POSIBILITATI DE EXPLORARE A FUNCTIONALITATII OBTURATIILOR

Prevalenta mare a restaurarilor coronare si limitele materialelor utilizate in a reface pe termen lung morfologia functionala a dintelui, a facut ca evaluarea calitatii si functionalitatii restaurarilor sa reprezinte etape importante in activitatea medicului stomatolog.

Stomatologia contemporana, in ciuda progreselor evidente, se afla inca in stadiul in care tratamentul cariilor cavitare se realizeaza prin restaurari, a caror durata de functionare in mediul bucal depaseste rareori 10 ani.

Repetarea tratamentului la diverse intervale de timp va determina indepartarea succesiva de tesut dentar, prin reluarea etapei chirurgicale de preparare a cavitatii. Asadar, este foarte important ca obturatiile sa fie inlocuite cat mai rar posibil, doar cand nu exista alta alternativa a ameliorarii calitatii acestora, fara indepartarea lor.

Evaluarea calitatii restaurarilor, etapa obligatorie in cadrul examenului clinic, permite individualizarea inca de la inceput a anumitor simptome subiective care sunt in legatura cu restaurarile fizionomice. Putem intalni de la o simpla sensibilitate postoperatorie imediata, pana la dureri acute ce implica o afectare pulpara ireversibila, sau chiar pana la o necroza pulpara. Sensibilitatea postoperatorie se traduce prin dureri usoare, temporare ce sunt provocate in special de masticatie si mai putin de variatii termice sau agenti chimici. In aparitia acestor dureri putem incrimina:

• preparare intempestiva a cavitatii fara a respecta principiul biologic;

• utilizarea unor solutii de conditionare tisulara in concentratie prea mare, sau un timp prelungit, avand ca rezultat cresterea permeabilitatii dentinare;

• absenta sau insuficienta protectie a organului pulpo-dentinar;

• toxicitatea materialelor de restaurare;

• absenta sau utilizarea incorecta a sistemelor de adeziune amelo-dentinare, cu instalarea percolarii marginale si penetrarea produselor bacteriene si salivare;

• complexitatea cavitatii (factorul C); cu cat vor fi mai multi pereti supusi adeziunii, cat si coeficientul liniar de expansiune termica diferit de cel al

dintelui, pot provoca o sensibilitate postoperatorie mai intensa;

Restaurarile din amalgam

In general, examenul obiectiv al tuturor obturatiilor se face dupa ce acestea sunt curate, uscate sub o iluminare cat mai buna (uneori transiuminare cu fascicul luminos provenit de la lampi de fotopolimerizare).

• Adaptare marginala

Atunci cand apar goluri sau santuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorarii interfetei smalt/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparari incorecte. Sunt vizibile la inspectia directa, retentioneaza colorantul, iar la palpare cu sonda avem senzatia de “agatare” a varfului ei. Avand in vedere proprietatea amalgamului de a sigila el insusi spatiile de percolare prin depunerea produsilor de coroziune, unii autori indica dispensarizarea acestor leziuni atunci cand sunt mai inguste de 0,5 mm si nu retentioneaza colorant (nu sunt semne de carie secundara).

Spatiile mici accesibile, marginite de pereti de smalt gros pot fi corectate prin reconturare cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauratii restranse din compozit.

Daca marginile sunt in exces pe fata ocluzala, se poate reliza o readaptare marginala prin reconturarea marginilor de amalgam.

Cand sunt obturatii proximale in exces, le putem pune in evidenta indirect, prin inspectia papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamata. La palpare cu sonda dentara numarul 17, aceasta va fi agatata de “streasina” de amalgam de la pragul gingival. Acelasi prag de amalgam va scamosa firul interdentar, constituind o zona retentiva suplimentara pentru placa si un obstacol in mentinerea unei igiene corecte. Pe radiografie se observa usor marimea si localizarea acestui exces marginal de amalgam. De cele mai multe ori, avand in vedere dificultatile in crearea accesului, in aceasta zona, majoritatea clinicienilor indica in aceste cazuri inlocuirea obturatiilor.

