GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA
DEFINITIE: Afectarea imunologica difuza glomerulara care apare in urma unei complicatii infectioase strptococice faringiene sau cutanate.
ETIOLOGIE: -streptococ β hemolitic cu localizare:
faringiana si otica 63% (tip 12)
cutanata 5-10% (tip 49)
-frecventa: 6-12 ani (m:f=2:1)
-alti agenti infectiosi: stafilococ, meningococ,
pneumococ, salmonela, HVB, CMV, Coxakie,
rickettsii, fungi
PATOGENIE: Ag Ac (in 6-10 zile) ASLO ↑
AH ↑ si ADN-azei B ↑
↓
CIC
↓
activare complement → depunere pe MB glom.
↓
activarea sistemului coagularii cu depunere de fibrina → PDF in urina
activarea sistemului kinina-bradikinina →efecte proinflamatorii
activarea fractiei C5 →creste permeabilitatea vasculara si leucochemotaxie →sinteza de enzyme proteolitice →leziuni histologice
FIZIOPATOLOGIE:
FG ↓ oligurie cu hipervolemie si retentie azotata
Hvolemie HTA±encefalopatie hipertensiva ∕HTP
Reabsorbtia tubulara e pastrata
ANATOMIE PATOLOGICA:
Macroscopic: rinichi mariti si palizi cu corticala ingrosata
Microscopic: proliferare
cel. epit. si mezangiala
difuz in capilarele glom. si prezenta infiltratului cu
PN. si
ME: prezenta de "humpus-uri" pe mg. epiteliala a MB
IF: depozite granulare Ig G si C3- "cer instelat"
CLINIC
-perioada de latenta=8-21 zile
-2 forme: - tipic=sdr. nefritic pur
- atipic=prezenta unei complicatii
-sdr. nefritic acut:
- sdr. urinar:
oligurie cu urina hipercroma,ρ>1020 si osm>500 mOsml
hematurie M/μ si cilindri hematici
proteinurie neselectiva < 3g/zi
- sdr edematous:
edem periorbitar alb, moale
uneori sunt subclinice ( G ↓ )
exceptional anasarca ( particularitatea cazului)
- sdr hipertensiv:
HTA apare la o Fe a Na<0,5%
moderata cu bradicardie ( FE normala)
encefalopatie:cefalee,varsaturi,confuzii,
diplopie,afazie,convulsii,coma
rel de i.p. intre HTA si marimea edemelor
IC:dispnee,ortopnee,raluri pulm.
- sdr. de retentie azotata
-per de stare=
PARACLINIC:
-ex. urinii:
vol. redus si conc., ρ>1020 si osm>500mOsml
pH ↓ si cul. brun inchis
proteinurie<3g/zi
hematurie si cilindri hematici
-ex. bacteriologic si serologic:
culturi din nazofaringe si din lez. cut.
ASLO si Ac ADN-aza B si Ac antiH
C3 ↓ (<80 mg/dl)
-explorarea functiei renale:
Acidoza metabolica si HK+
-hemoleucograma:
Anemia(dat.↑ vol. plasmatic)
PN,VSH.Fg ↑↑ si PCR prezenta
-Rx. toracica:
Cardiomegalie
Fenomene de EPA sau lichid pleural
-ECG:HK3 T inalt simetric, QRS largi, PR lung
-echo abd: rinichi mariti de volum
DIAGNOSTIC POZITIV:
argumente anamnestice
sdr nefritic
complement scazut
dovada infectiei streptococice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
acutizarea unei GNC: - istoric de boala renala
-dezv. fizica intarziata(varsta osoasa)
-anemie, azotemie,sdr nefrotic
hematurie din -purpura Henoch Schonlein, LES
nefropatia mezangiala IgA/IgG
glomerulopatia mb/mb-proliferativa
nefrita rapid progresiva
sdr Alport
litiaza renala
diag diferential al edemelor, HTA, retentiei azotate
asocierea RAA cu GNAPS este practica inexistenta
FORME ATIPICE:
IC reflectind retentia de apa si Na la bolnav cu flux urinar ↓
IVS - EPA:dispnee, ortopnee, raluri pulm
tahicardie, ritm de galop, suflu systolic
IVD - momentul coincide cu ameliorarea dispneei
± HTA
HTA brutala = encefalopatie HTA se datoreaza ischemiei cerebrale
cefalee,varsaturi, convulsii, diplopie, confuzie
FO: aspect normal sau edem papilar + hemoragie retiniana
IRA de cauza renala( dat FG ↓)
Sdr urinar min.
Tablou clinic zgomotos: edeme, HTA severa
Hematurie si proteinurie minima
↓ complementului confirma diag
TRATAMENT:
-repaus la pat ( influenteaza rata complicatiilor)
-regim dietetic:
oligurie + Hvolemie: aport de lichide= cant de urina excretata + pierderi insensibile(30 ml/kg/zi)
edeme + HTA : Na = 1-2 g/m2/zi
retentie azotata: restrictie de proteine
-tratament antiinfectios correct al infectiei streptococice
nu are effect asupra nefropatiei
sterilizarea focarului: 1.600.000 UI/zi Penicilina i.m. in 4 prize(alergici:Eritromicina=30mg/kg/zi)
dupa 10 zile profilactic dat mediului spitalicesc
-corticoterapie indicate doar in GNRP
EDEME:
-restrictie de apa si sodium(0,6-1g/zi)
-diuretic: Furosemid 1mg/kg/zi
IVS: Digoxin - doza de atac 0,03-0,04 mg/kg
doza de intretinere 25-35% din doza de atac
IRA:
-HK+ :
excluderea din aport
glucide 100-150 g/zi sau sol de glucoza 33% i.v.
rasini schimbatoare de ioni
8mEq/l :
monitorizarea cordului
sol gluconat de Ca 10% 20 ml/m2 i.v. 10 min
infuzie rapida de Na 3 mEq/kg
gluc 20% 0,5 ml/kg/h + 0,3 U insulina/g gluc
-oligurie: fortarea diurezei cu sol de manitol 20% 0,2g/kg in 10-20 sec
HTA CU ENCEFALOPATIE:
Diazoxid i.v. in bolus 5 mg/kg/doza -monitorizarea gluc
Nitroprusiat de Na 1-8μg/kg/min i.v.
Furosemid 2mg/kg i.v. lent
Diazepam 0,25-0,50 mg/kg i.v.
HTA FARA ENCEFALOPATIE:
Hidralazina 0,15-0,30 mg/kg parenteral
Rezerpina 0,03-0,10 mg/kg i.m./i.v.
Metildopa 5mg/kg/adm- 1f de 250 mg in 100 ml sol gluc 5%
Blocant can de Ca: Nifedipin sublingual
Β blocant: Propranolol 1 mg/kg/zi
EXTERNARE:
Clinic normal(fara edeme, HTA, hematurie, diureza normala)
Complement in crestere
Reactanti de faza acuta normali
Proteinurie si hematurie absente
DISPENSARIZARE:
ex de urina la 4-6 sapt timp de 1 h - la fiecare an
TA
dupa un an daca hematuria si proteinuria persista-PBR
