa preia 42 de cadre medicale, adica intreg personalul spitalului din Baia de Cris, care in primavara a fost desfiintat. Daca, inaintea transferarii cadrelor medicale, Spitalul din Brad avea un buget anual de 30 de miliarde de lei, acesta a ramas neschimbat, chiar daca numarul angajatilor a crescut. Ca si acum aceasta nu ar fi de ajuns, bugetul pe anul in curs nu a fost negociat, spitalul primind acelesi sume care i-au fost alocate si anul trecut, autoritatile netinand cont de inflatie. Adica, in loc sa primeasca pentru o zi de spitalizare intre 600.000 si 700.000 de lei, spitalul a primit doar 300.000 de lei. Aceste sume dezolant de mici au dus spitalul in criza financiara.




Reforma in Sanatate: tot mai multi directori!

Reorganizarea sistemului sanitar a inceput cu stingul. Ministerul Sanatatii a hotarit sa desfiinteze spitalele nerentabile si sa le reorganizeze pe cele care nu functioneaza la capacitatea maxima. Programul ar trebui sa duca la eficientizarea sistemului, insa, in felul in care arata acum, reorganizarea unitatilor sanitare cu paturi va duce la infiintarea de noi spitale, fiecare avind nevoie de un director, platit ca atare, si de un consiliu de administratie. In opinia PSD, problema supradimensionarii aparatului administrativ din domeniul sanitar poate fi rezolvata angajind mai multi directori.

Reorganizare cu cintec

Actiunea de reorganizare a spitalelor se arata a avea mai multe fete. Programul ar trebui sa duca la eficientizarea sistemului, insa, in felul in care arata acum, reorganizarea unitatilor sanitare cu paturi va duce la infiintarea de noi spitale, fiecare avind nevoie de un director, platit ca atare, si de un consiliu de administratie. In judetul Cluj se va desfiinta doar Preventorul TBC al Spitalului Studentesc si Centrul de Sanatate Gilau care va deveni Centru medico-social.

Spitalul Clinic Judetean se sparge in bucati

Datoriile spitalelor din judet catre diferitii furnizori se ridica la aceasta ora la 221,50 de miliarde de lei. Aceleasi datorii enorme le au toate spitalele din tara, in special cele din centrele universitare. Pentru a eficientiza activitatea spitalelor si pentru a reduce cheltuielile nejustificate, care intr-adevar exista, Ministerul Sanatatii si Familiei a hotarit ca se impune desfiintarea unor spitale nerentabile, respectiv reorganizarea altora. In acest sens, Directia de Sanatate Publica Cluj si Casa de Asigurari de Sanatate au hotarit ca Spitalul Clinic Judetean, care este foarte dificil de coordonat, sa fie reorganizat 'prin desprindere'. Astfel, intr-o prima etapa, din unitate se va desprinde complexul Neuro care detine mai multe clinici, urmind ca in timp complexele Medicala II, Chirurgie II, ORL si Diabet sa devina structuri spitalicesti distincte. Insa asta va insemna ca fiecare din aceste spitale noi sa aiba o conducere separata, respectiv director si un aparat administrativ care trebuie platit ca atare.

Numarul de paturi din spitale se va reduce

Pina acum, in Cluj a fost desfiintat Preventoriul TBC din cadrul Spitalului Studentesc, avind in vedere ca nu justifica numarul de 95 de paturi. De asemenea, Centrul de Sanatate din Gilau, respectiv sectia cu zece paturi din localitatea Maguri-Racatau, va fi transformat in unitate medico-sociala, in subordinea Ministerului Muncii si Solidaritatii Sociale. Aici, permanenta va fi asigurata prin cabinetele medicilor de familie, care vor avea la dispozitie si o ambulanta.

Spitalul Clinic Municipal va fi reorganizat ca Spital de Urgenta cu patru sectii care in total vor avea 40 de paturi si in cadrul caruia va fi organizat si un compartiment de Geriatrie .


Deja fin cunoscator al realitatii romanesti, dl prof. dr. Koos van den Velden.

Iata cateva dintre opiniile profesorului olandez exprimate cu ocazia reuniunii de la Craiova: 'Pentru Medicina de familie din tara dumneavoastra este foarte importanta strategia aleasa de guvern. Prin aceasta inteleg: reducerea stimulentelor financiare pentru spitale (a paturilor in mod special) astfel incat sa creasca adresabilitatea pacientilor catre asistenta medicala primara monitorizarea serviciilor de sanatate care sunt sub/suprautilizate managementul resurselor umane stimularea cercetarii, cu stabilirea unor prioritati (identificarea populatiei cu risc etc.) colaborarea mai activa intre specialitati si dezvoltarea activitatii in echipa instruirea specialistilor si educarea populatiei comunicarea, vazuta ca un instrument crucial, de la nivelul medic-pacient la nivelul mass-media organizarea asistentei primare la nivel national/local, in sistem public/privat dupa modelul belgian (liste de pacienti create in jurul aglomerarilor urbane), dupa modelul olandez sau asigurand continuitatea asistentei integrale (24/7 servicii) in centre de sanatate, cum se obisnuieste in Marea Britanie si Finlanda'.