• Suprafata obturatiei

Daca s-a facut corect finisarea si lustruirea obturatiei, amalgamul va prezenta o suprafata neteda, lucioasa, neretentiva pentru placa bacteriana, cu un aspect estetic superior.

Daca la o obturatie proximo-ocluzala se observa o solutie de continuitate ce apare in zona istmului, este un semn sigur al existentei unei fracturi in amalgam. In acest caz obturatia este defecta, trebuind sa fie inlocuita. Uneori astfel de linii pot sa apara si in alte zone ale obturatiei de pe fata ocluzala, ele reprezentand doar granita intre doua obturatii care s-au realizat in momente diferite pe acelasi dinte. Daca celelalte repere ale evaluarii clinice sunt corecte, astfel de obturatii sunt considerate functionale, necesitand doar dispensarizarea.

• Realizarea reliefurilor anatomice

• contururi vestibulare sau linguale:

• daca convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafete este exagerat realizata, dintele va retentiona placa sub ecuatorul clinic, rezultand o inflamatie gingivala prin imposibilitatea realizarii curatarii artificiale si a autocuratirii. Astfel de obturatii se indica a fi reconturate cu ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat si lustruit;

• daca aceste convexitati sunt minimalizate, prin impactare alimentara directa vor fi lezate tesuturile parodontale marginale. In acest caz obturatia va fi inlocuita.

• contururi aproximale:

• creasta marginala va trebui sa fie compatibila din punct de vedere anatomic si functional cu creasta marginala a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale corecte si a unui punct de contact functional. Astfel, papila interdentara va fi inflamata prin impactarea alimentara si incapacitatea de a folosi firul interdentar. In functie de situatia clinica respectiva obturatia va fi reconturata, fie va fi inlocuita;

• punctul de contact va trebui sa fie strans, punctiform si situat la un nivel corect, formand o ambrazura gingivala functionala. Acest contact il evaluam prin inspectie, cu ajutorul unei oglinzi tinuta lingual, reflectand lumina de la unit, medicul uitandu-se dinspre vestibular. Daca apare o fanta luminoasa, contactul este deschis, nefunctional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calitatii acestuia. De cele mai multe ori, un punct de contact deficitar va necesita inlocuirea obturatiei.

• relieful ocluzal:

• existenta unor zone foarte stralucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafata unei obturatii din amalgam indica existenta unui contact prematur sau a unei interferente active. Pentru a elimina fortele excesive care se nasc in aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o reevaluare a ocluziei statice si dinamice.

• Modificari de culoare marginala:

• in cazul unor obturatii de amalgam aproximale, uneori se observa o culoare albastra care transpare in special la nivelul peretilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Aceasta coloratie poate fi explicata fie prin difuziunea produsilor de coroziune in canaliculele dentinare atunci cand peretele este mai gros, sau prin vizualizarea obturatiei prin transluciditatea peretilor subtiri de smalt, fara suport dentinar. Daca celelalte repere clinice sunt corecte, aceasta coloratie nu este un indiciu pentu carie, necesitand doar dispenzarizare. Din motive fizionomice la unii pacienti putem indica inlocuirea obturatiei.

Restaurarile fizionomice

La examenul obiectiv vom urmari aparitia mai multor defecte, care scad calitatea restaurarilor estetice. Au fost enuntate mai multe criterii de apreciere a acestora (ROTH):

1. MODIFICARI DE CULOARE A OBTURATIEI:

• obturatie invizibila fara oglinda;

• obturatie sesizabila cu oglinda;

• diferenta mare de tenta, nuanta sau transluciditate intre obturatie si tesuturile dentare vecine;

Rasinile compozite bogate in matrice organica, autopolimerizate sunt predispuse de a se ingalbeni in timp prin absorbtie de lumina,U.V., oxidanti si umezeala. Materialele cu priza fotoindusa sunt stabile in timp, dar pe parcurs dintele devine mai inchis la culoare.

Aceste modificari pot apare prin :

• greseli in alegerea nuantelor;

• tehnica incorecta, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafata modifica culoarea;

• suprafata aspra retentiva;

• igiena nesatisfacatoare;

2. MODIFICARI ALE COLORATIEI MARGINALE:

In urma examinarii clinice se pot intalni urmatoarele situatii:

• absente;

• prezente;

• penetrante in profunzime;

Trecerea graduala a culorii si transluciditatii dinspre restaurare spre structura dentara, este asigurata de realizarea unui bizou pe o suprafata de 0,5-1 mm, si de existenta unei cat mai bune adeziuni si etanseitati marginale prin gravaj acid si actiunea adezivilor amelo-dentinari.

Esecul acestor obiective conduce la aparitia unei coloratii de subsuprafata la nivelul interfetei dinte-restaurare, ce confera un aspect profund inestetic si care este foarte greu, daca nu imposibil de indepartat.

3.MODIFICARI ALE MORFOLOGIEI FUNCTIONALE:

Se pot intalni urmatoarele situatii:

• conforma cu morfologia coronara;

• decalare in profunzime in raport cu suprafata normala;

• descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate in protectia organului pulpo-dentinar;

Se poate intalni fracturarea restaurarii cand:

• nu se depisteaza ocluzie dezechilibrata sau prezenta unor parafunctii;

• s-a preparat incorect cavitatea in ceea ce priveste localizarea, forma si intinderea bizoului;

• s-a utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;

• nu s-a respectat tehnica de realizare a restaurarii;

4. ADAPTAREA MARGINALA:

La examenul clinic poate fi:

• acceptabila;

• deficienta;

• obturatie mobila;

5. CARII SECUNDARE MARGINALE:

Situatii clinice posibile:

• absente;

• carie initiala;

• carie clinica;

Unele studii clinice au aratat ca in prezenta unor tehnici corecte de realizare, incidenta cariilor secundare marginale dupa 10 ani este de 3%.

Avand in vedere aceste criterii, restaurarile au fost clasificate in:

• restaurari corecte ce corespund tuturor exigentelor;

• restaurari acceptabile, care prezinta unul sau mai multe defecteminore, care pot fi mentinute pe loc, dar monitorizate in cursul vizitelor de dispensarizare;pot fi reparate cand este cazul;

• restaurari inacceptabile care necesita o inlocuire imediata pentru ca risca sa produca leziuni ale dintilor restaurati, sau ale tesuturilor din jur;

Pentru a sintetiza reperele pe care le avem in vedere in evaluarea restaurarilor fizionomice au fost standardizate mai multe criterii (RYGE, RYGE modificat) care ne ajuta in alegerea unor optiuni individuale de tratament dar si in realizarea unor studii stiintifice longitudinale si transversale privind comportamentul restaurarilor in cavitatea bucala.

CRITERIILE DE EVALUARE CLINICA DIRECTA A OBTURATIILOR RYGE:

CULOARE:

COLORAREA MARGINILOR:

CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTANTA:

INTEGRITATE MARGINALA:

RECIDIVE DE CARII:

SUPRAFATA OBTURATIEI:

CRITERIILE RYGE MODIFICATE:

 http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/index.php

Se observa faptul ca aceste criterii evalueaza caracteristicile obturatiilor fizionomice si nefizionomice doar pe baza inspectiei si palparii, ceea ce determina de multe ori greseli de evaluare. Palparea cu o sonda rigida determina doar decelarea defectelor mai mari de 100 microni, de aceea aceasta manopera trebuie efectuata cu sonde flexibile foarte fine. Un alt exemplu il constituie recidivele de carie, care devin evidente la examenul clinic atunci cand sunt pe cale de a determina complicatii si nu in fazele initiale. O decizie corecta se poate lua doar coroborand datele clinice cu teste suplimentare din care cele mai utilizate sunt urmatoarele:

• transiluminarea cu fibre optice (FOTI), in special pentru evidentierea cariei recurente;

• sistemul DIFOTI;

• utilizarea colorantilor pentru explorarea etanseitatii obturatiilor (albastru de metilen sau eozina pentru dintii laterali si fluoresceina pentru dintii frontali);

• examenul radiografic;

• radioviziografia;

• utilizarea firu