   Intalnirea medicilor de familie a prilejuit si prezentarea unor lucrari gandite de echipele Centrului National pentru Studiul Medicinii de Familie, ghiduri de practica pe diverse domenii care la ora actuala sunt in lucru. Totodata s-au organizat ateliere pe anumite teme din practica medicala. Lucrarile stiintifice - in numar mare - au abordat aspecte ale activitatii pe grupe de varste, de la probleme de alimentatie ale sugarului si pana la comunicarea medic-pacient in cazurile terminale. S-a atras atentia ca in asistenta primara trebuie sa primeze gradul de multumire a pacientilor.


   De ce inteligenta computationala in sistemul sanitar

    Necesitatea stringenta – pe plan mondial – a utilizarii cunoasterii si inteligentei computationale in medicina este datorata unui complex de factori:

Cresterea complexitatii datelor colectate

Cresterea rapida a cunostintelor medicale, a numarului de maladii descoperite etc.

Factori economici:eficientiyarea actului medical, a actului epidemiologic, a organizarii distributiei medicamentelor etc.

Factori populationali: cresterea continua a mediei de varsta

Cerintele individuale de crestere a calitatii vietii

Necesitatea cresterii potentialului individual si al populatiei prin mentinrerea starii de sanatate la cote optime

Nu in ultimul rand, necesitatea egalitatii sanitare, a sanselor egale la sanatate.


Modernizarea actului medical prin reingineria sistemului informational specific unui spital (unitate pilot Spitalul Elias) folosind Tehnologia Informatiei
si a Comunicatiilor (TIC)


drnd. mat. Gabriela Rodica Hrin

Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Informatica – ICI Bucuresti


Rezumat: „Modernizarea actului medical prin reingineria sistemului informational, specific unui spital (unitate pilot Spitalul Elias) folosind Tehnologia Informatiei si a Comunicatiilor (TIC)' reprezinta denumirea proiectului care se deruleaza in cadrul contractului 70/1999 in programul RELANSIN. Pe tot parcursul proiectului si, implicit, in realizarea modelului functional al sistemului ELIAS–HIS s-a urmarit atingerea urmatoarelor obiective:

  • cu caracter general: cresterea calitatii actului medical; cresterea calitatii actului managerial; dezvoltarea serviciilor medicale oferite; cresterea standardului serviciilor medicale oferite; adaptarea activitatii spitalului la cerintele si exigentele pietei; asigurarea de resurse proprii; eficientizarea utilizarii resurselor umane ale spitalului; comunicarea cu exteriorul;
  • cu caracter derivat: definirea unei strategii de reinginerie a sistemului informational; antrenarea intregului personal medical in asimilarea unui nou mod de lucru; cresterea gradului de comunicare cu alti actori ai comunitatii medicale; evidenta preturilor si a tarifelor stabilite de Casele de Asigurari de Sanatate (CAS); eficientizarea modului de comunicare cu CAS; control economico-financiar in timp real; evidenta costurilor serviciilor medicale; marirea sperantei de viata; contribuirea indirecta la dezvoltarea sistemului de management al calitatii serviciilor spitalicesti.












Copyright © Contact | Trimite referat


Ultimele referate adaugate
Mihai Beniuc
   - Mihai beniuc - „poezii"
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - Mihai eminescu - student la berlin
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Mircea Eliade - Mioara Nazdravana (mioriţa)
Vasile Alecsandri Vasile Alecsandri
   - Chirita in provintie de Vasile Alecsandri -expunerea subiectului
Emil Girlenu Emil Girlenu
   - Dragoste de viata de Jack London
Ion Luca Caragiale Ion Luca Caragiale
   - Triumful talentului… (reproducere) de Ion Luca Caragiale
Mircea Eliade Mircea Eliade
   - Fantasticul in proza lui Mircea Eliade - La tiganci
Mihai Eminescu Mihai Eminescu
   - „Personalitate creatoare” si „figura a spiritului creator” eminescian
George Calinescu George Calinescu
   - Enigma Otiliei de George Calinescu - geneza, subiectul si tema romanului
Liviu Rebreanu Liviu Rebreanu
   - Arta literara in romanul Ion, - Liviu Rebreanu











Scriitori romani